史博慧，呂愛莉，王戀，郭萍利，馬曉霞，齊晶

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科，陜西 西安710061；2.西安交通大學(xué) 護(hù)理系，陜西 西安710061；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 骨科，陜西 西安710003）

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫 （breast cancer-related lymphedema，BCRL） 是乳腺癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一， 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后患者患肢淋巴水腫的發(fā)生率5%～50%[1-2]。 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是由于乳腺癌放療和手術(shù)破壞了淋巴結(jié)和淋巴管，導(dǎo)致淋巴液回流受阻， 至其在軟組織中積聚過多而引起的上肢腫脹。 肢體有明顯的腫脹、沉重、疼痛等不適感， 并長期可發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的纖維化和間質(zhì)肥大[3]，同時(shí)會導(dǎo)致患者的上肢功能障礙、肌力減退、外觀受損及焦慮抑郁等身體和心理的問題， 從而嚴(yán)重影響乳腺癌患者術(shù)后的恢復(fù)及其生活質(zhì)量[4-5]。 國內(nèi)外針對乳腺癌相關(guān)淋巴水腫采取的治療方式主要包括：物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等[6]，但這些方法對淋巴水腫的改善效果難以持久， 而且對于水腫嚴(yán)重的患者治療效果欠佳。 Stuiver 等[7]考慮到淋巴水腫對患者生活質(zhì)量的影響及其治療的相關(guān)社會成本，提出將重點(diǎn)放在預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生上，但目前還沒有統(tǒng)一認(rèn)定的預(yù)防淋巴水腫的最佳策略。 王惠雪等[8]報(bào)道的系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)關(guān)于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫預(yù)防的指南和規(guī)范較少， 建議構(gòu)建適合本土的相關(guān)臨床實(shí)踐指南。因此，本研究擬于通過循證的方法搜集并總結(jié)預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的最佳證據(jù)，預(yù)防患者上肢淋巴水腫的發(fā)生。

1 方法

1.1 問題確立 為獲取預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫策略的最佳證據(jù)， 本研究采用了上海復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心問題開發(fā)工具PIPOST 確定循證護(hù)理的初始問題[9-10]。 即第1 個(gè)P（population）：乳腺癌術(shù)后患者；I（intervention）：正確、規(guī)范的上肢淋巴水腫預(yù)防措施；第2 個(gè)P（professional）：醫(yī)護(hù)人員、患者及其照護(hù)者；O（outcome）：主要結(jié)局指標(biāo)是上肢淋巴水腫發(fā)生率、 醫(yī)護(hù)人員對淋巴水腫相關(guān)知識掌握程度，次要結(jié)局指標(biāo)是上肢功能障礙發(fā)生率，肌力減退率，患者術(shù)后生活質(zhì)量；S（setting）：病房及患者的生活及工作場所；T（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、原始研究、專家共識、綜述。

1.2 檢索策略 以“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Breast Carcinoma*/Breast Cancer/Mammary Cancer*/Breast Malignant Neoplasm*/Breast Malignant Tumor*”“prevent/precaution/prophylaxis/management/Self-Care”“l(fā)ymphedema/Upper limb lymphedema/lymphatic edema of uppe limb/BCRL/Muscle Strength/myodynamia/muscle force/shoulder joint/Joint*, Shoulder/Shoulder function”為英文檢索詞，以“乳腺癌/乳腺腫瘤”“預(yù)防/鍛煉/運(yùn)動(dòng)/自我管理/管理方案”“上肢淋巴水腫/肩關(guān)節(jié)/肌力” 為中文檢索詞。 檢索的數(shù)據(jù)庫為：PubMed、Embase、Cochrane Library、NBOCC、CINAHL、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、NICE 指南網(wǎng)、 中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM，檢索時(shí)限為建庫至2019 年6 月1 日。納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究類型不限；研究對象為病理確診為乳腺癌， 乳腺癌手術(shù)后患者； 干預(yù)措施包括：淋巴水腫相關(guān)健康教育、鍛煉方法、管理方案；結(jié)局指標(biāo)為上肢淋巴水腫及與其相關(guān)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患肢功能、肌力、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)案報(bào)道；康復(fù)方案報(bào)告不完整；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；信息不全的證據(jù)；非英文或中文文獻(xiàn)以及質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入的文獻(xiàn)類型有指南、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)。指南的評價(jià)采用AGREE 國際協(xié)作組織在2009 年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)來進(jìn)行評價(jià)[11-12]。AGREEⅡ每個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域的評分需分別進(jìn)行計(jì)算，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中全部條目分?jǐn)?shù)的總和，之后再將得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化公式為[（每部分的實(shí)際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%。類實(shí)驗(yàn)和隨機(jī)對照試驗(yàn)分別采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心類實(shí)驗(yàn)研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評價(jià)[13]。 系統(tǒng)評價(jià)則采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評鑒項(xiàng)目進(jìn)行真實(shí)性評價(jià)[14]，包括3 部分10 個(gè)問題，其中第1、第2 個(gè)問題為篩查性問題，應(yīng)快速評判，若結(jié)果為“是”則完成后續(xù)質(zhì)量評估，“否”則停止評價(jià)。證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)對其所依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行追溯， 根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 由于本研究是遵照澳大利亞JBI 循證護(hù)理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級別的劃分和推薦強(qiáng)度標(biāo)注的，而研究中納入的證據(jù)總結(jié)全部是從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的，因此從證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)直接引用其對應(yīng)的級別和推薦強(qiáng)度。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對納入文獻(xiàn)中提取的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)等級和推薦級別評價(jià)[15]，并根據(jù)其研究設(shè)計(jì)的類型，將證據(jù)劃分為Level 1～5 個(gè)等級，之后將根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，將證據(jù)推薦建議分為A 級推薦(強(qiáng)推薦)和B 級推薦(弱推薦)2個(gè)級別。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 本研究納入的全部文獻(xiàn)由1 名接受過規(guī)范循證醫(yī)學(xué)和1 名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，2 人根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。 對于難以確定亦或是2 人意見出現(xiàn)分歧的文獻(xiàn)， 雙方討論及咨詢第3 名研究者，達(dá)成一致結(jié)論后，最終決定該文獻(xiàn)的納入或剔除。 如不同來源的證據(jù)內(nèi)容出現(xiàn)沖突，優(yōu)先納入高質(zhì)量及相關(guān)領(lǐng)域最新證據(jù)。

1.6 資料提取 由2 名研究者根據(jù)提前統(tǒng)一制定的提取表，提取文獻(xiàn)的作者、來源數(shù)據(jù)庫、發(fā)布時(shí)間、證據(jù)內(nèi)容、 證據(jù)性質(zhì)等， 并由第3 名研究者檢查核對。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過系統(tǒng)檢索到1 575 篇相關(guān)文獻(xiàn)。 進(jìn)行查重后，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符的文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)28 篇，經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后最終納入文獻(xiàn)24 篇[7-8，16-37]。 其中指南4 篇，證據(jù)總結(jié)3 篇，系統(tǒng)評價(jià)8 篇，RCT 8 篇、類實(shí)驗(yàn)研究1 篇，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表1

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入了4 篇指南[16-19]，所有納入的指南均由2 名評價(jià)人員依據(jù)AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，4 篇指南的各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比以及2 項(xiàng)綜合評價(jià)的平均分見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價(jià)共8 篇[7-8，23-28]，對納入的系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)使用相應(yīng)評價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 類實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入類實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)1篇[29]，使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心類實(shí)驗(yàn)研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評價(jià)，其中條目2“組間基線是否具有可比性？ ”與條目3“ 除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？ ”評價(jià)結(jié)果為“不適用”，條目4“是否設(shè)立了對照組？ ”評價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目均評價(jià)為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.4 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入隨機(jī)對照試驗(yàn)6 篇[30-37]，由于為乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施預(yù)防上肢淋巴水腫的干預(yù)措施， 需要醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)作和患者的主動(dòng)配合， 納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)的條目4“是否對研究對象實(shí)施了盲法”和條目5“是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法”均為“不適用”，其中Ammitzb?ll等[30]和Torres 等[31]的研究其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高；D?nmez 等[32]的研究除條目6“是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法”為“不清楚”外，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高；金曉燁等[33]、顏巍等[35]和張麗娟等[36]的研究條目1 “是否對研究對象真正采用了隨機(jī)分組的方法”、條目2“是否做到了分配隱藏”和條目6“是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法”為“不清楚”，其余條目均為“是”。 文獻(xiàn)質(zhì)量較高；馬志強(qiáng)等[34]的研究條目2為“不清楚”，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高；趙海燕等[37]的研究條目1 和條目2 為“不清楚”，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從納入文獻(xiàn)中提取出62 條證據(jù)， 通過對證據(jù)進(jìn)行分析討論最終匯總出48 項(xiàng)，包括：鍛煉方法、皮膚保護(hù)、航空旅行、控制體質(zhì)量、物理療法、自我監(jiān)測、日常生活注意事項(xiàng)，共7 個(gè)方面的最佳證據(jù)。 見表4。

表4 乳腺癌術(shù)后預(yù)防上肢淋巴水腫策略的證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 鍛煉方法 有研究認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行抗阻力以及大范圍活動(dòng)的鍛煉， 會進(jìn)一步加重受損淋巴結(jié)的負(fù)荷， 然而近十年研究證明康復(fù)鍛煉是安全的并對淋巴水腫的發(fā)生有預(yù)防作用。 Slade 等[22]和李呈等[28]進(jìn)行了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的阻力訓(xùn)練的證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價(jià)， 因?yàn)楦鱾€(gè)文獻(xiàn)中對上肢淋巴水腫的測量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異， 所以不能對淋巴水腫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度進(jìn)行有效分析，但依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)論證明不同形式的緩慢漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)展或惡化無關(guān)， 可以安全地進(jìn)行鍛煉（Level 1a）。 Daniel 等[23]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和統(tǒng)計(jì)分析，證明有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、瑜伽、氣功和普拉提等都可以安全有效地預(yù)防和改善乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的癥狀（Level 1b）。功能鍛煉是防止淋巴水腫癥狀出現(xiàn)和加重所必需的康復(fù)運(yùn)動(dòng)[28]，但具體康復(fù)鍛煉的時(shí)間、方法、頻率等都需要遵循相關(guān)活動(dòng)指南建議或由專業(yè)人士進(jìn)行個(gè)體化評估與指導(dǎo)[21]（Level 5b）。

3.2 皮膚保護(hù) 皮膚炎癥和感染是淋巴水腫患者常見的并發(fā)癥， 淋巴水腫高風(fēng)險(xiǎn)患者如果發(fā)生皮膚感染則容易導(dǎo)患肢出現(xiàn)纖維化、淋巴漏、蜂窩織炎等嚴(yán)重的后遺癥。 持續(xù)的、日常的皮膚護(hù)理，包括改善水腫情況和防止皮膚干燥， 檢查皮膚是否有破損和感染的跡象， 以及保持個(gè)人衛(wèi)生是公認(rèn)的預(yù)防感染的策略。 但皮膚護(hù)理應(yīng)與預(yù)防或治療淋巴水腫的干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行， 如徒手淋巴引流和空氣壓力波治療以及一些日常的生活注意事項(xiàng)等（見表5 列出的證據(jù)摘要）[20]（Level 5c）。Ridner[18]和NBOCC[19]的指南中都強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我皮膚檢查和皮膚保護(hù)，盡量避免手臂受到任何類型的創(chuàng)傷（如抽血、靜脈注射、蚊蟲叮咬等），并且在勞動(dòng)時(shí)戴手套，做好手和手臂的防護(hù)，提醒乳腺癌術(shù)后患者絕對不要忽視手臂、手、手指或胸壁的輕微腫脹（Level 5c）。

3.3 航空旅行 有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)50%的乳腺癌患者不愿乘坐飛機(jī)， 然而現(xiàn)在乘飛機(jī)旅行是一種常見的交通方式，已經(jīng)成為現(xiàn)代生活不可分割的一部分，手術(shù)后（早期或終生）乘飛機(jī)旅行是否安全已是許多乳腺癌患者面臨的一個(gè)難題[24]。 由于氣壓會隨高度的增加而降低， 現(xiàn)代商用飛機(jī)在巡航高度會使用增壓系統(tǒng)在機(jī)艙內(nèi)進(jìn)行加壓， 乘客和機(jī)組人員通常不會受到高空低壓的負(fù)面影響， 但是客艙的壓力仍然是低于地面的。曾有報(bào)道描述了有手術(shù)創(chuàng)傷、植入物的患者在飛行過程中會出現(xiàn)淋巴水腫的不良后果，但也有報(bào)道稱在乳腺癌手術(shù)后， 空中旅行與上肢淋巴水腫無關(guān)。 Michael 等[24]回顧了關(guān)于術(shù)后乳腺癌患者空中旅行安全的最佳證據(jù)，指出一般來說，乳腺癌手術(shù)后乘飛機(jī)旅行是安全的， 高風(fēng)險(xiǎn)患者可以預(yù)防性使用壓力袖套（Level 3b）。但由于深靜脈血栓是航空旅行后已知的并發(fā)癥， 而惡性腫瘤本身是靜脈血栓的一個(gè)危險(xiǎn)因素， 所以乳腺癌術(shù)后患者在進(jìn)行長距離航空旅行中同時(shí)還需要注意預(yù)防深靜脈血栓[24]（Level 3b）。

3.4 控制體質(zhì)量 NBOCC 指南報(bào)道了繼發(fā)性淋巴水腫有一些相關(guān)的危險(xiǎn)因素[19]，患者的自身因素方面主要有體質(zhì)指數(shù)、年齡、性別和種族，而這些危險(xiǎn)因素中體質(zhì)指數(shù)是可以改變的。 其中高體質(zhì)指數(shù)患者需要更多的血液及淋巴液來促進(jìn)體液流動(dòng)， 而且脂肪組織更容易發(fā)生感染和愈合不良的情況， 從而導(dǎo)致淋巴液回流障礙，發(fā)生淋巴水腫[25]。 Ridner[18]的指南中納入了1 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究， 參與者被隨機(jī)分為2 組，一組接受減肥飲食教育，另一組閱讀一本關(guān)于健康飲食的小冊子， 所有教育由同一名注冊營養(yǎng)師提供。 參與者被追蹤了12 周，在基線、6 周和12 周使用7 d 日記監(jiān)測飲食攝入情況。 通過訪談進(jìn)行評估， 并根據(jù)基線和研究結(jié)束時(shí)雙臂的周長測量來計(jì)算手臂體積，結(jié)果證明尤其是高體質(zhì)指數(shù)患者，體質(zhì)量減輕與手臂腫脹體積的減少顯著相關(guān)， 推薦乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)培養(yǎng)健康的生活方式， 注意合理飲食和運(yùn)動(dòng)，保持合理的體質(zhì)量（Level 5b）。

3.5 物理療法 物理療法應(yīng)用于淋巴水腫的療效已經(jīng)明確，但在乳腺癌術(shù)后早期，使用物理療法預(yù)防上肢淋巴水腫尚且缺乏充足的證據(jù)。Torres 等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、單盲的臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果證明了物理治療在繼發(fā)性淋巴水腫的認(rèn)識、預(yù)防、早期診斷和治療中的重要作用（Level 1c）。物理治療的方法主要有徒手淋巴引流技術(shù)， 可預(yù)防和有效減輕患肢淋巴水腫、改善肩關(guān)節(jié)功能障礙[37]（Level 1c），馬志強(qiáng)等[34]的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在乳腺癌術(shù)后盡早進(jìn)行空氣壓力泵聯(lián)合微波理療儀可以顯著降低乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率和肢體腫脹程度，而且空氣壓力波治療也可替代人工按摩，減少了工作量[27]（Level 1a）。其次，簡單的自我按摩、艾灸等方法也對乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的預(yù)防有一定的預(yù)防作用[26]（Level 1a）。

3.6 自我監(jiān)測 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫重在早期發(fā)現(xiàn)早期治療，如果患肢出現(xiàn)腫脹、發(fā)紅或疼痛，應(yīng)立即咨詢醫(yī)務(wù)工作者， 即開始治療時(shí)淋巴水腫體積越小，治療效果越好，所以患側(cè)手臂的監(jiān)測尤為重要，有研究表明， 自我監(jiān)測或自我評估患肢出現(xiàn)的周徑增加或其他淋巴水腫相關(guān)癥狀是可行的[25]。 腫瘤科護(hù)士應(yīng)該了解乳腺癌治療后導(dǎo)致女性淋巴水腫發(fā)生的病理生理變化以及相關(guān)預(yù)防評估和治療知識[18]，并鼓勵(lì)患者參與護(hù)理計(jì)劃， 與醫(yī)務(wù)人員共同制定目標(biāo)，學(xué)會進(jìn)行自我監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的淋巴水腫[33]（Level 1c）。關(guān)于乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的評估方法主要有主觀評估法和客觀評估法[38]，主觀評估法是通過調(diào)查問卷來評估患者的主觀感受，如：疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)受限、皮膚改變等，由此判斷有無水腫。常見的主觀評估法有諾曼問卷（the Norman questionnaire）、乳腺癌淋巴水腫問卷 （Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire，LBCQ）、 乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B）?？陀^評估法主要有周徑測量法、水置換法、紅外線測量法及生物電阻抗法。不同的測量方法各有利弊，需從患者的病情、經(jīng)濟(jì)情況等多方面綜合考慮，適合于患者進(jìn)行自我監(jiān)測的客觀測量法，推薦使用周徑測量法，可使用卷尺測量兩手臂的周徑，如患側(cè)手臂比健側(cè)周徑≥2 cm，則應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療[7]（Level 1b）。

3.7 日常生活注意事項(xiàng) 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后患者常見的一種并發(fā)癥， 乳腺癌術(shù)后患者有終生的風(fēng)險(xiǎn)， 并且會隨著時(shí)間的推移淋巴水腫發(fā)生率也會上升[18]，所以乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的長期預(yù)防至關(guān)重要。Ridner[18]進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)通過咨詢和健康教育可以促使乳腺癌相關(guān)水腫高風(fēng)險(xiǎn)患者改變生活方式， 醫(yī)護(hù)人員可以通過口頭及書面的形式給予患者生活方式和日常生活中注意事項(xiàng)的建議，如在患肢術(shù)后或勞累后感到酸脹時(shí)，可在患側(cè)手臂下放置軟枕，利用重力的作用促進(jìn)淋巴液回流，降低水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]（Level 1b）。 告知患者避免穿戴過緊的衣物和首飾，患側(cè)手臂避免背包、提行李或搬運(yùn)重物，避免過度勞累等[19]（Level 5b）。 日常生活中的自我管理被認(rèn)為是減少腫脹惡化、 預(yù)防感染和控制其他與淋巴水腫相關(guān)癥狀的關(guān)鍵， 建議對腫瘤科護(hù)士實(shí)施常規(guī)的，方式多樣的培訓(xùn)，促進(jìn)其充分掌握乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的知識[39]，指導(dǎo)患者使用科學(xué)規(guī)范的方法行預(yù)防性的自我照顧。

4 結(jié)論

本研究共匯總7 個(gè)維度，共48 條乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫預(yù)防策略的最佳證據(jù)，包括鍛煉方法、皮膚保護(hù)、航空旅行、控制體質(zhì)量、物理療法、自我監(jiān)測和日常生活注意事項(xiàng)。 目前我國對于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫尚未形成系統(tǒng)的診療體系， 也缺少經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫治療師， 建議臨床醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用證據(jù)前， 先進(jìn)行乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的相關(guān)知識培訓(xùn)，并結(jié)合科室實(shí)際情況與患者意愿，實(shí)現(xiàn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。 本研究的局限性在于總結(jié)的最佳證據(jù)中的內(nèi)容大多數(shù)來源于國外文獻(xiàn)， 針對患者使用的一些儀器如：生物阻抗譜、空氣波壓力治療儀等在國內(nèi)尚未普及， 所以在應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況合理選擇證據(jù)。在今后的研究中，研究者可在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上依據(jù)循證實(shí)踐理論模式， 開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑佳芯?，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。