張麗紅陳月芹王林省周海彬張傳玉

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266100； 2 棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院CT室；3 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院影像中心； 4 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心； 5 山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

腎上腺血管瘤(AH)是一種少見腎上腺良性血管源性腫瘤[1-9]。近年來，隨著影像檢查技術(shù)和方法的增多，對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)特征的報(bào)道逐漸增多，但相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報(bào)道[10]，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)總結(jié)。因?qū)ζ溆跋癖憩F(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，使得該病術(shù)前誤診率較高[1,7]。此外，AH位置較深，病人常無明顯臨床癥狀，但AH具有自發(fā)破裂危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷有助于降低病人潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例AH病人的影像學(xué)資料，結(jié)合病理學(xué)檢查，總結(jié)其CT及MRI表現(xiàn)特征，旨在提高該病術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年6月—2017年5月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治AH病人7例，其中男3例，女4例；年齡39～73歲，平均56.3歲。病人均為查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無高血壓病史,無皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血病史,否認(rèn)腫瘤家族史。查體：皮膚表面未見血管瘤及出血點(diǎn)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(如皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、醛固酮、性激素)均無異常。彩超檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等均未見明顯異常。胸部X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變。MRI掃描顱腦、眼眶、鼻竇均未發(fā)現(xiàn)異常。所有病人均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為AH。

1.2 檢查方法

1.2.1CT檢查 7例病人均行CT平掃和增強(qiáng)掃描。采用美國(guó)通用公司Light Speed 64層和德國(guó)西門子公司Siemens Emotion 16排螺旋CT掃描儀。 CT平掃和增強(qiáng)掃描均采用螺旋掃描模式，層厚為5 mm，層間距5 mm。螺距采用1.0和1.375，管電壓為120 kV，管電流為300 mA。病人經(jīng)肘前靜脈以3.0 mL/s的流量注射碘海醇(350 g/L)90～100 mL(1.5 mg/kg)對(duì)比劑后,分別于35～40、 60～73、300～480 s時(shí)行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。掃描完成后，應(yīng)用層厚0.750 mm和0.625 mm進(jìn)行重建。用鉛衣遮蓋腺體。

1.2.2MRI檢查 本文5例病人應(yīng)用德國(guó)Siemens公司產(chǎn)1.5 T Magnetom Avanto Medical Soitions Eriangen MR掃描儀進(jìn)行檢查，采用快速自旋回波T2WI(TSE，TR 4 300 ms，TE 92 ms，矩陣 384×288)、T2WI+FS(TR 3 300 ms，TE 80 ms，矩陣 320×240)分別進(jìn)行軸位和冠狀位掃描，快速自旋回波T1WI(TR 235 ms，TE 4.76 ms，矩陣 320×256)，反相位 (TR 235 ms，TE 2.38 ms，矩陣 320×256)，彌散加權(quán)(b值=1 000)(TR 5 916.81 ms，TE 78 ms，矩陣320×256)。增強(qiáng)掃描:分別于注射對(duì)比劑后16、45、300 s,采集軸位T1WI-FS動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.2.3組織病理學(xué)檢查 使用40 g/L中性甲醛溶液固定標(biāo)本,常規(guī)脫水及石蠟包埋, 制作2.5 μm切片,蘇木精-伊紅常規(guī)染色后光鏡觀察。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1CT和MRI圖像分析 由2名具有10年以上豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同對(duì)CT和MRI圖像進(jìn)行分析，指標(biāo)包括腫瘤的形態(tài)、大小、位置、密度(與腎上腺密度比較)、信號(hào)(與腰大肌比較)、邊緣、強(qiáng)化程度(輕度強(qiáng)化：CT值增加0～20 Hu，中度強(qiáng)化：CT值增加21～40 Hu，明顯強(qiáng)化：CT值增加>40 Hu)及方式、病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。當(dāng)意見不一致時(shí)采取協(xié)商方式取得一致意見。

1.3.2組織病理學(xué)分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師分析讀片，結(jié)果不一致時(shí)采取協(xié)商方式取得一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

CT平掃：本組7例AH中，右側(cè)5例，左側(cè)2例，均為單發(fā)；病灶呈類圓形，邊緣光滑；瘤體最大直徑1.3～5.2 cm，平均3.1 cm。7例病灶密度不均勻，其中6例病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，5例病灶內(nèi)見低密度囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)見脂肪密度。CT增強(qiáng)掃描：包塊均表現(xiàn)為擴(kuò)散性強(qiáng)化，其中6例明顯強(qiáng)化，1例輕度強(qiáng)化。MRI檢查：平掃5例包塊T1WI均呈低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，其中4例內(nèi)含T1WI低信號(hào)、T2水抑制成像呈高信號(hào)區(qū)；2例內(nèi)含T1脂肪抑制成像呈高信號(hào)、T2WI高信號(hào)區(qū)；1例內(nèi)含T1脂肪抑制序列呈低信號(hào)、化學(xué)位移成像反相位信號(hào)較同相位信號(hào)明顯減低；三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT基本相同。

2.2 手術(shù)及組織病理學(xué)檢查

本文7例AH均手術(shù)完整切除，病理類型均為海綿狀血管瘤。大體標(biāo)本：瘤體為灰紅、灰黃色結(jié)節(jié)，可見纖維包膜，切面呈黃褐色、棕色、暗紅色的多彩狀。光鏡下：病灶周邊見豐富血竇，中部多見液化壞死、出血。

3 討 論

血管瘤是一種良性血管源性腫瘤，多發(fā)生于皮膚、肌肉和肝臟等組織，而發(fā)生在腎上腺罕見。AH常見于中老年女性病人。AH的位置較深，病人常無明顯臨床癥狀，瘤體較大時(shí)會(huì)牽拉或壓迫周圍組織引起腰腹部不適及疼痛，甚至自發(fā)破裂出血，危及生命[11]。AH常無內(nèi)分泌功能，有文獻(xiàn)報(bào)道該病可合并醛固酮等激素異常分泌[12-14]，但具體原因尚不明確。臨床上AH多為單發(fā)病變，也有少數(shù)AH為綜合征性病變的局部表現(xiàn)(如Sturge-Weber綜合征、Von Hippel-Lindau綜合征等)[15-19]。本組病例與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大致相符，均為單發(fā)AH，但男性發(fā)病多于女性，可能與本組樣本量較少有關(guān)。

組織學(xué)上將血管瘤分為海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤、混合性血管瘤及其他少見類型，臨床上發(fā)生于內(nèi)臟的血管瘤以海綿狀血管瘤居多,光鏡下特點(diǎn)為由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的薄壁管腔構(gòu)成的大小不一、相互交通、充滿血液的血竇。而較大的AH可以自發(fā)出血，其內(nèi)部因合并栓塞、出血、壞死、囊變、纖維化、鈣化等繼發(fā)改變導(dǎo)致CT表現(xiàn)為密度不均勻影[20];大體標(biāo)本顯示腫瘤切緣多有纖維包膜，切面常呈多彩狀，這也是CT及MRI等影像表現(xiàn)多樣性的原因。本組7例病人的病理表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[2]。

AH影像資料報(bào)道較少，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)分析其CT、MRI表現(xiàn)特征如下。①AH多為單發(fā)病變，右側(cè)多見，少數(shù)可雙側(cè)發(fā)生。本組有5例發(fā)生于右側(cè)，約占71.4%。②CT平掃常表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的圓形或類圓形軟組織密度影,局部可伴鈣化；當(dāng)腫瘤較大(通常>3.5 cm)時(shí)，其內(nèi)部因成分復(fù)雜而表現(xiàn)為密度不均勻包塊影[21-22]。CT可敏感檢測(cè)出瘤內(nèi)微小鈣化，有研究認(rèn)為鈣化是本病特征[23-24]，但是有鈣化的腎上腺病變較多，且鈣化形態(tài)多樣，我們認(rèn)為單純把鈣化作為血管瘤的特征缺乏科學(xué)性。AH實(shí)性部分血竇豐富，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，多有“快進(jìn)慢出”的征象特點(diǎn)，即動(dòng)脈期腫瘤邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈擴(kuò)散性強(qiáng)化。因AH實(shí)性成分多位于瘤體邊緣，所以強(qiáng)化方式多表現(xiàn)為從周邊向中心的擴(kuò)散性強(qiáng)化。本組5例(71.4%)病人CT表現(xiàn)征象特點(diǎn)與上述相符，另外2例表現(xiàn)則有所不同：其中1例表現(xiàn)為從中心開始向周邊的擴(kuò)散性強(qiáng)化，分析原因主要與血竇分布于瘤體中心有關(guān)；另1例瘤灶直徑僅1 cm，但是3期增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，結(jié)合病理分析原因?yàn)榱鰞?nèi)血竇栓塞后機(jī)化為纖維組織所致，這也說明AH瘤內(nèi)發(fā)生繼發(fā)改變并不完全與腫瘤大小有關(guān)。③與其他影像學(xué)檢查相比較，MRI檢查可以更直觀反映AH病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。AH較小時(shí)MRI平掃表現(xiàn)為T1WI均勻稍低信號(hào)，T2WI均勻明顯高信號(hào)，因病變與鄰近臟器信號(hào)差異明顯而呈典型的“燈泡征”，此征象為含豐富血竇的血管瘤在MRI的特異性表現(xiàn)；隨著瘤體增大，其內(nèi)部成分變得復(fù)雜，表現(xiàn)為T1WI呈以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，T2WI呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)；當(dāng)瘤內(nèi)完全囊變時(shí)表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，T2水抑制成像呈低信號(hào)[25]。也有AH內(nèi)含脂肪成分的報(bào)道，表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，脂肪抑制序列低信號(hào)[25-26]。AH病灶MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT強(qiáng)化方式基本相似。本組病例MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI混雜信號(hào)包塊，其中4例瘤灶中含T1WI低信號(hào)、T2水抑制成像低信號(hào)，提示瘤內(nèi)囊變壞死；2例內(nèi)含T1脂肪抑制序列高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，提示瘤內(nèi)出血的存在，而T2WI中心高信號(hào)周邊低信號(hào)可進(jìn)一步說明出血處于亞急性期或慢性期，即周圍已有含鐵血黃素的沉積；1例瘤內(nèi)見結(jié)節(jié)狀T1脂肪抑制序列低信號(hào)，化學(xué)位移成像顯示該結(jié)節(jié)反相位信號(hào)較同相位明顯減低，提示脂肪存在。含脂肪成分AH罕見，其形成原因有不同觀點(diǎn)。TERMOTE等[26]認(rèn)為AH迅速生長(zhǎng)過程中可“吞噬”包裹鄰近脂肪；黃娟等[25]認(rèn)為卷入的脂肪有可能導(dǎo)致AH特異性影像學(xué)表現(xiàn)；還有研究認(rèn)為脂肪由血管瘤來源的CD133(+)干細(xì)胞在體內(nèi)轉(zhuǎn)化而成[27-28]。我們更傾向于文獻(xiàn)[27-28]的觀點(diǎn)。膨脹性生長(zhǎng)的腎上腺海綿狀血管瘤可壓迫周圍正常腎上腺組織形成較厚的纖維包膜[29]，當(dāng)瘤內(nèi)發(fā)生栓塞、出血、壞死等繼發(fā)改變時(shí)，內(nèi)部微環(huán)境的變化使瘤內(nèi)具有脂肪分化潛能的細(xì)胞化生為脂肪。然而，腎上腺含脂肪腫瘤較多[30]，沒有特異性,因此我們認(rèn)為瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪對(duì)該病診斷價(jià)值不大。

AH位置較深，常無明顯臨床癥狀，影像表現(xiàn)不典型時(shí)易誤診，但該病有自發(fā)破裂危險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，有助于降低病人潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而AH需要與以下腎上腺占位性病變相鑒別。①腎上腺腺瘤：一般較小且內(nèi)部多含有脂質(zhì)，MRI反相位圖像上常有信號(hào)減低，多期增強(qiáng)僅輕度強(qiáng)化或不明顯強(qiáng)化，且迅速廓清為其特點(diǎn)。②嗜鉻細(xì)胞瘤：常發(fā)生在髓質(zhì)，因具有內(nèi)分泌功能所以具有典型的臨床表現(xiàn)，因多合并出血、壞死、囊變，影像多表現(xiàn)為密度、信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描因?qū)嵭猿煞盅┴S富動(dòng)脈期常明顯強(qiáng)化，但其強(qiáng)化方式缺乏AH進(jìn)一步向中心填充的趨勢(shì)。③腎上腺皮質(zhì)腺癌：該腫瘤邊緣形態(tài)不規(guī)則、密度及信號(hào)不均勻、且常有鄰近結(jié)構(gòu)侵犯破壞及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：臨床有肺癌、乳癌、甲狀腺癌等腫瘤病史，邊緣形態(tài)多不規(guī)則，有囊變傾向，可雙側(cè)多發(fā)，增強(qiáng)掃描多呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。

綜上所述，AH多具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，部分因瘤內(nèi)成分復(fù)雜，其影像學(xué)表現(xiàn)又具有多樣性的特征：CT平掃多呈邊界清楚、密度不均的軟組織密度包塊，且多伴有鈣化；MRI多呈以T2WI明顯高信號(hào)為主的混雜信號(hào)包塊；3期增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化、擴(kuò)散性強(qiáng)化的特征。CT結(jié)合MRI檢查有助于提高對(duì)該病診斷的準(zhǔn)確率。本文不足之處：本組病例較少，不足以概括AH所有影像表現(xiàn)；本組病例未能做到完全與病理結(jié)果對(duì)照；本研究缺乏與需要進(jìn)行鑒別診斷的其他腎上腺腫瘤病理資料進(jìn)行對(duì)比分析。今后我們還將繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)一步研究。