馬 薇，杜曾慶，羅云嬌，王美芬，彭俊超，魯智英

（昆明市兒童醫(yī)院感染科，云南 昆明 650034）

目前手足口?。╤and foot and mouth disease,HFMD）己成為兒科最常見的多病原體引起的兒童腸道傳染性疾病。近年來(lái)，該病的發(fā)病率及重癥病例呈上升趨勢(shì)。本院為云南省、昆明市收治重癥手足口病定點(diǎn)醫(yī)院。本科2018年6月住院病例229例，其中重型（神經(jīng)系統(tǒng)受累期、并腦炎）51例（22.27%）均符合《手足口病診療指南（2018年版）》重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)將51例重型HFMD的臨床特征及病原學(xué)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男36例，女15例，男女比例為2.40∶1。發(fā)病年齡為7個(gè)月～5歲8個(gè)月，其中1歲8例，2歲18例，3歲9例，4歲7例，5歲5例，＞5歲4例。病人來(lái)自昆明城鎮(zhèn)18例，農(nóng)村11例；?？h城鎮(zhèn)1例，農(nóng)村18例；外省農(nóng)村3例。全部病例均有發(fā)熱，發(fā)熱天數(shù)為（0.5～4）d，平均發(fā)熱2.07d，體溫（38.5～40.5）℃，其中＜39.0℃的5例，（39.0～40.0）℃38例，＞40.0℃ 8例。全部病例均有口腔黏膜皰疹或潰瘍，手心、足心斑丘疹、皰疹，同時(shí)還并有臀、膝部皮疹10例，臀部皮疹3例。全部病例均有精神、飲食差。易驚39例，頸部抵抗49例，雙膝反射亢進(jìn)50例，嘔吐42例，肢體抖動(dòng)11例，嗜睡13例，煩躁14例，頭痛10例，抽搐2例，咳嗽13例。雙下肢癱瘓1例，其雙膝反射消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低。

1.2 輔助檢查 血白細(xì)胞檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高＞10.0×109/L（最高19.1×109/L）及中性升高12例；白細(xì)胞總數(shù)正常38例，其中分類中性升高20例，分類正常18例；白細(xì)胞總數(shù)降低1例，為3.0×109/L。CRP檢查：＜10mg/L（正常）33例；＞10mg/L 18例，其中＞40mg/L 9例，有2例最高分別為119mg/L、160mg/L，治療后復(fù)查正常。全部病例肝、腎功能、心肌酶檢查均正常。胸片檢查15例：雙肺紋理增多5例；支氣管肺炎2例，胸片正常8例。腦電圖檢查45例：異常（彌漫性慢波增多）28例（62.22%）；正常17例。頭顱CT檢查28例：異常（腦溝回不同程增寬、增深）3例（42.86%）；正常25例。腦脊液檢查49例：其中正常13例（31.58%）；腦脊液異常36例（68.42%），白細(xì)胞數(shù)增高（12～26.6）×106/L，其余正常。

1.3 病原學(xué)檢查結(jié)果 51例做糞便腸道病毒RTPCR檢查：檢出柯薩奇病毒（CA）25例（49.02%），其中CA6型14例；CA10型9例；CA16型2例；EV71（腸道病毒）11例（21.57%），均未接種過EV-A71滅活疫苗；僅EV陽(yáng)性10例，陰性5例。雙下肢癱瘓1例為雙胞胎弟弟，兄弟兩人同時(shí)住院，病原同為EV71，哥哥為普通型。

1.4 治療方法 全部入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查入院當(dāng)天確診重型HFMD，均給予甘露醇脫水降顱壓、胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，50例短期應(yīng)用激素，1例雙下肢癱瘓患兒激素應(yīng)用26d，抗病毒治療選用重組人干擾素α-1b（IFNα-1b）霧化治療。僅1例雙下肢癱瘓加用靜脈丙種球蛋白治療，2g/kg，共20g。5例并有支氣管炎加用了1種抗生素治療，2例肺炎及2例敗血癥加用了2聯(lián)抗生素治療。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療，全部病例臨床癥狀很快消失，50例臨床治愈出院，1例雙下肢癱瘓患兒出院時(shí)雙膝反射未引出，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，好轉(zhuǎn)出院，出院后繼服潑尼松、胞磷膽堿，隨訪治療1個(gè)月復(fù)查，活動(dòng)自如，雙膝反射正常，雙下肢肌力肌張力正常，臨床治愈。本組病例退熱時(shí)間為（0.5～3.0）d，平均退熱時(shí)間為1.21d。住院時(shí)間為（5～11）d，總平均住院天數(shù)為6.65d。

3 討論

目前HFMD已成為兒童發(fā)病率最高、危害最大的兒童急性腸道傳染病。自2008年以來(lái)，手足口病發(fā)病人數(shù)居我國(guó)報(bào)告?zhèn)魅静〉氖孜唬劳鋈藬?shù)居丙類傳染病首位，列法定報(bào)告?zhèn)魅静∏?位[2]。

HFMD遍及全世界，是由20多種腸道病毒感染引起的兒童最常見傳染病，目前HFMD已經(jīng)成為兒科最常見、危害兒童健康的重要腸道傳染病，其危害程度不亞于任何兒童傳染病。對(duì)兒童而言，其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“非典”及“甲流”，臨床應(yīng)引起高度重視[3]。

本組病例均在手足口病普通型（第一期、出疹期）基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（并發(fā)腦炎）。手足口病臨床分為5期，本組病例為第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期），即并發(fā)腦炎。HFMD感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程（1～5）d內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。此期病例屬于手足口病重型病例，大多數(shù)病例可痊愈[1]。本組病例中1例出現(xiàn)雙下肢癱瘓。全部病例入院當(dāng)天確診重型HFMD，均給予甘露醇脫水降顱壓，50例短期應(yīng)用激素，1例雙下肢癱瘓患兒激素應(yīng)用25d，抗病毒治療選用α-1b干擾素（IFNα-1b）霧化治療。本組病例中僅1例雙下肢癱瘓患兒給予靜脈丙種球蛋白2g/kg治療。

本組病例均做病原檢查檢出柯薩奇病毒（CA）25例（49.02%），其中CA6型14例，CA10型9例，CA16型2例。EV71（腸道病毒）11例（21.57%）。均未接種過HFMDEV-A71型滅活疫苗，僅EV陽(yáng)性10例，陰性5例。病原以柯薩奇病毒（CA）CA6、CA10為主，EV71感染次之，有關(guān)手足口病病原的變化，臨床應(yīng)引起高度重視。本組病例中僅EV陽(yáng)性10例，陰性5例，是否還有其他腸道病毒感染，有待進(jìn)一步研究探討。1例為雙胞胎兄弟，兄弟兩人同時(shí)住院，病原同為EV71，哥哥為普通型，弟弟為重型且雙下肢癱瘓病例，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。

IFNα-1b是世界上第一個(gè)采用中國(guó)人干擾素基因克隆和表達(dá)的基因工程類新藥，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細(xì)胞增生以及提高免疫功能等作用。霧化吸入IFNα-1b用于重癥手足口?。ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)受累期）的治療，可以改善患兒的臨床表現(xiàn)，起到阻斷病情進(jìn)展作用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，易被家長(zhǎng)接受[4-7]。對(duì)2期病例（并發(fā)腦炎）要高度重視、嚴(yán)密觀察病情變化。HFMD重型病例（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）均有不同程度腦水腫，本組病例病經(jīng)積極抗病毒、甘露醇脫水降顱壓治療腦水腫、激素減輕炎癥反應(yīng)等對(duì)癥支持治療，50例臨床治愈出院，1例雙下肢癱瘓患兒出院時(shí)癱瘓明顯好轉(zhuǎn)，出院后隨訪治療1個(gè)月，癱瘓治愈。本組病例退熱時(shí)間為（0.5～2.5）d，平均退熱時(shí)間為0.93d。除1例雙下肢癱瘓住院時(shí)間為11d外，其余住院時(shí)間為（5～8）d，總平均住院天數(shù)為5.81d?？s短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療成本，取得了滿意療效，未見明顯的不良反應(yīng)。

早期發(fā)現(xiàn)、診斷重型HFMD，積極給予甘露醇脫水降顱壓、短期應(yīng)用激素、IFNα-1b霧化抗病毒等對(duì)癥、支持治療，可阻斷病情進(jìn)展，是最大限度提高重型HFMD治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。