田文

甲狀腺癌已成為我國(guó)最常見(jiàn)內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，在女性中更常見(jiàn)，男女比例為1∶3[1]。我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[2]。甲狀腺癌病理學(xué)類型包括分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)、未分化型甲狀腺癌 (anaplastic thyroid carcinoma， ATC) 和甲狀腺髓樣癌 (medullary thyroid carcinoma， MTC)，其中DTC占90%以上。通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)診斷、規(guī)范外科手術(shù)治療、新技術(shù)應(yīng)用及術(shù)后規(guī)范化個(gè)體化隨訪，我國(guó)甲狀腺癌5年生存率已由2003～2005年的67.5%升至2012～2015年的84.3%[3-4]。甲狀腺癌診治的理念變革與甲狀腺癌診療技術(shù)飛速發(fā)展為病人的生存預(yù)后的提高保駕護(hù)航。

精準(zhǔn)的術(shù)前診斷技術(shù)

一、超聲、超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)

超聲技術(shù)高速發(fā)展，高頻超聲、超聲造影及彈性成像等技術(shù)的興起豐富了超聲影像技術(shù)在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用，可分辨小至2 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率，并通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、邊界、形態(tài)、縱橫比、有無(wú)鈣化及血流情況進(jìn)行描述，進(jìn)而綜合評(píng)分并初步判斷良惡性，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)，是甲狀腺疾病最常用且首選影像學(xué)檢查。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)目前較多采用由Horvath提出的從乳腺BI-RADS衍生而來(lái)的TI-RADS 5分級(jí)系統(tǒng)[5]，2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)更新了TI-RADS 分級(jí)系統(tǒng)[6]，基于超聲特點(diǎn)評(píng)分，建立了6個(gè)分級(jí)(TR0～TR5)，引導(dǎo)超聲報(bào)告系統(tǒng)化、規(guī)范化，助力術(shù)前惡性危險(xiǎn)分層、個(gè)體化初始治療方案制定。

隨著介入技術(shù)的逐漸成熟，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)作為一種微創(chuàng)診斷技術(shù)為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別提供診斷依據(jù)。利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺從而獲取細(xì)胞成分，通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。由于超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展相對(duì)較晚，理念及操作方法差異較大，2018年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)等多個(gè)專委會(huì)聯(lián)合制訂的《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南(2018版)》對(duì)進(jìn)一步規(guī)范和普及該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展具有指導(dǎo)意義[7]。病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于穿刺醫(yī)生技術(shù)水平差異或病理學(xué)醫(yī)生閱片能力差異，可能出現(xiàn)FNAB仍不能確定良惡性的情況，此時(shí)分子病理學(xué)診斷成為了細(xì)胞病理學(xué)診斷的一種補(bǔ)充，BRAF、Ras等基因突變的檢測(cè)對(duì)于細(xì)胞病理學(xué)上性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)有幫助明確診斷的意義[8]。同時(shí)新興的生化標(biāo)記分子也成為了新的輔助檢查手段，例如近年來(lái)甲狀腺球蛋白(Tg)的水平一直被認(rèn)為對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定的提示意義。也有人提出非編碼RNA(non-coding RNA)等其他的分子生物指標(biāo)與不同病理類型的甲狀腺癌的相關(guān)性，但其可靠性與可行性仍需進(jìn)一步研究論證。

二、影像學(xué)檢查

CT掃描、MRI及PET-CT檢查是術(shù)前評(píng)估原發(fā)灶及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的檢查手段，利于判斷腫瘤的分期，指導(dǎo)個(gè)體化診療方案的制訂。CT可有效評(píng)價(jià)原發(fā)灶范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸部動(dòng)靜脈的關(guān)系，結(jié)合超聲檢查對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性定位有重要價(jià)值。術(shù)前超聲對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷普遍敏感性較低，準(zhǔn)確性不足，回顧甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)術(shù)前超聲評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其敏感性僅22.6%～55%，準(zhǔn)確性也只有48.3%～73%[9]。而CT對(duì)中央?yún)^(qū)、上縱隔及咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢(shì)，并可有效評(píng)估巨大甲狀腺結(jié)節(jié)及胸骨后甲狀腺腫及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時(shí)，對(duì)于二次乃至多次手術(shù)的病例，通過(guò)CT可了解殘余甲狀腺的位置及大小、頸部原術(shù)區(qū)及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況及評(píng)估病變與周邊組織的關(guān)系等。

MRI及PET-CT檢查不作為甲狀腺癌常規(guī)檢查手段。MRI可評(píng)估頸部原發(fā)灶及淋巴結(jié)情況及與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、 DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行評(píng)估。但MRI檢查檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸及吞咽動(dòng)作影響，同時(shí)對(duì)鈣化不敏感，故目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用較少。

PET-CT檢查在臨床中應(yīng)用較少，如下情況可考慮使用：(1)DTC病人術(shù)后隨訪中Tg>10 ng/ml，且131I診斷性全身顯像陰性者查找轉(zhuǎn)移灶；(2)MTC治療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；(3)ATC治療前分期和術(shù)后隨訪；(4)DTC病人的131I治療前評(píng)估(PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，131I治療效果欠佳)[10]。

外科治療走向規(guī)范化

一、外科術(shù)式的演變和統(tǒng)一

以往的甲狀腺癌外科治療術(shù)式多種多樣，單就甲狀腺癌原發(fā)灶的處理就有甲狀腺次全切、全切、近全切、腺葉+峽部切除、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)等多種術(shù)式。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)組織對(duì)甲狀腺癌手術(shù)范圍進(jìn)行了規(guī)范化，對(duì)原發(fā)灶的切除范圍國(guó)內(nèi)外推薦基本相同，而對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍，以中國(guó)為代表的亞洲地區(qū)和歐美地區(qū)存在一定差異。

首先要明確甲狀腺癌外科治療原則：DTC治療以外科手術(shù)為主、術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療、放射性核素治療為輔，晚期需輔以靶向治療等。 MTC治療以外科手術(shù)為主，晚期需輔以放療、靶向治療。 ATC進(jìn)展快，極少數(shù)病人有手術(shù)機(jī)會(huì)，放化療可能有一定效果，但總體來(lái)說(shuō)預(yù)后差。

DTC原發(fā)灶的處理推薦的手術(shù)方式只包括2種：甲狀腺腺葉+峽部切除和全/近全甲狀腺切除。術(shù)前需根據(jù)超聲影像、穿刺病理及CT、MRI、PET-CT等檢查進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)臨床TNM分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度、術(shù)式的利弊和病人意愿，從而制定合理規(guī)范的個(gè)體化手術(shù)方案。局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC、對(duì)側(cè)腺葉無(wú)結(jié)節(jié)、直徑≤1 cm、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，此種術(shù)式更利于對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)保護(hù)和甲狀旁腺功能保護(hù)，可保留部分甲狀腺功能對(duì)青少年病人意義重大。但此種術(shù)式殘留部分甲狀腺可能失去術(shù)后行131I治療機(jī)會(huì)，不利于術(shù)后通過(guò)血清Tg和碘掃描監(jiān)控病情。甲狀腺全/近全甲狀腺切除適應(yīng)證：(1)腫瘤直徑>4 cm；(2)雙側(cè)多灶癌；(3)高危病理亞型，如PTC的彌漫硬化型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型，甲狀腺濾泡狀癌的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；(4)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需行131I治療；(5)伴腺外侵犯(神經(jīng)、氣管及食管等)[10]。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)行預(yù)防性清掃可降低局部復(fù)發(fā)率，減少再手術(shù)，術(shù)后Tg水平降低，便于長(zhǎng)期隨訪，明確腫瘤是否有轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和大小，便于術(shù)后準(zhǔn)確TNM分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層、制定精準(zhǔn)后續(xù)治療方案。但持不同意見(jiàn)的人認(rèn)為，目前缺乏大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?zāi)茏C實(shí)預(yù)防性清掃可以改善病人遠(yuǎn)期生存，并且手術(shù)操作有增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。2017年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)等多個(gè)專委會(huì)聯(lián)合制訂的《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(shí)(2017版)》對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃指征及清掃范圍進(jìn)行了規(guī)范[12]。指南中建議對(duì)術(shù)前評(píng)估確診或術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于清掃范圍，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)為規(guī)范的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍，而對(duì)于術(shù)前評(píng)估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)只局限于側(cè)頸Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)而Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移的病例，也可考慮行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，共識(shí)認(rèn)為這是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍[12]。

二、新技術(shù)開(kāi)展應(yīng)用使手術(shù)更加精準(zhǔn)

對(duì)于甲狀腺手術(shù)而言，神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和術(shù)后出血被列為3大手術(shù)并發(fā)癥，避免上述并發(fā)生的發(fā)生極為重要。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、納米炭負(fù)顯影技術(shù)等新技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，使得甲狀腺手術(shù)更加精準(zhǔn)安全。

1.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)提高手術(shù)安全性：甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%～15.4%[10]。隨著神經(jīng)功能保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的解剖和分離。2008年以神經(jīng)電生理為基礎(chǔ)原理的術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)(IONM)技術(shù)第一次引入中國(guó)[13]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可快速準(zhǔn)確的定位神經(jīng)走行，評(píng)估神經(jīng)功能，大大降低了神經(jīng)損傷概率，如有神經(jīng)損傷還可定位損傷的節(jié)段，特別是在二次手術(shù)、巨大甲狀腺手術(shù)等疑難甲狀腺手術(shù)中其作用更不能小覷。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合多個(gè)專委會(huì)分別于2013年和2017年制訂《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》和《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)(2017版)》[14-15]，使術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用走向規(guī)范化。

2.納米炭負(fù)顯影和示蹤技術(shù)精確保護(hù)甲狀旁腺實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃徹底性：甲狀旁腺功能保護(hù)得到越來(lái)越多的關(guān)注，術(shù)后長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)鈣、手腳麻木甚至抽搐等可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。甲狀腺外科手術(shù)中甲狀旁腺損傷主要原因包括誤切、挫傷和旁腺血供障礙，納米碳示蹤劑負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)的出現(xiàn)大大降低了術(shù)后低鈣的發(fā)生率。此外還可作為甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤劑，提高了淋巴結(jié)的切除率和檢出率。在二次手術(shù)中，對(duì)于有甲狀腺殘留的病人，可將納米炭注射于殘留甲狀腺內(nèi)，利于甲狀旁腺辨認(rèn)和保護(hù)，而對(duì)于無(wú)甲狀腺殘留、此前經(jīng)過(guò)規(guī)范中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的病人，可術(shù)前用納米碳在超聲引導(dǎo)下對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定位，以減少術(shù)中旁腺損傷以及術(shù)后旁腺功能低下的發(fā)生。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合多個(gè)專委會(huì)分別于2015年和2018年制訂《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》和《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南(2018版)》以指導(dǎo)臨床實(shí)踐[16-17]，對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范地開(kāi)展術(shù)中甲狀旁腺的尋找和保護(hù)，降低術(shù)后低鈣發(fā)生有重大指導(dǎo)意義。

3.能量器械的應(yīng)用提高了手術(shù)效率：外科手術(shù)設(shè)備和器械的發(fā)展使甲狀腺手術(shù)由“冷兵器時(shí)代”邁入“高效能量平臺(tái)時(shí)代”，電刀、雙極高頻電刀、超聲刀、LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得手術(shù)得安全性大大提高，相比傳統(tǒng)的止血結(jié)扎，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，止血更加精準(zhǔn)徹底，減少了失血量，術(shù)中及術(shù)后出血更加少見(jiàn)[18]。雙極電凝鑷工作原理是高頻電流通過(guò)兩鑷尖間的組織脫水凝固從而達(dá)到止血的目的，其優(yōu)點(diǎn)是鑷間放電熱傳遞范圍小，組織損傷小，在處理甲狀腺背側(cè)近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處血管有一定優(yōu)勢(shì)，是精細(xì)化微解剖的理想工具，利于神經(jīng)及旁腺功能保護(hù)。超聲刀止血效果好，術(shù)野清晰，術(shù)后引流少，較傳統(tǒng)結(jié)扎法手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大大縮短。LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種強(qiáng)化的雙極電凝系統(tǒng)，可凝閉7 mm以下血管，凝閉迅速、焦痂少，且側(cè)向熱傳遞距離為1～2 mm，利于神經(jīng)功能保護(hù)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合多個(gè)專委會(huì)于2017制訂《甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識(shí)(2017版)》[19]，規(guī)范了能量器械在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，合理選擇，規(guī)范應(yīng)用，使甲狀腺手術(shù)更安全高效。

4.腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)滿足了病人美容需求：腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)也被稱為甲狀腺腫瘤整形美容術(shù)。與開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)美容效果好，切口隱蔽，頸部無(wú)瘢痕。但建腔時(shí)分離面較大，故所謂"微創(chuàng)手術(shù)"更準(zhǔn)確的說(shuō)是“美容手術(shù)”。手術(shù)入路包括胸乳入路、腋下入路和經(jīng)口入路等。腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，腔鏡的放大作用可使術(shù)野更加清晰，對(duì)神經(jīng)及甲狀旁腺的辨識(shí)及顯露優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)術(shù)中聯(lián)合IONM技術(shù)和納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，有效降低神經(jīng)及旁腺損傷率。腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，但有一定局限性：(1)能量器械不規(guī)范運(yùn)用可造成神經(jīng)熱損傷及旁腺損傷；(2)術(shù)中腺體、血管出血會(huì)影響手術(shù)視野及操作中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；(3)行淋巴結(jié)清掃時(shí)Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)不易清掃。腔鏡甲狀腺手術(shù)目前在我國(guó)已得到普及，但切勿盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，應(yīng)合理選擇，規(guī)范應(yīng)用，嚴(yán)格遵循治病第一、功能保護(hù)第二、美容第三的原則。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)克服了腔鏡手術(shù)視野及操作限制，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可提供三維影像，術(shù)野放大10～15倍，術(shù)中更易辨識(shí)神經(jīng)、血管和甲狀旁腺；機(jī)械臂提供的7個(gè)自由度的操作。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的安全性和可行性已得到廣泛的認(rèn)可。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合多個(gè)專委會(huì)制訂《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)(2017版)》、《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)(2018版)》、《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》[20-22]，內(nèi)容涵蓋腔鏡、機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)前評(píng)估、麻醉、操作步驟等，對(duì)腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在我國(guó)的良性發(fā)展與普及具有指導(dǎo)性意義。

三、術(shù)后規(guī)范化管理助力療效的提高

甲狀腺癌中約90%以上是DTC，DTC是相對(duì)惰性病程的惡性腫瘤，經(jīng)規(guī)范化治療后總體預(yù)后較好，因此DTC 病人規(guī)范化隨訪和監(jiān)控尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早期處理。甲狀腺癌術(shù)后隨訪內(nèi)容主要包括：(1)甲狀腺功能的測(cè)定，以促甲狀腺激素抑制治療為方法。TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的密切相關(guān)。DTC術(shù)后隨訪方案制定應(yīng)根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和TSH 抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化治療目標(biāo)。(2)Tg測(cè)定。Tg是甲狀腺全切的病人能靈敏預(yù)測(cè)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段，包括TSH抑制狀態(tài)下的基礎(chǔ)Tg測(cè)定和TSH刺激后(TSH>30 mU/L)的Tg測(cè)定。Tg生物半衰期、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平、TSH水平等會(huì)影響血清Tg測(cè)定結(jié)果，故隨訪時(shí)要結(jié)合TGAb、超聲等，從而綜合檢測(cè)指標(biāo)行臨床檢查、治療以及隨訪觀察。(3)頸部超聲檢查。是甲狀腺術(shù)后復(fù)查首選的影像學(xué)檢查，也是對(duì)原發(fā)灶位置復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測(cè)最敏感的影像學(xué)檢查。超聲科醫(yī)生需要對(duì)術(shù)后瘢痕、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生結(jié)節(jié)病等許多良性疾病予以鑒別診斷。若發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，需在超聲下仔細(xì)探查可疑結(jié)節(jié)的各類情況，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確性質(zhì)。(4)全身碘掃描。全身碘掃描是術(shù)后隨訪的重要工具之一，大多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶通過(guò)此檢查發(fā)現(xiàn)。全身碘掃描對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定位有一定意義。全身碘顯像可反映病人對(duì)碘是否敏感，病變是否攝碘，并且術(shù)后碘治療后的全身碘掃描是對(duì)病情進(jìn)行再分期和確定后續(xù)治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)，制定個(gè)體化治療方案[23]。規(guī)范化長(zhǎng)期隨訪可動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展，嚴(yán)密監(jiān)控病情，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)提高預(yù)后意義重大。

展望

過(guò)去四十年里甲狀腺癌診治發(fā)生了極大的變化，精準(zhǔn)的術(shù)前診斷，全面的病情評(píng)估，規(guī)范化個(gè)體化的手術(shù)治療，精準(zhǔn)化功能保護(hù)，規(guī)范化隨訪，旨在進(jìn)一步提高病人生存和生活質(zhì)量。隨著大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的發(fā)展，人工智能輔助影像學(xué)診斷技術(shù)開(kāi)辟了新的篇章。通過(guò)人工智能技術(shù)，整合病人檢查資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而得出初步診斷意見(jiàn)，以指導(dǎo)、協(xié)助臨床診療工作。研發(fā)構(gòu)建與網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)用甲狀腺癌的臨床決策支持系統(tǒng)，簡(jiǎn)化病人體檢、分診、決策、術(shù)后復(fù)查等流程，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)，來(lái)提高臨床專病工作質(zhì)量，電子化記錄病人就診復(fù)查過(guò)程，形成甲狀腺癌大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)病人決策，并由此促成我國(guó)本領(lǐng)域的學(xué)科快速發(fā)展和綜合實(shí)力全面提升。微創(chuàng)手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用將不斷降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果，在達(dá)到治療目的的同時(shí)滿足越來(lái)越多病人的美容要求。外科手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)在甲狀腺外科治療中有很大發(fā)展前景，應(yīng)用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，幫助外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，使手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)操作更加精細(xì)、很大程度上提高手術(shù)安全性和手術(shù)質(zhì)量。此外，外科、超聲診斷科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作配合，共同制定個(gè)體化治療方案，建立健全長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪體系?；诒碛^遺傳學(xué)的甲狀腺癌基礎(chǔ)研究也在日益蓬勃發(fā)展，也為精準(zhǔn)化的不良結(jié)局預(yù)測(cè)，靶向治療和預(yù)防指明了方向?？傊?，在國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同努力下，在專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的引導(dǎo)下，規(guī)范診治，廣泛普及，走中國(guó)特色的甲狀腺癌診療之路，最終提高我國(guó)甲狀腺癌整體診療水平，提高治愈率、改善生存預(yù)后。