劉飛，陳社安，顧翔*

(1揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇 揚(yáng)州 225001；2蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見的心律失常之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球房顫患者至少有3 350萬(wàn)[1]。房顫的致殘、致死率高，會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，除內(nèi)科藥物治療外，目前導(dǎo)管消融治療也已得到了普遍認(rèn)可，而心房食管瘺是消融術(shù)后的一種潛在的致命并發(fā)癥[2]。由于心房食管瘺發(fā)生率較低，且受樣本量大小、數(shù)據(jù)選擇偏倚等因素影響，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，大約為0.03%～0.11%，如無(wú)手術(shù)干預(yù)，死亡率為83%～100%[3]。這些數(shù)據(jù)主要來(lái)源于射頻消融，而冷凍消融術(shù)后心房食管瘺的發(fā)生率更低，John等[4]估計(jì)其發(fā)生率<0.01%。為進(jìn)一步提高消融的安全性，我們不但要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)該并發(fā)癥，還要掌握一些有效的預(yù)防策略，筆者對(duì)此進(jìn)行了綜述。

1 發(fā)生機(jī)制

有研究提示，心房食管瘺一般繼發(fā)于消融術(shù)中的食管損傷。心房食管瘺的可能機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)。(1)消融能量直接損傷了食管壁，包括射頻熱損傷以及冷凍低溫?fù)p傷，導(dǎo)致食管炎性反應(yīng)、壞死、穿孔，形成瘺管[5]。(2)消融能量損傷食管的微血管，間接影響食管內(nèi)皮細(xì)胞，繼而引起相應(yīng)部位食管黏膜層缺血、潰瘍[5]。(3)胃食管反流，可能是消融過(guò)程中損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低所致[6]，術(shù)中平臥體位也可能加重酸反流。酸反流導(dǎo)致食管內(nèi)胃酸濃度增高，一方面可使食管發(fā)生進(jìn)行性的炎癥和損傷，從而穿孔、形成瘺管；另一方面，胃酸也可干擾食管損傷后的修復(fù)機(jī)制，從而加劇損傷[7]。(4)食管運(yùn)動(dòng)障礙。食管具有蠕動(dòng)性，在受到熱量或機(jī)械刺激時(shí)會(huì)發(fā)生移位，避開消融靶區(qū)，但消融過(guò)程會(huì)損傷神經(jīng)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，再者術(shù)中麻醉也會(huì)導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)障礙，均可使這種自我保護(hù)機(jī)制受到影響[7]。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 解剖學(xué)因素

食管緊貼于左心房后壁，大多靠近左側(cè)肺靜脈，該部位為消融區(qū)域，易導(dǎo)致食管損傷，而且食管及左房后壁都較薄，房顫患者心房擴(kuò)大，左房后壁與食管接觸面積增大，同樣會(huì)增加食管損傷的概率；此外，食管與左房之間填充有一層厚薄不等的纖維脂肪組織，對(duì)能量傳遞起到一定的緩沖作用，可能有助于預(yù)防食管損傷[8]。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素

Halm等[9]研究表明，食管熱損傷一般發(fā)生在食管腔內(nèi)溫度>41℃時(shí)。射頻消融左房后壁時(shí)功率設(shè)定偏高、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管與左房后壁接觸壓力過(guò)大等，可致食管溫度過(guò)高，加重局部損傷[8]。此外，術(shù)中全身麻醉會(huì)引起食管蠕動(dòng)和吞咽減少、疼痛反饋缺失和食管動(dòng)力下降等，從而增加食管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3 診斷和治療

3.1 臨床表現(xiàn)

心房食管瘺一般發(fā)生于術(shù)后60 d內(nèi)，其臨床表現(xiàn)通常無(wú)特異性，比較常見的是發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(中風(fēng)、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)障礙等)、胸痛、嘔血，其他還包括精神狀態(tài)改變、吞咽困難、呼吸困難、惡心嘔吐、咳嗽、腹痛、黑便、頭痛等[11]。

3.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

心房食管瘺早期比較敏感的指標(biāo)是血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高以及血培養(yǎng)陽(yáng)性等也具有臨床意義[12]。腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查可顯示顱內(nèi)栓塞病變[13]；胸部增強(qiáng)CT具有診斷價(jià)值，影像上最常見的是左心房空氣和縱膈氣腫，如果見造影劑從左心房進(jìn)入食道或縱膈，則可確診[12, 14]。需要注意的是，如果高度懷疑心房食管瘺，則禁忌行內(nèi)窺鏡及經(jīng)食管超聲檢查，因檢查過(guò)程中的充氣等措施可能會(huì)擴(kuò)大瘺口或形成廣泛氣體栓塞，從而加重病情[13]。

3.3 治療方法

心房食管瘺一旦診斷明確，強(qiáng)調(diào)及早進(jìn)行干預(yù)。治療方法主要包括外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口和置入食管覆膜支架。而多數(shù)回顧性研究表明，與置入食管支架相比，接受外科手術(shù)的患者存活率顯著提高[15]。因此，對(duì)于臨床確診病例，推薦首選外科手術(shù)治療。

4 預(yù)防措施

4.1 圍手術(shù)期左心房-肺靜脈-食管成像

清晰的解剖位置圖像有助于指導(dǎo)術(shù)者在消融左房后壁時(shí)避開與食管的重疊區(qū)域。目前常用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multi-slice computed tomography，MSCT)或MRI，術(shù)前通過(guò)心臟CT/MRI對(duì)比增強(qiáng)掃描并同步吞服對(duì)比劑，采集左心房、肺靜脈、食管圖像，借助特殊計(jì)算軟件重建食管與左房、肺靜脈的三維解剖圖，結(jié)合術(shù)中三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可準(zhǔn)確定位消融靶點(diǎn)[16]。但術(shù)前CT/MRI成像也有不足之處，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中食管會(huì)發(fā)生移位，而消融前獲得的三維重建圖像不能準(zhǔn)確反映術(shù)中食管位置[17]。Kobza等[18]對(duì)比了18例患者術(shù)前1天的CT三維圖像與術(shù)中實(shí)時(shí)圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)33%的患者術(shù)中食管平均移位超過(guò)10 mm，最大者甚至超過(guò)15 mm，提示即使是在消融術(shù)前24 h內(nèi)獲得的三維解剖圖像，也不能確保與術(shù)中食管實(shí)時(shí)位置相符。因此，我們需要尋找能在術(shù)中實(shí)時(shí)顯影食管-左心房的方法來(lái)指導(dǎo)消融。相較于CT/MRI三維成像，左心房三維旋轉(zhuǎn)造影作為一種近實(shí)時(shí)性成像技術(shù)，其準(zhǔn)確性更高，已被證實(shí)是一種安全有效的替代方法[19,20]。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖可以提供實(shí)時(shí)連續(xù)的食管與左房后壁解剖圖像，并且術(shù)中能引導(dǎo)房間隔穿刺，監(jiān)測(cè)局部組織損傷情況，使術(shù)者及時(shí)做出調(diào)整，從而減少食管損傷[21]；但是由于它對(duì)操作者技術(shù)要求高、額外成本高以及術(shù)中探頭擺放位置可能妨礙消融等，目前還難以廣泛應(yīng)用[20]。

4.2 消融術(shù)中能量的控制與食管溫度的監(jiān)測(cè)

消融的功率大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短等會(huì)影響組織損傷程度，國(guó)內(nèi)建議：消融左心房后壁時(shí)，功率<25～30 W，單個(gè)位點(diǎn)消融時(shí)間<20 s[2]。當(dāng)然，也有中心采取不同策略，Winkle等[22]做了一項(xiàng)多中心回顧性研究，納入4個(gè)中心共13 974例消融手術(shù)，術(shù)中消融左房后壁時(shí)，11 436例功率設(shè)置為45～50 W，單個(gè)位點(diǎn)消融持續(xù)2～10 s，而另外2 538例功率則降至35 W，單個(gè)位點(diǎn)持續(xù)20 s，術(shù)后比較心房食管瘺發(fā)生情況，前者1例(發(fā)生率0.0087%)，后者2例(發(fā)生率0.1200%)，這表明高功率、短時(shí)間消融方法也是安全有效的。食管熱損傷與術(shù)中食管溫度直接相關(guān)，尤其當(dāng)食管腔內(nèi)溫度超過(guò)41℃時(shí)，溫度每升高1℃，損傷概率增加1.36倍[9]。因此，為了能更加及時(shí)、精準(zhǔn)地控制消融能量輸送，減少食管損傷，很多中心常采取的方法是監(jiān)測(cè)食管溫度。通常是在食管腔內(nèi)放置溫度監(jiān)測(cè)探頭，當(dāng)管腔內(nèi)溫度較基線水平升高1℃～2℃或溫度達(dá)39℃～40℃時(shí)停止放電[23]。部分研究者還使用了食管冷卻技術(shù)，即當(dāng)監(jiān)測(cè)溫度超過(guò)39℃時(shí)，向食管內(nèi)注射冷卻劑[24]。然而，傳統(tǒng)的食管溫度監(jiān)測(cè)方法也存在著一些局限性：其一，由于溫度探頭與食管壁之間的距離不定，可能會(huì)低估食管壁內(nèi)組織的真實(shí)溫度；其二，不同種類的溫度探頭感知溫度變化的靈敏度存在差異[23,25]。Gianni等[26]和Tschabrunn等[27]分別比較了2種不同類型的溫度探頭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管是測(cè)得的峰值溫度還是溫度達(dá)峰時(shí)間，兩者均存在顯著差異。Daly等[28]采用了一種更精確的食管溫度監(jiān)測(cè)方法，即體內(nèi)高分辨率紅外熱成像技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，目前經(jīng)常采用的終止輸送能量的臨界溫度(38℃～41℃)在消融期間其實(shí)是很常見的，但只有溫度超過(guò)50℃時(shí)才會(huì)發(fā)生食管損傷，作者認(rèn)為該方法除了能預(yù)防食管損傷，還能減少不必要的中斷放電。但該項(xiàng)研究樣本量較小，此項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.3 消融術(shù)中機(jī)械性食管移位

食管與左房后壁解剖位置相近，這是導(dǎo)致心房食管瘺的危險(xiǎn)因素之一[9]，因此食管機(jī)械移位似乎是一種可行的預(yù)防手段。Mateos等[29]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)食道超聲探頭可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中機(jī)械性食管移位，范圍在4.0～9.1(5.9±0.8)cm之間，大多足以避開消融區(qū)域，且術(shù)后無(wú)食管相關(guān)并發(fā)癥。Palaniswamy等[30]研究同樣證實(shí)了該方法的安全性，但該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中食管需側(cè)向偏離消融線>20 mm才能有效預(yù)防食管損傷。然而，該措施也存在不足之處，如操作及器械本身會(huì)損傷食管、移位程度受多因素限制等[29]，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

4.4 消融技術(shù)及設(shè)備的改進(jìn)

與傳統(tǒng)的手動(dòng)消融相比，遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航系統(tǒng)(remote magnetic navigation，RMN)的導(dǎo)管穩(wěn)定性好、可操作性強(qiáng)，結(jié)合導(dǎo)管接觸傳感技術(shù)的應(yīng)用，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并反饋接觸壓力，讓術(shù)者更精準(zhǔn)地控制導(dǎo)管與組織的貼靠程度、力度及方向等，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[31,32]。但其缺點(diǎn)也很明顯，如不適用于體內(nèi)有金屬植入物者、須與CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用、價(jià)格高等。

4.5 術(shù)后預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑

心房食管瘺的發(fā)生發(fā)展可能為雙重因素的作用，即初始的熱損傷以及隨后的胃酸反流促使病灶進(jìn)行性擴(kuò)大，這一觀點(diǎn)通過(guò)Yokoyama等[33]進(jìn)行的犬模型研究得到了證實(shí)。Martinek等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于射頻消融對(duì)食管遠(yuǎn)端酸度急性影響的研究，結(jié)果顯示19.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的酸反流。因此，預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療是值得推薦的，尤其是對(duì)存在胃食管反流的患者，建議使用高劑量(奧美拉唑或泮托拉唑)，用藥至少4周[2,35]。

5 小結(jié)

心房食管瘺是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后罕見并發(fā)癥之一，死亡率高，他的發(fā)生發(fā)展多源于術(shù)中各種因素造成的食管損傷、潰瘍。由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，心房食管瘺的早期診斷很困難，胸部增強(qiáng)CT掃描是主要確診依據(jù)。對(duì)于確診患者，首選外科手術(shù)治療，這能極大地降低死亡率。有關(guān)心房食管瘺的預(yù)防措施研究很多，但這些方法的臨床應(yīng)用仍然存在著一些局限性。鑒于及早診斷及治療對(duì)患者預(yù)后影響極大，除了強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)外，我們更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期的管理：首先，要對(duì)患者及家屬健康宣教，告知其危害性及相關(guān)癥狀，警惕術(shù)后一切可疑信號(hào)；其次，強(qiáng)調(diào)術(shù)后規(guī)律隨訪的重要性，包括常規(guī)門診隨訪以及遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪，這不僅有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，還有助于指導(dǎo)患者術(shù)后規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)房顫復(fù)發(fā)等。