袁 媛，袁 隆，柳文紅，杜 華※

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730030，2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四0醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

痤瘡（Acne）是一種常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，在青少年中發(fā)病率高達(dá)70%～87%，國(guó)內(nèi)患病率在46.51%～77.07%[1、2]。痤瘡累及毛囊皮脂腺，常伴有皮脂溢出，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等多種不同的皮損類型，好發(fā)于頭、面、胸、背和肩等部位。作為一種損容性疾病，痤瘡給患者的生活質(zhì)量和身心健康帶來了不可忽視的影響?，F(xiàn)就痤瘡常用外治法的臨床進(jìn)展作如下綜述。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

痤瘡在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“肺風(fēng)粉刺”“面瘡”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記述，有中醫(yī)古籍將其稱之為皰、酒鼓、鼓、粉刺、酒刺、面粉渣、肺風(fēng)粉刺等[3]。如清代黃元御《素問懸解》曰：“汗液內(nèi)凝，則結(jié)為粉皶。皶，粉刺也。若郁于皮肉之間，肉腐膿生，乃成痤證?！薄鞍暋迸c現(xiàn)代毛囊口粉刺相似，“痤”則代表丘疹、膿皰、囊腫等皮損表現(xiàn)。

《素問·生氣通天論》載：“汗出見濕，乃生痤疿。”提出汗出濕聚，濕邪于肌表，毛孔阻塞，體表脈絡(luò)閉阻，脂凝邪聚則發(fā)為痤?！皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”指出在汗出濕聚的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)邪或寒邪，使得風(fēng)邪外縛，邪氣不宣，郁于膚內(nèi)而生濕熱，脂液隨濕凝結(jié)而發(fā)為痤瘡的病理機(jī)制，這是中醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡病機(jī)認(rèn)識(shí)的理論源頭[4]?！吨T病源候論》卷二十七面瘡候有：“面瘡者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色是也。”清代《醫(yī)宗金鑒·肺風(fēng)粉刺》云：“此癥由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。日久皆成白屑，形如黍米白屑?！备鶕?jù)以上古籍對(duì)痤瘡的記載，可以看出我國(guó)古代諸多醫(yī)家很早就對(duì)痤瘡的發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)以及治法方藥有了深刻且具體的理解和體會(huì)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

痤瘡的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，它是一種由多種因素引發(fā)的疾病，其主要的病理因素與皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化過度、痤瘡丙酸桿菌的增殖、過度的免疫反應(yīng)，還有遺傳及心理因素相關(guān)，毛囊皮脂腺的阻塞是導(dǎo)致痤瘡的初始因素[5]。近年來對(duì)炎癥反應(yīng)和痤瘡丙酸桿菌定植的研究，對(duì)痤瘡的發(fā)病機(jī)制有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在遺傳方面的研究也有新發(fā)現(xiàn)，因此，在痤瘡的治療方面也有了新的指導(dǎo)。

3 西醫(yī)外治法

3.1 外用藥物 臨床常用外用藥物主要包括維A酸類、過氧化苯甲酰、抗生素、壬二酸等。外用維A酸類藥物具有減輕毛囊上皮細(xì)胞的角化過度及角質(zhì)層的黏性，進(jìn)而加速粉刺排除的作用；另外它還可增加其他局部藥物的滲透，加速皮膚愈合[6]。因此《中國(guó)痤瘡治療指南》[7]將它作為輕度（Ⅰ級(jí)）痤瘡的一線推薦治療藥物、中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療期間的首選藥物。

過氧化苯甲酰為一種強(qiáng)氧化劑和抗微生物藥物，能夠有效減少痤瘡皮損中的痤瘡丙酸桿菌和表皮葡萄球菌，還可減少氧自由基從而起到抗炎作用，通常用于輕度和中度痤瘡。

痤瘡治療中最常用的外用抗生素是紅霉素和克林霉素，局部使用抗生素直接作用于皮膚表面，可以減少炎癥刺激的病灶。但是近年來，抗生素的不斷使用導(dǎo)致痤瘡丙酸桿菌的耐藥性不斷增強(qiáng)。因此，建議局部抗生素單藥治療時(shí)間不宜過長(zhǎng)，可和過氧化苯甲酰或維A酸類藥物交替或聯(lián)合應(yīng)用[8]，以防止細(xì)菌耐藥。

壬二酸是治療痤瘡的二線藥物，具有抗痤瘡丙酸桿菌和表皮葡萄球菌活性的作用，臨床研究證明，它對(duì)皮膚刺激性較小，但起效較慢[9]，與克林霉素結(jié)合使用時(shí)療效更佳。

3.2 化學(xué)療法 果酸（Alpha hydroxy acids,AHAs）是一種存在于自然界的無毒物質(zhì)。這種化合物不僅可以抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)[10]，還對(duì)皮膚有一定的腐蝕作用，能加速表皮細(xì)胞的脫落、更新，減輕毛囊口堵塞，刺激真皮膠原合成，促進(jìn)組織修復(fù)。因其效果確切，創(chuàng)傷小，副作用少，作為一種新興方法廣被臨床醫(yī)生接受。

3.3 物理療法 紅藍(lán)光治療主要是通過使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，藍(lán)光主要是對(duì)病原微生物如痤瘡丙酸桿菌及金黃色葡萄球菌有殺滅作用；紅光則主要是消炎止疼、止癢，促進(jìn)局部炎癥狀態(tài)的緩解，促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)。紅藍(lán)光治療輕中度痤瘡具有較優(yōu)的療效，在臨床應(yīng)用中可以廣泛推廣。

光動(dòng)力療法（Photodynamic thera-py,PDT）主要由三部分組成，即光敏劑、光和氧。外用5-氨基酮戊酸作為一種血清素的前體物質(zhì)，經(jīng)過血紅素合成可以生成光敏物質(zhì)原卟啉Ⅸ，再經(jīng)紅光或藍(lán)光照射后，可抑制皮脂分泌，殺滅痤瘡桿菌等病原微生物，從而預(yù)防或減少痤瘡。有研究表明，PDT可以刺激多種免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞介質(zhì)，在低光劑量下，PDT與不同的光敏劑結(jié)合，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)及局部皮膚炎癥免疫反應(yīng)[11]。

此外，還有強(qiáng)脈沖光（IPL），它是一種寬譜強(qiáng)光，通過光熱治療作用，用于有較多炎性丘疹的中度痤瘡患者。調(diào)Q激光主要根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃安煌牟ㄩL(zhǎng)。點(diǎn)陣激光是一種介于有創(chuàng)和無創(chuàng)之間的微創(chuàng)治療，其主要利用極其細(xì)小的激光脈沖，以矩陣的方式深入真皮，使瘢痕組織氣化、剝脫。點(diǎn)陣激光治療中、重度凹陷性痤瘡瘢痕患者安全有效[12、13]。這些方法在臨床中均已被廣泛使用。

4 中醫(yī)外治法

4.1 中藥熏洗 中藥熏洗是指將中草藥物煮水后熏洗患部，通過藥物蒸氣的熱力與滲透直接作用于皮膚，從而達(dá)到治療作用的一種方法[14]。張亞麗等[15]在用中藥外熏治療面部痤瘡35例中，將當(dāng)歸、川芎、生地等藥物水煎外熏，1次/d，7次為1個(gè)療程，待癥狀明顯改善后改為隔日1次，其總有效率達(dá)82.7%，對(duì)其中19例患者經(jīng)行隨訪（1～2）年，復(fù)發(fā)2例，并且在治療過程中均無不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥熏洗方法療效顯著，操作又簡(jiǎn)便、快捷，因此作為痤瘡治療的常用劑型，使用至今。

4.2 中藥面膜 中藥面膜是近年來研究較多的一種新型方法，通過加入不同中藥，利用吸水、封包作用，使中藥中的有效成分滲入皮膚，從而可以抑制痤瘡丙酸桿菌的增殖，并能活血散瘀和清脂除垢，對(duì)各種證型及分期的痤瘡均具有良好治療效果。劉鴻飛等人[16]用中藥面膜（連翹、浙貝母、益母草、夏枯草、白蘞、桃仁、冬瓜子等藥物）治療痤瘡43例，治愈6例，顯效21例，有效11例，無效5例，總有效率為89.4%，從而得出結(jié)論：中藥顆粒劑面膜治療痤瘡方法簡(jiǎn)便，療效滿意。

4.3 針刺療法 針刺是中醫(yī)最具特色的外治療法，是應(yīng)用傳統(tǒng)針刺方法，對(duì)相應(yīng)穴位或局部皮膚進(jìn)行針刺刺激，通過補(bǔ)臟腑、調(diào)經(jīng)絡(luò)、暢氣血來達(dá)到治療痤瘡的目的。張立坤等[17]對(duì)普通鋒鉤針加以改良，治療尋常痤瘡，臨床上取得了較為滿意的療效。因而認(rèn)為針刺的作用機(jī)制為祛腐散結(jié)，消腫排膿，疏通經(jīng)絡(luò)，瀉熱解毒。

4.4 其他療法 刮痧療法：通過刮痧器具和相應(yīng)的手法，蘸取一定的介質(zhì)，在體表部位進(jìn)行由上而下、由內(nèi)向外的反復(fù)刮動(dòng)，使皮膚局部出現(xiàn)紅色或紫色瘀斑，從而達(dá)到治療作用，具有操作簡(jiǎn)單、方便、療效好的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。蔣曉霞[18]用刮痧療法治療痤瘡，取項(xiàng)背部督脈（啞門穴刮至腰俞以下）；取兩側(cè)膀胱經(jīng)（分別從天柱穴至大腸俞以下，再從附分至胞盲）；治療組總有效率達(dá)96.4%。刮痧療法通過疏通經(jīng)絡(luò)、疏理氣機(jī)、調(diào)理沖任、調(diào)節(jié)肌膚的功能，達(dá)到治療痤瘡的目的。

耳穴貼壓：中醫(yī)外治法的一個(gè)重要組成部分，是一種主要通過刺激耳部穴位來達(dá)到治療疾病的方法。李芳莉等人[19]在圍刺配合耳穴貼壓治療痤瘡中，利用耳穴貼壓調(diào)節(jié)性激素的作用[20]，使雌二醇增高，取得較滿意的臨床療效，進(jìn)一步證實(shí)耳穴貼壓治療痤瘡簡(jiǎn)便、可行。

5 小結(jié)

綜上所述，外治法治療痤瘡的方法多種多樣，并且中西醫(yī)外治法在治療痤瘡方面各有所長(zhǎng)：西醫(yī)外治法重在靶向作用強(qiáng)，治標(biāo)效果較好；中醫(yī)外治法在辨證論治的指導(dǎo)下，以操作簡(jiǎn)單、不易復(fù)發(fā)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)在臨床中發(fā)揮著很大的作用。外治法不但可以減少藥物耐藥性、降低藥物毒性及不良反應(yīng)、改善患者的依從性，同時(shí)可以避免肝臟的首過效應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)藥物經(jīng)皮滲透，提高生物利用度。對(duì)于痤瘡的治療，輕度（Ⅰ級(jí)）只需用外治法就可取得很好的臨床療效，而中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）、重度者則需內(nèi)、外治法相互結(jié)合。由于痤瘡患者個(gè)體不同，在臨床中如何選擇最適合的外治法，這一問題有待進(jìn)行新的臨床研究。需通過比較不同病情患者在不同外治方案下的有效性和安全性，從而尋找到最優(yōu)外治方案，為治療手段提供依據(jù)。