唐玲玲

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

在胃癌治療領(lǐng)域，目前常用的治療手段為外科手術(shù)法。為更好的對(duì)此類患者進(jìn)行治療，我國引入了加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，在實(shí)際的使用中發(fā)現(xiàn)，該理念表現(xiàn)出很高的安全性，效果很明顯，可有效地緩解此類患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[1]。ERAS的重要內(nèi)容之一為圍術(shù)期營養(yǎng)管理，這對(duì)胃癌病人的預(yù)后和生活質(zhì)量有直接的影響。不過目前關(guān)于胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)治療的規(guī)范還沒有建立起來，也缺乏相關(guān)的指導(dǎo)手冊(cè)，本文對(duì)近年來國內(nèi)外ERAS理念相關(guān)的圍術(shù)期營養(yǎng)管理文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，可為此類患者的康復(fù)提供參考。

1 胃癌病人營養(yǎng)狀況評(píng)估

營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法：在評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)可選擇不同的方法，不過哪種方法評(píng)價(jià)可取得最佳的效果，目前還不是很明確。如今常用的評(píng)價(jià)方法主要包括如下幾種，①主觀全面評(píng)估工具(SGA)：主要是根據(jù)患者的病史和體格相關(guān)信息進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，這種方法的優(yōu)勢是簡單、無創(chuàng)，不過評(píng)價(jià)結(jié)果也容易受到主觀因素的干擾，無法有效的反映患者的營養(yǎng)變化情況。因而一些學(xué)者建立了主觀整體評(píng)估法，目前此種方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用，其在癌癥患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)方面表現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)腫瘤病人而言，這種方法的評(píng)價(jià)效果也較好，其中一部分評(píng)估需要患者參與，這樣評(píng)價(jià)的結(jié)果更客觀，同時(shí)患者的接受度也有明顯提高。③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002：歐盟研究者對(duì)住院病人主要選擇此種工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以通過其對(duì)患者的營養(yǎng)動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察，實(shí)際的應(yīng)用結(jié)果表明，此種方法的敏感度和特異度達(dá)到了很高水平，對(duì)急性營養(yǎng)不良患者，這種工具的適用性很高。高俊等[2]研究發(fā)現(xiàn)，可通過這種篩查工具對(duì)胃癌術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測分析，不過其篩查準(zhǔn)確性和具體的疾病種類存在相關(guān)性。

2 ERAS理念下胃癌病人營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

2.1 縮短禁食禁飲時(shí)間

在傳統(tǒng)治療中，一般情況下認(rèn)為患者術(shù)前應(yīng)該禁食至少6h，可有效的避免麻醉時(shí)的胃內(nèi)容物誤吸問題，不過這樣也會(huì)導(dǎo)致患者的代謝應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，加強(qiáng)了胰島素抵抗，在此因素影響下，患者會(huì)處于長時(shí)間持續(xù)高血糖狀態(tài)，因而影響了其臨床結(jié)局[3]。目前在ERAS理念被廣泛接受形勢下，國內(nèi)外指南[4]建議腸梗阻患者在術(shù)前六小時(shí)可進(jìn)固態(tài)飲食，術(shù)前二小時(shí)飲用清液，在沒有伴隨糖尿病情況下，術(shù)前2 h口服糖類可滿足安全性要求。這樣處理后患者胰島素抵抗水平降低，這對(duì)改善患者的健康水平有著重要的意義，同時(shí)也有利于降低口渴、饑餓、焦慮相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生率，避免機(jī)體受損。在實(shí)際的應(yīng)用中，一般是在麻醉前二小時(shí)口服葡萄糖液,其中含糖類50 g，應(yīng)用比例高的POC配方為800 mL的12.5%碳水化合物飲料[5]。

2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)

相關(guān)研究結(jié)果表明在術(shù)后二小時(shí)一般出現(xiàn)小腸蠕動(dòng)和腸鳴音[6]，6小時(shí)后就可以輸注腸內(nèi)物質(zhì)[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)一般在術(shù)后6小時(shí)開始,《2008年版中國臨床診療指南》中推薦在術(shù)后一天內(nèi)進(jìn)行。王亞明等[8]對(duì)胃癌患者進(jìn)行了相關(guān)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)此類患者術(shù)后一天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果較好，且安全性也達(dá)到較高水平。國外一些研究者也建議術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不足的患者進(jìn)行兩周內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這可以為后續(xù)的治療起到促進(jìn)作用。陳博等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者進(jìn)行持續(xù)的十天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)狀況得到顯著的改善。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用比例的不斷提高，一些普通常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸無法有效地滿足實(shí)際的營養(yǎng)需求，因而相關(guān)的特殊配方營養(yǎng)制劑開始被研發(fā)出來。比如針對(duì)糖尿病患者研發(fā)的專用瑞代，根據(jù)實(shí)際的使用結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后的血糖控制有很好的效果，且患者在進(jìn)行胃癌根治術(shù)的情況下效果更明顯。而對(duì)胃癌患者服用含碳五烯酸的這種制劑則可大幅度抑制早期炎性反應(yīng)，但目前對(duì)胃癌術(shù)后患者還缺乏相應(yīng)的專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？傮w上看，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，應(yīng)該對(duì)患者的個(gè)體差異進(jìn)行全面分析，并基于相應(yīng)的營養(yǎng)需求進(jìn)行合理選擇，確定出恰當(dāng)?shù)姆桨?，根?jù)應(yīng)用效果來反饋調(diào)整。腸外營養(yǎng)可和腸內(nèi)營養(yǎng)有效的共存，在實(shí)際的應(yīng)用過程中，可根據(jù)要求對(duì)二者進(jìn)行聯(lián)合使用，根據(jù)患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行分配和調(diào)節(jié)，這對(duì)保障患者的營養(yǎng)需求有重要的意義，也為后續(xù)的快速康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

2.4 早期經(jīng)口進(jìn)食

腸內(nèi)營養(yǎng)的主要模式之一為早期經(jīng)口進(jìn)食，相關(guān)研究結(jié)果表明，在腸道功能沒有恢復(fù)時(shí)，這種方法可有效的縮短術(shù)后住院時(shí)間，且有效性也達(dá)到較高水平[10]。不過受到各種因素的影響，目前關(guān)于這種方法進(jìn)食的時(shí)機(jī)、劑量還不是很確定，相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)也沒有建立起來，大部分都在術(shù)后12～48 h內(nèi)進(jìn)行，患者對(duì)其基本上都耐受，可有效的滿足應(yīng)用要求[11]。國內(nèi)的加速康復(fù)外科專家共識(shí)[4]推薦此類患者清醒后可飲用少量水,術(shù)后次日可飲用幾百毫升清流質(zhì)食物，其后可適當(dāng)?shù)脑黾佑昧?，在達(dá)到生理需求量的情況下可結(jié)束輸液，排氣后可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食半流質(zhì)飲食，其后則可正常進(jìn)食。Shoar等[12]所做的研究表明，此類患者在術(shù)后24～48 h內(nèi)飲用含糖茶水，其后則可轉(zhuǎn)用流質(zhì)、半流質(zhì)等食物。通過合理的組合以促進(jìn)病人的康復(fù)。不過目前此方面還缺乏標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行循證研究，在此基礎(chǔ)上確定出更科學(xué)規(guī)范的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)。

3 小結(jié)與展望

目前ERAS理念進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療的研究還不完善，如胃癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)還沒有建立起來，且營養(yǎng)治療的機(jī)制也不明確，因而很有必要對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的研究，在大量的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定出胃癌病人的營養(yǎng)支持指南。