高 鑫，袁皓琛

（揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225000）

目前，腫瘤的發(fā)病率與病死率逐年攀升，而頭面部皮膚由于長期暴露在外，易受到紫外線、電離輻射等物理因素、多種化學(xué)物質(zhì)、各種病毒等生物因素的刺激，是皮膚腫瘤好發(fā)部位。較常見的皮膚腫瘤有痣細胞痣、皮脂腺痣、表皮痣、脂溢性角化病、皮角、鱗狀細胞癌、Bowen病、基底細胞癌、惡性黑素瘤、神經(jīng)纖維瘤病等[1]，大多數(shù)情況其治療依靠手術(shù)切除。但腫瘤切除后往往都會造成不同程度的組織缺損，有可能伴隨著血管、神經(jīng)、骨的外漏。遺留的面部缺損會直接影響患者的日常生活，尤其是較大的缺損易引起患者生活水平的大幅度下降，從而會導(dǎo)致患者身心雙重受傷。因此，對面部腫瘤創(chuàng)面的修復(fù)要求更高，需要醫(yī)生根據(jù)患者不同的疾病狀況，考慮患者的美學(xué)要求，斟酌選擇相應(yīng)的創(chuàng)面修復(fù)方式。筆者主要對面部皮膚腫瘤切除創(chuàng)面修復(fù)的臨床應(yīng)用進展進行總結(jié)和闡述。

1 創(chuàng)面修復(fù)的意義與必要性

對于面部腫瘤的患者來說，目前臨床主要主張對患者盡早地實施手術(shù)切除術(shù)，其也是目前臨床廣泛認可的治療效果最好的一種方式。手術(shù)的主要目的是通過對不同腫瘤制訂不同的標(biāo)準(zhǔn)，實行擴大切除法，對于患者后期的治愈率與存活率有明顯的提高作用。面部腫瘤切除術(shù)需遵循切除徹底的原則，往往要對腫瘤行擴大切除術(shù)，至少距離邊緣2mm以上，部分腫瘤甚至要求（5～10）mm以上，切除深度通常達到皮下組織[2]，以降低其術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但是擴大切除必然會使得原本的面部組織大量缺失，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高，出現(xiàn)術(shù)后感染、創(chuàng)面滲血、組織增生等情況。另外面部為暴露在外的皮膚，是人體的重要部分，患者往往對術(shù)后觀感較為關(guān)心，尤其是女性，期待恢復(fù)效果不會影響生活質(zhì)量和造成心理創(chuàng)傷。因此最終需要達到兩個目的：腫瘤徹底清除，而且面部修復(fù)良好。

2 臨床實際修復(fù)措施

2.1 直接縫合 也可稱為拉攏縫合，方法簡單，操作容易。比較適用于腫瘤切除以后所遺留下來的小型傷口，或者所在部位皮膚較為松弛、術(shù)后并發(fā)癥相對較少的情況。缺損較大者或鄰近重要器官者不易直接拉攏縫合，否則易導(dǎo)致手術(shù)部位張力過大，發(fā)生面部瘢痕突出、五官牽拉變形，超出患者心理承受范圍，此時需要考慮局部皮瓣或游離植皮的修復(fù)方法[3]。

2.2 皮片移植 有刃厚皮片、全厚皮片、中厚皮片等。在皮膚良性腫瘤手術(shù)切除后的創(chuàng)面美容修復(fù)中，自供皮區(qū)中厚或全厚皮片在創(chuàng)面修復(fù)中具有一定優(yōu)勢[4]。若術(shù)后軟組織的缺損較多，單純采用植皮方法雖然可以滿足其面積大小需要，但未能修補缺損的軟組織，因此無法恢復(fù)其正常的形態(tài)和功能[5]。且皮片移植有較明顯的缺點，供區(qū)與面部本身的組織差異會導(dǎo)致預(yù)后出現(xiàn)缺損區(qū)色素沉著、邊緣瘢痕，晚期瘢痕收縮甚至隆起，可能影響眼瞼、鼻部等重要面部器官的功能，視覺效果差，辜負患者對修復(fù)面部暴露部分的期待。

2.3 局部皮瓣轉(zhuǎn)移 主要分為3種：旋轉(zhuǎn)皮瓣（包括雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣、菱形旋轉(zhuǎn)皮瓣等）、推進皮瓣（矩形推進皮瓣、A-T推進皮瓣、H形推進皮瓣、風(fēng)箏皮瓣等）、易位皮瓣[2]。種類較多，便于選擇，且適用于有骨部外露、可修復(fù)暴露至骨面的創(chuàng)面。局部皮瓣需要根據(jù)腫瘤的大小、面部血運、面部皮膚紋理走向、鄰近器官移動性、術(shù)后可能收縮比率等特點進行設(shè)計，主要構(gòu)成是皮膚帶皮下組織，位于受區(qū)鄰區(qū)部位。手術(shù)操作簡單，組織差異小，確認腫瘤切除徹底后進行移植，即可滿足患者修復(fù)需求。而局部皮瓣自帶血運，面部豐富的血管網(wǎng)又為缺損區(qū)抗感染、組織再生提供基礎(chǔ)，因此任意皮瓣之后的存活率與恢復(fù)度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以較好地提高患者滿意度。當(dāng)缺損范圍較大時，一個局部皮瓣往往不能滿足修復(fù)要求，可采用面部多個皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)創(chuàng)面聯(lián)合皮膚分層美容縫合技術(shù)，達到既修復(fù)創(chuàng)面又美容的效果。但若使用皮瓣過多，附加切口必將增加，且周圍組織器官牽拉移位繼發(fā)畸形可能性增大，術(shù)后瘢痕也會較明顯，最好是控制在2個皮瓣以內(nèi)[6]。

2.4 游離皮瓣移植 面部游離皮瓣移植較多應(yīng)用于口腔頜面部缺損，且根據(jù)修復(fù)的部位范圍、大小、深度不同選擇的供區(qū)差異較大，需要考慮供區(qū)血管是否易于吻合，皮瓣面積、血管蒂與管徑等來制成肌皮瓣、筋膜瓣、島狀瓣等。一般遵循以下原則：口腔缺損部位首選前臂皮瓣修復(fù)；下頜骨缺損選擇腓骨瓣修復(fù)；上頜骨、面中部缺損較大時可以選擇股前外側(cè)皮瓣；缺損部位若為口外組織，可以選擇股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣[7]。此種手術(shù)需要極高的技術(shù)要求，需要結(jié)合顯微鏡進行血管吻合，促進皮瓣的血液通暢，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，避免皮瓣壞死，降低并發(fā)感染率。

2.5 皮膚軟組織擴張技術(shù) 根據(jù)需要修復(fù)部位的大小、特點、周圍是否有重要器官功能受限，選擇相應(yīng)的皮瓣供區(qū)（如鄰近部位、上肢、大腿內(nèi)側(cè)、胸部等身體其他部位），提前埋置皮膚擴張器，而后進行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。此種方法[8]術(shù)后修復(fù)效果較好，缺損區(qū)的皮膚色澤、厚度、質(zhì)地、彈性、組織疏松程度等方面，都可以與鄰近組織的差異較小，功能恢復(fù)良好。但是此方法的手術(shù)修復(fù)周期較長，耗費時間與精力，需要進行多次手術(shù)，且對術(shù)后護理要求較高，易出現(xiàn)血腫、破裂、感染、皮膚遠端壞死等術(shù)后并發(fā)癥。

3 結(jié)束語

綜上，以上面部腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)各有特點。這是一項非常重要的、科學(xué)化的工作，需綜合考慮腫瘤切除的徹底性與修復(fù)后的視覺美觀程度，從身心兩個角度對患者進行治療和護理干預(yù)。腫瘤切除創(chuàng)面的修復(fù)方法，取決于腫瘤的大小、部位及創(chuàng)面有無骨、軟骨和肌腱等重要組織的外露，并需遵循寧簡勿繁的原則；能應(yīng)用簡單皮瓣者，不選擇復(fù)雜皮瓣；能選擇局部皮瓣修復(fù)者，不選擇帶游離皮瓣修復(fù)[9]。這是對臨床醫(yī)師的手術(shù)技巧與人文綜合素質(zhì)提出了更高的要求。