江成功，楊凱，宋和鑒，尹德錄，劉芳

(1連云港市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 連云港 222002；2清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 102218)

心力衰竭是由各種心臟疾病導(dǎo)致的以心功能下降為表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為心輸出量不足及體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血。心肌病是導(dǎo)致心力衰竭的常見原因，包括原發(fā)性心肌病和繼發(fā)性心肌病。繼發(fā)性心肌病是有已知原因或繼發(fā)于其他疾病的心肌病變，由于其病因多種多樣，有些易被原發(fā)病所掩蓋而出現(xiàn)誤診和漏診?，F(xiàn)將連云港市第一人民醫(yī)院收治的1例多發(fā)性骨髓瘤(輕鏈λ型)致心力衰竭患者的診治過程報告如下。

1 臨床資料

患者女性，63歲，主因“間斷胸悶、氣短2個月余”于2018-06-21入院?；颊?個月余前受涼后出現(xiàn)間斷胸悶、氣短，夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫，無明顯尿少及體質(zhì)量增加，經(jīng)利尿治療可好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)加重。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病及肝腎疾病史。

入院查體。體溫36.3℃，脈搏79次/min，心率20次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，頸靜脈充盈，甲狀腺不大，無壓痛、震顫、血管雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率79次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。實驗室檢查血常規(guī)、生化全項、甲狀腺功能、血氣分析、自身免疫抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體，均未見明顯異常。氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)3 590 pg/ml↑，凝血酶原時間(prothrombin time, PT)12.6 s↑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.17 ↑，D-二聚體402 ng/ml↑，纖維蛋白降解產(chǎn)物4.96 μg/ml↑。心電圖示竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，前壁r波遞增不良。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間積液，心影增大。超聲心動圖(2018-05-28)：雙房增大，室壁不厚，三尖瓣中-大量反流，二尖瓣少量反流，左室射血分?jǐn)?shù)53%，肺動脈高壓(肺動脈收縮壓43 mmHg)。超聲心動圖(2018-06-23)：雙房增大，左室壁均增厚，約12～13 mm，左室壁運(yùn)動幅度偏低，二、三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能偏低，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)49%，肺動脈高壓(肺動脈收縮壓59 mmHg)。肺動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)未見明顯異常。冠狀動脈CTA：前降支近段鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。肺功能：中度混合性通氣功能障礙。入院后第3天查血IgA、IgG、IgM、Ig輕鏈κ型、λ型均降低；尿Ig輕鏈λ型明顯升高，輕鏈κ型無升高。血免疫固定電泳：Ig輕鏈λ型(+)。尿免疫固定電泳：λ游離輕鏈(+)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示原始及幼稚漿細(xì)胞比例增加占12%，多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)可能?？紤]MM合并淀粉樣變性，累及心臟導(dǎo)致心力衰竭，予利尿等改善心功能，治療后病情好轉(zhuǎn)出院，建議轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科進(jìn)一步診治。

患者于2018-08-06至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，骨髓檢查示骨髓漿細(xì)胞占18%，免疫分型：8.0*10-3漿細(xì)胞群體為單克隆漿細(xì)胞。FISH檢測：13q14缺失陽性，1q21擴(kuò)增陽性，IgH重排陽性。骨髓活檢提示漿細(xì)胞比例40%，確診為“多發(fā)性骨髓瘤”，建議患者行皮膚活檢或腎活檢排除合并淀粉樣變性，予硼替佐米 + 地塞米松方案化療，患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊哂?018-11-01復(fù)查心臟彩超：左心室壁增厚，室間隔增厚，見多個點狀強(qiáng)回聲，心房擴(kuò)大，左室收縮功能降低，左室限制性充盈障礙，LVEF 48%?；颊哂?018-11-06入住我院血液內(nèi)科化療，期間予以利尿以期改善心功能，但心力衰竭癥狀無改善，于2018-11-22突發(fā)呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。

2 討 論

患者為老年女性，表現(xiàn)為呼吸困難、夜間無法平臥、下肢水腫等心功能不全的癥狀，NT-proBNP升高，超聲心動圖提示雙房增大，左室壁進(jìn)行性均勻性增厚，可見點狀強(qiáng)回聲，LVEF稍降低，舒張功能降低?？紤]患者主要表現(xiàn)為心臟舒張功能不全，并進(jìn)一步除外了肺栓塞、冠心病、瓣膜病、高血壓等可引起心功能不全的常見病因。心肌肥厚的原因包括遺傳性(如原發(fā)性肥厚型心肌病、Noonan綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Pompe病、腺苷酸激酶代謝異常、線粒體疾病及Fabry病)、高血壓、主動脈瓣狹窄以及浸潤性心肌病如淀粉樣變性等。該患者心臟彩超提示心室壁進(jìn)行性增厚，并見到點狀強(qiáng)回聲，高度提示淀粉樣變性。

淀粉樣變性是由于淀粉樣蛋白沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病，可累及腎、心臟、肝、皮膚軟組織、外周神經(jīng)、肺、腺體等多種器官及組織。臨床上系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性(AL-type systemic amyloidosis)最常見，以λ輕鏈型為主，約占AL型淀粉樣變性的80%，κ輕鏈型患者更容易出現(xiàn)肝受累，腎功能不全患者的比例也更高。約10%～20%的MM患者可合并AL型淀粉樣變性[1]。有研究報道了1例53歲的LVEF保留的男性心力衰竭患者，心電圖提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1～4導(dǎo)聯(lián)R波增長不良，心臟彩超提示室間隔及左右室壁增厚，可見點狀強(qiáng)回聲，LVEF 52%，舒張功能明顯降低，免疫固定電泳提示單克隆λ型輕鏈，骨髓活檢提示漿細(xì)胞比例15%，腹部脂肪活檢剛果紅染色陽性，明確為多發(fā)性骨髓瘤合并AL型淀粉樣變性累及心臟[2]。Shaikh等[3]報道了1例64歲慢性腎衰基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷的男性患者，合并有心臟舒張功能不全，B超提示腎臟明顯增大，CT提示肺囊性改變，血Ig輕鏈κ型明顯升高，免疫固定電泳示單克隆Ig輕鏈κ型，骨髓檢查提示漿細(xì)胞比例30%，確診為多發(fā)性骨髓瘤(輕鏈κ型)，心肺腎表現(xiàn)高度懷疑淀粉樣變性，行腎臟活檢提示輕鏈沉積病和管型腎病表現(xiàn)，但未能明確有淀粉樣變性存在。張侃等[4]報道了1例64歲男性全心衰竭、腎病綜合征、慢性腎臟病4期患者，心臟彩超及增強(qiáng)核磁提示左室壁增厚，心肌內(nèi)顆粒樣回聲，左室整體運(yùn)動減低，舒張受限。免疫固定電泳見λ型M蛋白，游離λ輕鏈明顯升高，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示漿細(xì)胞系統(tǒng)惡性疾病，背部皮膚活檢示剛果紅染色陽性。診斷為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性，同時累及心臟和腎臟。

本例患者血及尿中檢測出單克隆λ輕鏈，骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢以及相關(guān)基因檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤(輕鏈λ型)。該患者心臟彩超提示左室壁均勻性增厚，室壁點狀強(qiáng)回聲，符合心臟淀粉樣變性的表現(xiàn)。雖然室壁厚度僅為12～13 mm，卻表現(xiàn)為典型的嚴(yán)重舒張功能不全，臨床上確實有極少數(shù)心臟淀粉樣變患者心腔壁輕度增厚但卻合并嚴(yán)重的心功能衰竭癥狀，原因可能與心肌細(xì)胞大部分被沉積的淀粉樣物質(zhì)代替，細(xì)胞容積顯著減低有關(guān)。這類患者通常合并明顯心電圖低電壓及異常的心臟MR改變[5]。該患者心電圖即表現(xiàn)為肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，情況與上述非常吻合，故考慮該患者為多發(fā)性骨髓瘤(輕鏈λ型)合并AL型淀粉樣變性。

AL型淀粉樣變性的預(yù)后差異很大，在眾多的預(yù)后標(biāo)志物中，心臟受累程度對預(yù)后的影響大于其他任何器官。目前將可溶性心臟生物標(biāo)志物作為AL型淀粉樣變性患者分期的方法已得到廣泛認(rèn)可。最常用的生物標(biāo)志物包括肌鈣蛋白T(troponin-T，TnT)和NT-proBNP，肌鈣蛋白I(troponin-I，TnI)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和高敏感性TnT也有確切的預(yù)后價值。梅奧分期系統(tǒng)的臨床應(yīng)用最廣，該系統(tǒng)以NT-proBNP>332 ng/L和TnT >0.035 μg/L或TnI >0.01 μg/L作為兩個參考指標(biāo)，分別以0、1、2個指標(biāo)超出閾值將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，中位生存期分別為Ⅰ期≥26個月，Ⅱ期11～49個月，Ⅲ期4～6個月。該患者NT-proBNP>332 ng/L，TnI 0.01 μg/L，分期為Ⅱ～Ⅲ期，患者在心力衰竭癥狀出現(xiàn)6～7個月后死亡。

該患者帶給我們的啟示是，臨床上遇到不明原因的心功能不全患者，特別是以舒張功能不全為主要表現(xiàn)、合并心肌肥厚者，在排除其他原因后，需高度警惕心肌淀粉樣變性可能，并積極完善相關(guān)檢查以明確診斷，從而給予患者及時正確的治療，改善預(yù)后。