袁 林，張 超，程龍劍，李立華，王 勇，陳 偉

（上海市東醫(yī)院急診科，上海 200483）

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2017年5月在我院急診病房的452例老年肺炎患者臨床資料，其中HCAP 123例（25.5%），CAP325例（75.5%），平均年齡81.1歲。人選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年公布的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合HCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HAP患者；（2）嚴(yán)重免疫抑制者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫缺陷病毒感染、骨髓移植后等）；（3）由外院轉(zhuǎn)至我院，初始資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

收集的數(shù)據(jù)主要包括患者姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、主要體格檢查參數(shù)（體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等）、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)（血常規(guī)、生化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等）、胸部X線片或胸部CT、病原學(xué)檢查結(jié)果以及抗感染方案。主要體格檢查參數(shù)及化驗(yàn)指標(biāo)采用人院后48 h內(nèi)的結(jié)果，若有多次記錄，則取平均值。所有患者按肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)檢查結(jié)果以放射科報(bào)告為準(zhǔn)，若臨床醫(yī)師判斷與影像學(xué)報(bào)告不相符，則請(qǐng)報(bào)告醫(yī)師再次閱片，與臨床醫(yī)師會(huì)診后確定影像學(xué)報(bào)告。

1.2.3 病原學(xué)評(píng)估

病原學(xué)結(jié)果來(lái)自于痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)及肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌尿抗原檢查。本研究以下結(jié)果認(rèn)為病原診斷確定：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）胸水培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）合格痰標(biāo)本3次以上相同的優(yōu)勢(shì)菌，且與痰涂片結(jié)果相符合；（4）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌尿抗原陽(yáng)性可確定相應(yīng)的病原學(xué)。

1.2.4 抗感染治療結(jié)局的定義

初始治療不當(dāng)定義為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療未能覆蓋實(shí)驗(yàn)室檢查確定的病原菌；初始治療失敗定義為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療期間患者死亡或經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療48 h后因病情加重而更換抗感染方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基礎(chǔ)疾病比較

HCAP組平均（82.1±7.1）歲，年齡（71～94歲），男88.4%；CAP組平均（80.2±5.7）歲，年齡（69～92歲），男93.9%。HCAP患者中，34例（49.3%）為在出現(xiàn)本次感染前30 d內(nèi)接受過(guò)靜脈抗菌藥物治療、化療或傷I=I護(hù)理者，29例（42.0%）為近90 d內(nèi)在醫(yī)院急診住過(guò)2 d以上者，4例（5.8%）為在醫(yī)院門診或透析中心接受透析治療者，201例（90%）為長(zhǎng)期居住在護(hù)理醫(yī)院者?；A(chǔ)疾病中，HCAP組慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦血管病的患病率高于CAP組，其余基礎(chǔ)疾病的患病率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超過(guò)2種以上基礎(chǔ)疾病患病率，HCAP組高于CAP組（72=7.19，P一0.007）。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)及影像學(xué)比較

本研究統(tǒng)計(jì)了老年肺炎患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（腋溫＞37.0℃）、咳嗽、咳痰、呼吸頻率增快、心率增快及神志改變等，其中神志改變?cè)贖CAP組的發(fā)生率高于CAP組（72=3.89，P=0.048），其余在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還統(tǒng)計(jì)了血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類及血清白蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)，各指標(biāo)在兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按PSI評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，CAP組1～3級(jí)患者多于HEAP組，而HEAP組4級(jí)及5級(jí)患者比例均多于CAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)相似，均以多肺葉、段浸潤(rùn)最多見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者病原學(xué)比較

根據(jù)本研究對(duì)病原學(xué)確診的定義，CAP組44.1%（94／213）有病原學(xué)診斷，HCAP組81.2%（56／69）有病原學(xué)診斷，本研究病原學(xué)統(tǒng)計(jì)未包括支原體及衣原體。肺炎鏈球菌是CAP組最常見(jiàn)的病原菌，感染率達(dá)40.4%，而HCAP組為47.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HCAP組最常見(jiàn)的病151原菌為大腸桿菌40%，銅綠假單胞菌，感染率達(dá)11.8%，HCAP組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌的感染率均高于CAP組，MDR的感染率高于CAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者抗感染治療及療效比較

HCAP組重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）人住率及需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣的比例均高于CAP組，抗感染療程也長(zhǎng)于CAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，HCAP病情較CAP嚴(yán)重，治療難度更大，且HCAP組抗感染治療失敗率及住院病死率均高于CAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

由于我院急診科病房收治大量養(yǎng)老院和老年護(hù)理醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院病人。我們特對(duì)此部分病人和常見(jiàn)CAP進(jìn)行分析總結(jié)。本研究顯示，CAP仍以肺炎鏈球菌感染率最高，而HCAP則肺炎鏈球菌和肺炎克雷白桿菌流感嗜血桿菌感染率仍較高，和CAP相比無(wú)明顯差異，部分HCAP耐藥性強(qiáng)的銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜麥芽窄食假單胞菌等感染比CAP多見(jiàn)，這與國(guó)外報(bào)道符合。