葛莉萍

（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

血液濾過(guò)（HF）在急、慢性腎衰竭伴有心功能不全、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓等患者中應(yīng)用較為廣泛。抗凝治療是HF順利進(jìn)行的基本條件，抗凝劑的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的凝血情況合理選擇[1]。本研究采用將局部枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于含鈣透析液（1.5mmol/L）的HF治療，探討此治療方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院血液凈化中心2018年1月～2018年12月行局部枸櫞酸鈉抗凝HF治療的患者40例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18歲；（2）存在活動(dòng)性出血或出血傾向，不宜用普通肝素或低分子肝素法抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝功能障礙；（2）低氧血癥和（或）組織灌注不足；（3）代謝性堿中毒、高鈉血癥。所有入選患者由本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

（1）HF治療時(shí)間為4 h，血液濾過(guò)機(jī)，透析液均使用碳酸氫鈉鹽透析液，調(diào)節(jié)血液濾過(guò)機(jī)碳酸電導(dǎo)度；血流量180～200 mL/min；置換液補(bǔ)充方式采用前稀釋法，流速為83.3～125 mL/min；透析器為威高HF18；血液管路為一次性使用體外循環(huán)血路管；設(shè)置超濾量時(shí)增加枸櫞酸鈉泵入量，以保證患者的液體平衡。（2）有報(bào)道初次使用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)設(shè)定枸櫞酸鈉每小時(shí)泵入速度（mL/h）為每分鐘血泵速度（mL/min）數(shù)值的1.2-1.5倍，治療過(guò)程中根據(jù)濾器后、外周游離鈣及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。枸櫞酸鈉開(kāi)始輸入時(shí)間與引血時(shí)間相同。（3）枸櫞酸鈉抗凝有效性的監(jiān)測(cè) 治療15 min、2 h時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后游離鈣，控制濾器后的游離鈣離子濃度在0.25～0.35 mmol/L范圍內(nèi)。在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中各項(xiàng)壓力的變化，在治療結(jié)束后評(píng)估體外循環(huán)凝血情況：0級(jí)為透析器及管路無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血，I級(jí)為透析器及管路部分凝血或成束纖維凝血，II級(jí)為透析器及管路嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血，III級(jí)為需換透析器。（4）枸櫞酸鈉抗凝安全性的監(jiān)測(cè) 治療過(guò)程中嚴(yán)密巡視，仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)口唇、顏面部、指尖麻木及手足抽搐等臨床癥狀；在治療開(kāi)始前、治療2 h、治療結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)患者的外周血?dú)夥治鼋Y(jié)果，收集患者pH值、HCO3-、BE、Na+、外周游離鈣水平，監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)游離鈣離子濃度是否在1.0～1.35 mmol/L范圍內(nèi)，避免發(fā)生枸櫞酸中毒，確?；颊呒癏F治療的安全。在治療中、治療后密切觀察患者有無(wú)原有出血加重或新發(fā)出血事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)同一患者多次測(cè)量的參數(shù)計(jì)算平均值后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)治療15 min和2 h時(shí)濾器后游離鈣采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)單次局部枸櫞酸鈉HF治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 枸櫞酸鈉抗凝有效性監(jiān)測(cè)

枸櫞酸鈉抗凝H F 治療時(shí)，濾器后游離鈣監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示基本符合濾器后游離鈣的控制要求，治療1 5 m i n 時(shí)為（0.374±0.034）mmol/L，治療2h時(shí)濾器后游離鈣離子為（0.351±0.025）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=-5.446，P=0.000）。40例患者共進(jìn)行69次4hHF，均順利完成，發(fā)生I級(jí)凝血6例，II級(jí)凝血3例。

2.2 枸櫞酸鈉抗凝安全性監(jiān)測(cè)

枸櫞酸鈉抗凝H F 治療前、治療2 h、治療結(jié)束時(shí)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果中PCO2較治療前上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；pH值、HCO3-、BE、Na+、外周游離鈣較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在正常范圍內(nèi)?；颊咧委熯^(guò)程中生命體征平穩(wěn)，未有患者出現(xiàn)口唇、顏面部、指尖麻木及手足抽搐等臨床癥狀且均未出現(xiàn)因枸櫞酸鈉抗凝導(dǎo)致的原有出血加重或新發(fā)出血。

3 討 論

對(duì)于有出血或者出血傾向的急、慢性腎衰竭伴有心功能不全、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓等患者，由動(dòng)脈端泵入枸櫞酸鈉并輔以在線調(diào)整置換液離子濃度，可以應(yīng)用普通含鈣透析液進(jìn)行HF治療。治療時(shí)需要監(jiān)測(cè)濾器后游離鈣濃度，根據(jù)游離鈣濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉泵入速度，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)外周血?dú)夥治鲎兓鶕?jù)血?dú)夥治鲎兓{(diào)節(jié)透析液離子濃度，以確保患者安全及順利完成HF治療。當(dāng)然，本研究樣本量較小，未設(shè)立無(wú)肝素HF治療和自身交叉對(duì)照，尚需在今后工作中擴(kuò)大樣本以證實(shí)上述結(jié)論。