孔祥運(yùn)

（太原市婦幼保健醫(yī)院，太原市兒童醫(yī)院，山西 太原 030000）

病原菌的種類與分布的情況隨著地區(qū)、年代的不同而有所改變[1]，如在以往引起敗血癥的病原菌通常為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒沙門菌等，而近幾年來(lái)由內(nèi)源性低毒力致病菌造成的敗血癥比例逐漸上升。臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者血液中細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)情況來(lái)選擇抗菌藥物。兒童作為一種特殊群體與成年人相比因其年齡較小，免疫系統(tǒng)與一些器官功能也未發(fā)育完善，因此兒童對(duì)病菌入侵抵抗力較弱從而更容易出現(xiàn)病原菌感染。血液病菌感染作為兒科常見的一種全身感染性疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，有時(shí)候臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，除此之外血液感染在感染的的輕重程度上和臨床的抗感染治療等方面中也有其不同之處，因此其病死率與發(fā)病率與醫(yī)院其他科室相比居于前列。臨床中對(duì)于兒童血液感染患者以抗菌藥物治療為主，但是隨著藥物的不斷使用，病菌的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，耐藥菌株種類日益增多，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌[2]，而血培養(yǎng)作為確診病原菌血液感染的一種重要手段，可以及時(shí)知曉病原菌的分布和耐藥情況，有助于臨床治療中合理、正確、及時(shí)地選擇抗菌藥物。本次研究通過(guò)選取太原市兒童醫(yī)院2018年6月-2018年12月住院患兒對(duì)其血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性的標(biāo)本進(jìn)行分析，了解其病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性情況，以此為臨床治療提供診斷參考，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 血標(biāo)本來(lái)源于本院2018年6月-2018年12月14周歲以下門診以及住院患兒送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，樣本采集的時(shí)間為患兒發(fā)熱、寒顫期間或者為發(fā)熱前30 min，患者靜脈血抽血無(wú)菌操作按照《血培養(yǎng)操作規(guī)范》執(zhí)行，共獲取血培養(yǎng)標(biāo)本7125份，并剔除同一患兒來(lái)源的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 選擇法國(guó)生物梅里埃BACT/ALERT 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀作為培養(yǎng)系統(tǒng)，陽(yáng)性分離瓶選擇鄭州安圖兒童專用血培養(yǎng)瓶，采用梅里埃New ATB自動(dòng)化微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法和E.test法等對(duì)細(xì)菌藥物敏感性進(jìn)行測(cè)定，操作流程按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）。

1.4 質(zhì)控菌株 采用大腸埃希菌（ATCC 25922）、糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）以及銅綠假單胞菌（ATCC 27853）來(lái)對(duì)病原菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 藥物敏感性操作及結(jié)果判定參照《美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2018年指南》標(biāo)準(zhǔn)，使用WNONET 5.5操作軟件對(duì)菌株鑒定及藥敏結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 2018年6月-2018年12月共計(jì)送檢血培養(yǎng)樣本7125份，共分離209株病原菌，占比2.93%，209株病原菌中革蘭陽(yáng)性菌株168株，占比80.38%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占革蘭陽(yáng)性菌的69.3%，其他病原菌分別如下：肺炎鏈球菌10.53%，屎腸球菌3.83%，藤黃微球菌5.26%，無(wú)乳鏈球菌1.43%，金黃色葡萄球菌2.39%，口腔鏈球菌1.43%，克柔念珠菌0.96%；革蘭陰性菌株41株，占比19.62%，以肺炎克雷伯菌為主，占革蘭陰性菌的30.2%，其他如下：鞘氨醇單胞菌0.96%，大腸埃希菌5.74%，銅綠假單胞菌0.96%，約氏不動(dòng)桿菌1.43%，倫敦沙門菌2.39%，蒙得維多沙門菌0.48%，解甘露醇羅爾斯頓菌0.96%。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況 由于樣本統(tǒng)計(jì)量過(guò)少，此次耐藥性分析只統(tǒng)計(jì)菌株數(shù)較多的凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌，在2018年6月-2018年12月期間分離的葡萄球菌屬中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌屬（MRCNS）的檢出率為82.61%，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為68.18%，兩者對(duì)青霉素G、紅霉素、苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素等藥物耐藥情況較嚴(yán)重，耐藥率均高于60.00%，但對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉丁以及替加環(huán)素等藥物敏感性達(dá)到了100.00%。

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥情況 革蘭陰性菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南具有耐藥性的菌株，革蘭陰性菌中對(duì)抗菌藥物敏感性最高的是阿米卡星和亞胺培南，頭孢唑啉和氨芐西林是耐藥率最高的兩種抗菌藥物，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率高于80.00%，肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的藥物耐受率大于85.00%。

3 討論

血液感染事件嚴(yán)重時(shí)常危及患者生命安全，臨床上通常認(rèn)為檢測(cè)出的病原菌分布特點(diǎn)以及其耐藥性行為有較強(qiáng)的地域性區(qū)別，因此獲取本地區(qū)病原菌分布特點(diǎn)以及耐藥性行為資料對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。

本文研究結(jié)果顯示，本院14歲以下兒童血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性率為2.93%，該結(jié)果與羅巧二等人的研究結(jié)果基本相似（2.5%）[3]，但是與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相比較（9.6%-17.5%）有明顯差異，這可能由于早期抗菌藥物治療等因素造成，本次耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌耐藥檢出率明顯高于革蘭陰性菌，與Lakshmi等[4]研究報(bào)道相一致，葡萄球?qū)傥痪邮孜?，其中凝固酶陰性葡萄球菌所占比例最高，此外凝固酶陰性葡萄球菌?duì)青霉素高度耐藥，對(duì)紅霉素耐藥情況也較嚴(yán)重，此項(xiàng)數(shù)值表明其作為血液感染病原菌日益增加的重要性，引發(fā)感染疾病的病理機(jī)制可能與細(xì)菌分泌粘質(zhì)等毒力因子有關(guān)，凝固酶陰性葡萄球菌感染人體常依賴特定的侵入條件，如手術(shù)時(shí)間過(guò)久、體表穿透性創(chuàng)傷、深靜脈導(dǎo)管留置，由于人體黏膜正常菌群也存在凝固酶陰性葡萄球菌，血標(biāo)本污染率較高，因此臨床上對(duì)于血培養(yǎng)陽(yáng)性的意義較難確定，有研究發(fā)現(xiàn)若是陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間超過(guò)24 h后，可以作為診斷致病菌或污染菌的一種指標(biāo)，其特異性高達(dá)90%，但最終確診仍需要綜合分析和結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料。除此之外，鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素高度耐藥，因此應(yīng)當(dāng)暫停該類藥物的臨床使用，待明確細(xì)菌耐藥追蹤結(jié)果后再確定是否繼續(xù)用于臨床治療。

綜上所述，血培養(yǎng)作為診斷血液感染性疾病的重要一環(huán)正被學(xué)術(shù)界日益重視，因此臨床上更需規(guī)范采血操作、采血量和其他操作要求。通過(guò)對(duì)我院近半年期間兒童血液感染菌的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)本院患兒血培養(yǎng)的主要病原菌為革蘭陽(yáng)性菌，兒童血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本檢出病原菌以肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌為主，臨床藥物選擇中應(yīng)參考其檢測(cè)結(jié)果，合理搭配抗菌藥物，避免盲目的使用廣譜類抗生素，以此防止多重耐藥菌株的出現(xiàn)，從而提高血液感染性疾病的診治率。