馮月梅

（海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東 青島 266071）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。ICH占全部腦卒中的20%～30%。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因多樣，病死率高、致殘率高，并呈年輕化趨勢[1]。腦出血患者多伴有嚴(yán)重的意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受損、咳嗽反射減弱或消失、不能有效的保持呼吸通暢，使分泌物積聚于肺和氣道內(nèi)，從而引起腦組織缺氧，加重病情。因此，及時(shí)的氣管切開，改善通氣是治療腦出血患者呼吸道梗阻的有效方法。如何正確氣管界定切開的時(shí)機(jī)、氣管切開后如何進(jìn)行氣道管理以及氣管切開期間的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練是臨床工作中的重點(diǎn)[2]。現(xiàn)將近年來關(guān)于腦出血患者氣管切開后呼吸道護(hù)理綜述如下。

1 氣管切開的時(shí)機(jī)

對于腦出血患者，臨床以外科手術(shù)治療為主。氣管切開可以有效地解除呼吸道梗阻，增加患者的氣體交換，改善通氣，提高血氧飽和度，清除呼吸道分泌物，防止腦缺氧，保持呼吸道通暢，然而，臨床上關(guān)于氣管切開的時(shí)機(jī)爭論不一。國內(nèi)研究認(rèn)為對腦出血及顱腦損傷術(shù)后重癥患者早期行氣管切開，可以有效避免水腫上升期，防止低氧血癥、減少肺部感染發(fā)以此降低患者的死亡率或改善預(yù)后[3]。但有關(guān)研究表明，＜7天的早期氣管切開可減少機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低再出血和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，避免因缺氧引起的繼發(fā)腦損傷，對于改善預(yù)后有極其重要的意義[5]。

2 氣道護(hù)理

2.1 規(guī)范化吸痰

腦出血?dú)夤芮虚_后患者，咳嗽排痰動作很難完成，護(hù)理人員要及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。正確有效的吸痰方法，有利于氣道分泌物的吸出，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。具體包括吸痰指征、吸痰方式、吸痰深度及吸痰時(shí)給氧。

2.1.1 吸痰指征

吸痰操作前首先評估患者的生命體征，如心率、血壓。保持患者的頭頸部與軀干呈一軸線。研究證實(shí)，傳統(tǒng)觀念的2 h定時(shí)吸痰1次，不僅增加護(hù)理人員的工作量還會損傷氣道黏膜增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。為避免不必要吸痰帶來的損傷，1995年Copnell B等人提出了按需吸痰法，即根據(jù)臨床指征實(shí)施吸痰[6]。當(dāng)患者氣道分泌物聚積，聽診出現(xiàn)痰鳴音、肺部干濕啰音、呼吸音低、呼吸次數(shù)增加或咳嗽反射減弱時(shí)要吸痰。

2.1.2 吸痰方式

腦出血患者受其并發(fā)癥的影響，不同的吸痰方式會對顱內(nèi)壓的增高造成不同的影響。臨床上常用的吸痰方式有開放式吸痰、密閉式吸痰、纖維支氣管鏡吸痰。開放式吸痰不能持續(xù)供氧，會發(fā)生低氧血癥，造成腦缺氧使顱內(nèi)壓增高。密閉式吸痰可持續(xù)供氧，能夠有效降低肺容量的下降，減少肺泡下陷，避免氣體交換障礙[4]。纖維支氣管鏡吸痰可以通過纖維支氣管鏡直觀定位呼吸道分泌物與墜積物位置并進(jìn)行有效清除。

2.1.3 吸痰深度

常規(guī)氣管切開吸痰術(shù)后為促進(jìn)深部痰液排出，需將吸痰管前端超過氣管導(dǎo)管頂端，以刺激患者咳嗽反射到達(dá)氣管或主支氣管為標(biāo)準(zhǔn)。但較強(qiáng)的刺激會造成氣道黏膜受損，過強(qiáng)的咳嗽反射會導(dǎo)致氣道壓力快速增高。針對吸痰管插入呼吸道長度提出了“淺部吸痰法”和“深部吸痰法”[5]。對于腦出血顱腦損傷的重癥患者來說，其意識處于深昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱或消失，為有效保障氣道通暢應(yīng)選擇深部吸痰法。

2.1.4 吸痰時(shí)給氧

研究表明，腦出血?dú)夤芮虚_患者吸痰前及吸痰間隙給予100%純氧至血氧飽和度達(dá)到96%以上，且吸痰時(shí)間＜15 s，吸痰負(fù)壓＜50 mmHg,能有效避免引起心律失常、低氧血癥、低血壓等癥狀。

2.2 氣道濕化

氣管切開人工氣道建立后，吸入氣體不能經(jīng)過具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，易造成呼吸道粘膜干燥，導(dǎo)致異物清除能力降低。合理有效的氣道濕化可以促進(jìn)排痰，保持氣道濕潤，有效預(yù)防肺部感染[7]。具體包括濕化的方式和濕化液的種類。

2.2.1 濕化的方式

目前，濕化方式包括傳統(tǒng)的空氣濕化法、間斷濕化法、超聲霧化法以及現(xiàn)階段使用的氣管內(nèi)直接給藥和人工鼻濕化法。其中氣管內(nèi)直接給藥又包括輸液器持續(xù)滴注法、輸液泵持續(xù)滴注法、持續(xù)加溫加濕氧療法、定時(shí)霧化法。目的均是起到稀釋氣道分泌物太過黏稠的作用[8]。有關(guān)研究顯示與常規(guī)微量泵持續(xù)滴注法相比較，持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化法更符合人體氣道學(xué)生理特點(diǎn)，可以有效改善痰液黏稠度、減少氣道不良反應(yīng)、提高濕化效果[4]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的濕化方式，以防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 濕化液的種類

臨床上常用的濕化液有蒸餾水、滅菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液、0.45%氯化鈉溶液、1.25%碳酸氫鈉以及加有抗生素的濕化液等。蒸餾水和滅菌注射用水有滲透細(xì)胞膜的特點(diǎn)，過量使用會增加氣道黏膜水腫[6]。研究表明，0.9%氯化鈉溶液即使經(jīng)過反復(fù)搖動震蕩也難以和痰液混合，不能起到稀釋和溶解痰液的效果[3]。0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液，注入氣道蒸發(fā)后，其滲透壓接近人體生理，可以起到稀釋痰液，促進(jìn)氣道纖毛運(yùn)動活躍，有效防止痰痂形成痰栓。痰液的黏稠度和痰液PH相關(guān)，PH越低痰液越黏稠。1.25%碳酸氫鈉因其本身是堿性，可以中和酸性的痰液，改善痰液黏稠程度，防止痰痂堵塞氣道[1]。研究表明加有抗生素的濕化液糜蛋白酶是一種蛋白分解酶類藥物，具有化痰作用但其性質(zhì)不穩(wěn)定。根據(jù)病情臨床可選用沐舒坦、普米克令舒、愛全樂等濕液。

3 呼吸功能訓(xùn)練

腦出血?dú)夤芮虚_患者積極采取有效的呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以降低肺部感染發(fā)生率。定期指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、局部呼吸訓(xùn)練、輔助咳嗽排痰等有效呼吸方式，每日3次，每次15 min，以幫助各部分肺得到適當(dāng)通氣。通過正確的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，可以有效改善機(jī)體呼吸肌耐力及協(xié)調(diào)性，有助于改善胸廓活動度，增強(qiáng)心肺功能[4]。

4 問題與展望

腦出血患者病情重，發(fā)病兇險(xiǎn)，常伴有昏迷、咳嗽反射減弱等并發(fā)癥。及時(shí)有效的氣管切開可以解除呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，防止腦缺氧及肺部感染，有利于病人的康復(fù)。但氣管切開術(shù)屬于有創(chuàng)人工氣道，術(shù)后要做好相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防感染。而有效的呼吸道護(hù)理更為重要。氣道濕化是呼吸道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，是護(hù)理工作的體現(xiàn)。國內(nèi)關(guān)于氣道濕化的最佳方式、濕化液的選擇尚無統(tǒng)一定論，也無相關(guān)操作指南，在以后的工作中仍需這方面的相關(guān)研究；現(xiàn)有的濕化方式和濕化液都有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)、性價(jià)比和患者病情酌情選擇安全、高效、適宜的濕化方式和濕化液[8]。另一方面要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的呼吸道護(hù)理意識，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作。