(青島大學(xué)附屬醫(yī)院保健科,山東 青島 266071)

長期以來，老年人血壓的管理是醫(yī)務(wù)工作者一直面臨的挑戰(zhàn)之一。人體生理活動、晝夜變化、季節(jié)變化、年齡因素、體位因素等都會使血壓波動，而體位改變是重要因素之一。站立位時，有500～1 000 mL的血液集聚于下半身，導(dǎo)致機(jī)體心排血量降低，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生代償作用，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和體液調(diào)節(jié)機(jī)制維持血壓穩(wěn)定。但當(dāng)機(jī)體生理功能衰退、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和體液調(diào)節(jié)能力下降時，無法完成代償性調(diào)節(jié)，就會出現(xiàn)體位性低血壓(OH)或體位性高血壓(OHT)。目前，對OHT的研究少，OHT的定義不統(tǒng)一且發(fā)病機(jī)制仍不明，其研究主要圍繞與動脈硬化等器官損害的相關(guān)性，但有一些研究結(jié)果尚存在爭議。本文主要對OHT與靶器官損害的相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者對OHT的重視，并建立早期篩查方案，積極預(yù)防靶器官損害。

1 OHT的現(xiàn)狀

1.1 定義

OHT通常發(fā)生于輕度或邊緣性高血壓病人，它是不穩(wěn)定性高血壓的重要類型之一。目前，對OHT的定義尚未達(dá)成共識。在參考文獻(xiàn)中，不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：直立后收縮壓升高≥2.66 kPa、>1.33 kPa、>0.66 kPa(僅以收縮壓變化為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮舒張壓變化)；平臥位血壓正常，直立后收縮壓≥18.62 kPa和(或)舒張壓≥11.97 kPa(以血壓變化的絕對值為標(biāo)準(zhǔn))；舒張壓從仰臥位的<1.97 kPa增加到直立位的>1.97 kPa(僅以舒張壓變化為標(biāo)準(zhǔn))[1-5]。

1.2 患病率

對一般人群進(jìn)行主動站立試驗(yàn)、家庭血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗(yàn)，測得OHT的患病率從11%到28%不等[3,6-8]。家庭和動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備配置有位置傳感器，且檢測時不會產(chǎn)生白大衣效應(yīng)，提高了診斷OHT的敏感性和特異性。有少量研究表明，OHT的患病率高于OH。如RANDAL等[9]對2 781例青少年的研究顯示，OHT和OH的患病率分別為26.6%和16.2%；MATSUBAYASHI等[10]對334例老年人研究顯示，OHT和OH的患病率分別為8.7%和6.0%。

1.3 臨床表現(xiàn)

OHT可能出現(xiàn)的癥狀有頭暈、頭痛、心悸、惡心、易疲倦、入睡快、出汗和暈厥等[11]。既往研究表明，OHT與直立性眩暈(OD)不相關(guān)[12]。然而LEE等[11]卻發(fā)現(xiàn)，少數(shù)OD病人在傾斜位時會出現(xiàn)OHT。因此，OHT頭暈的發(fā)病機(jī)制及矯正OHT后是否能夠改善頭暈癥狀目前尚存爭議。此外，OHT病人還有3個特征：直立性心動過速、對利尿劑不耐受、站立時腿部皮膚變?yōu)樗{(lán)色。

1.4 發(fā)病機(jī)制

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙被認(rèn)為在OHT的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，動物模型也證實(shí)直立性高血壓是由交感神經(jīng)介導(dǎo)的。OHT發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個方面。①體位改變(站立位)導(dǎo)致下肢靜脈竇的“重力血管池”過度充盈，靜脈回流減少，心排血量減少，血壓一過性降低，進(jìn)而刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，這種代償性自主神經(jīng)反應(yīng)通過血管收縮和心率加快可在幾秒鐘內(nèi)恢復(fù)正常血壓。有研究表明，OHT病人由于直立時腿部靜脈池過多[1]，過度刺激α交感神經(jīng)，導(dǎo)致外周血管收縮過度，使血壓高于仰臥位水平；而使用抗重力服可預(yù)防過度交感反應(yīng)的發(fā)生，則進(jìn)一步證實(shí)該理論。②體位改變誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子變化。有研究證實(shí)，OHT病人直立位時去甲腎上腺素水平、血管加壓素水平均高于非OHT病人，表明去甲腎上腺素和血管加壓素分泌的增加可能參與OHT的發(fā)生[11,13]。③腎血管的結(jié)構(gòu)或功能異常也可能是OHT的發(fā)病機(jī)制之一。立位應(yīng)激可降低有效血容量，引起交感神經(jīng)興奮，致使腎入球小動脈收縮，腎血流量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而造成水鈉潴留、血壓升高[14]。此外，SCHIEFER等[15]研究表明，腎下垂病人發(fā)生OHT的概率較高。腎下垂可引起腎動脈的牽拉和扭轉(zhuǎn)，造成腎血流量減少，從而引起OHT。④壓力反射敏感性下降[16]。研究證實(shí)，年齡的增長可導(dǎo)致心臟大血管的壓力感受器敏感性降低，壓力反射不能將血壓調(diào)整到正常值范圍，引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。⑤動脈僵硬度增加和小動脈重塑。研究表明，OHT病人的動脈硬度、肱-踝脈搏波速度(baPWV)或頸動脈內(nèi)膜厚度增加，從而加重直立交感神經(jīng)反應(yīng)，增加外周血管阻力，也可能是一個相關(guān)的促發(fā)因素[17]。⑥衰老、原發(fā)性高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、血管腎上腺素能超敏反應(yīng)等。以上疾病可增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性并導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，被認(rèn)為是OHT的臨床促進(jìn)因素[18]。此外，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂也可增加OHT的發(fā)病率與疾病進(jìn)展程度[19]，例如心動過速綜合征伴肥大細(xì)胞增多癥病人OHT的發(fā)病率高達(dá)38%，血壓最高為31.92/18.62 kPa。

2 OHT與靶器官損害相關(guān)性

2.1 OHT與認(rèn)知障礙

老年高血壓病人的腦血管儲備能力降低，在日?；顒又蓄l繁出現(xiàn)的血壓波動可能會導(dǎo)致無癥狀腦血管病，進(jìn)而影響大腦的認(rèn)知功能，造成認(rèn)知障礙[20-21]。MASTSUBAYASHI等[10]研究顯示，與體位性血壓正常者相比，OHT病人的認(rèn)知功能降低，日常生活能力下降。國內(nèi)有研究顯示，OH組和OHT組認(rèn)知功能障礙所占比分別為18.2%和9.0%，作者認(rèn)為雖然OHT病人發(fā)生神經(jīng)功能障礙的概率較小，但不能排除OHT誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的可能[20]。然而，我國學(xué)者劉莉等[22]的研究卻認(rèn)為，OHT不能預(yù)測認(rèn)知功能障礙。

2.2 OHT與腦卒中

近年來國內(nèi)外對OHT與腦血管損害關(guān)系的研究較多。KARIO等[13]研究發(fā)現(xiàn)，OHT是老年高血壓病人腦卒中的一個新的危險因素，也是發(fā)生隱匿性腦梗死和進(jìn)展性深部腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險因素。樊曉寒等[5]對4 000多例高血壓病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，OHT組腦卒中發(fā)病率明顯高于體位性血壓正常組，OHT組腦卒中危險度增加1.76倍。OHT的血壓變異可能伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板、凝血系統(tǒng)的激活[23]，雖然沒有直接證據(jù)表明兩者的相關(guān)性，但晨起血壓波動與血小板聚集之間存在顯著相關(guān)性[24]，可間接表明血凝異常與血壓變異可能存在關(guān)聯(lián)。而晨起血壓升高和血凝異常也可增加腦卒中的風(fēng)險[25]。YATSUYA等[26]的研究揭示了體位性血壓變化與缺血性腦卒中各亞型間的關(guān)系，非腔隙性缺血性腦卒中的發(fā)病與體位性血壓的下降呈線性相關(guān)，而腔隙性腦梗死則與體位性收縮壓改變值呈U 型關(guān)系。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在老年療養(yǎng)院病人中，姿勢血壓變異性增加與卒中預(yù)后顯著相關(guān)[27]。

2.3 OHT與心血管疾病

國外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，OHT與冠心病發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)，直立后收縮壓改變值(△SBP)與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)呈J型關(guān)系，且△SBP是IMT的獨(dú)立危險因子，表明體位性血壓調(diào)節(jié)異常與動脈粥樣硬化有關(guān)[26]。最新研究發(fā)現(xiàn)，IMT和baPWV與OHT相關(guān)[28]，外周血管病和左心室肥厚與△SBP均呈J型關(guān)系，說明OHT與心臟、血管的靶器官損害相關(guān)。KOHARA等[29]研究同樣發(fā)現(xiàn)，OHT與隱匿性高血壓、晨峰血壓、血壓變異性密切相關(guān)，可加速心血管重塑的進(jìn)展，如頸動脈內(nèi)膜厚度增加、左心室肥厚等，原因可能為體內(nèi)交感神經(jīng)過度興奮，β和α1受體過度激活，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及心肌細(xì)胞肥厚。然而，TOMASZ等[30]研究表明，頸動脈內(nèi)膜厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)與OHT的發(fā)生沒有顯著相關(guān)性。上述研究結(jié)果差異的可能原因?yàn)镺HT評估方法或診斷閾值不同，有待制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步研究。

2.4 OHT與腎損害

有研究結(jié)果顯示，OHT病人的尿清蛋白排泄率(UEA)顯著增加[31]，尿蛋白排泄增多和腎小球?yàn)V過率下降可造成慢性腎損傷，提示OHT可增加腎功能不全的風(fēng)險。國內(nèi)有研究結(jié)果顯示，老年OHT病人的腎功能下降程度更明顯，其臥立位血壓的變化與腎功能損害的指標(biāo)(如腎小球?yàn)V過率下降，血尿素氮、肌酐、胱抑素C水平升高)密切相關(guān)[32]，原因可能與血流動力學(xué)改變有關(guān)，其相關(guān)機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。HOSHIDE等[33]研究發(fā)現(xiàn)，多沙唑嗪治療OHT成功地減少了體位性收縮壓的變化，而且UEA的降低進(jìn)一步表明，OHT治療減少了腎臟器官的損害，積極治療OHT可顯著降低病人的尿微量清蛋白。然而，也有研究指出，腎小球?yàn)V過率與OHT并沒有顯著相關(guān)性[34]。

2.5 OHT與代謝病

肥胖病人特別是中心性肥胖病人的交感神經(jīng)興奮性比非肥胖者高[35]。TABARA等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖是OHT的危險因素之一；同時還發(fā)現(xiàn)，彎曲的姿勢可能是體位性血壓變化的一個被忽略的決定因素，彎下腰的姿勢可能是矯正直立不耐受癥狀的一種治療對策。既往研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純糖尿病病人，糖尿病合并OHT病人的下肢振動覺較弱，提示OHT可能與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。進(jìn)一步治療糖尿病病人的自主神經(jīng)病變可以有效降低OHT的發(fā)生率[16]。閆開華[37]通過對比每日限鹽3.8 g和6.0 g的OHT病人血壓變化情況發(fā)現(xiàn)，攝鹽量少者血壓變化更平緩。因此，該研究提出，OHT病人需合理膳食、嚴(yán)格限制鹽的攝入量，這有助于控制血壓的波動程度。

3 OHT的早期篩查

老年人若不及時發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)OHT，長期的血壓異常波動會引起心、腦、腎等靶器官的損害，同時也增加急性并發(fā)癥發(fā)生率[38]。因此，應(yīng)用合理、經(jīng)濟(jì)、高效的篩查方式，結(jié)合多種檢查手段，建立預(yù)測OHT的發(fā)生風(fēng)險模型，可以顯著提高OHT檢出的靈敏度和特異度。多項(xiàng)指標(biāo)可用于篩查，包括睡眠時間、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、立臥坐位收縮壓、立臥坐位舒張壓、baPWV、踝臂指數(shù)、血清同型半胱氨酸、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿微量清蛋白、肌酐清除率、尿微量清蛋白排泄率、頸動脈超聲(IMT、有無斑塊)、心臟超聲(左心室質(zhì)量分?jǐn)?shù)、舒張功能指標(biāo))、顱腦CT(腦白質(zhì)高信號分?jǐn)?shù))、認(rèn)知功能評估(MMSE評分)、腰椎CT(有無腰椎前凸[39])等。通過識別OHT的高危人群，有針對性地進(jìn)行干預(yù)隨訪，是降低OTH患病率、減少OHT發(fā)生靶器官損害、遏制醫(yī)療費(fèi)用增長和延長期望壽命的關(guān)鍵。

數(shù)學(xué)模型能客觀地對疾病發(fā)生進(jìn)行定量預(yù)測，可將與特定對象或某種疾病相關(guān)危險因素的內(nèi)在規(guī)律近似地用數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)表達(dá)出來，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)語言、編程計(jì)算進(jìn)行批量預(yù)測，已成為目前預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展的主流方法。如果預(yù)測對象為人群，一般可以預(yù)測疾病的發(fā)病率、死亡率和傳染病爆發(fā)點(diǎn)，然后根據(jù)預(yù)測結(jié)果，制定預(yù)防措施和衛(wèi)生政策；如果預(yù)測對象為個體，則可以獲得個體未來一定時間患病的風(fēng)險，確定個體的危險因素，幫助個體改善其不健康的生活方式，進(jìn)而有效地控制疾病并改善健康狀況。其中較為常見的模型是列線圖模型，該模型目前已廣泛應(yīng)用于傳染病、心血管疾病、腫瘤和糖尿病等慢性疾病預(yù)測[40-41]。但關(guān)于OHT的預(yù)測模型還有待研究開發(fā)。

4 結(jié)語

雖然OHT與靶器官損害的關(guān)系已有不少研究，但大多數(shù)研究是圍繞單一疾病進(jìn)行的或是單一隨機(jī)對照研究，未能系統(tǒng)、全面地概括所有可能的危險因素，也很少注重OHT早期篩查的重要性，未提及應(yīng)用預(yù)測列線圖模型的益處。因此，基于OHT列線圖預(yù)測模型的應(yīng)用值得進(jìn)一步研究。