付啟梅，陳 艷

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是最近階段經(jīng)由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）總結(jié)發(fā)展而來的針對消化道黏膜相關(guān)疾病的最新最權(quán)威的技術(shù)手段。與EMR相比，ESD技術(shù)手段可以實(shí)現(xiàn)對病灶的整體切除，利于疾病的治療以及手術(shù)后的病理檢測，[1-2]，同時(shí)此種技術(shù)流程清晰，操作簡便，對患者的創(chuàng)傷更小，因而術(shù)后不良反應(yīng)更少，利于縮短患者住院時(shí)間，取得極佳的臨床治療效果[3]。解放軍第四五四醫(yī)院消化內(nèi)科自2015年開始開展ESD手術(shù)，至今已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對87例消化道粘膜相關(guān)疾病患者的治療，現(xiàn)將治療過程中的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者87例，其中女性32例，男性55例；年齡波動(dòng)在21～68歲，平均年齡38.5歲。實(shí)施ESD治療的患者心功能及肺功能均良好，血細(xì)胞檢查、出凝血時(shí)間、生化及免疫等指標(biāo)檢查均在正常范圍內(nèi)，無高血壓、哮喘病史，均符合ESD手術(shù)適應(yīng)癥。根據(jù)發(fā)病部位分：腸道24例、胃63例；根據(jù)病理類型分別為：中分化腺癌11例，息肉48例，高級別內(nèi)瘤變8例，低級別內(nèi)瘤變10例，腺瘤10例。

1.2 材料與方法

器械與材料：奧林巴斯電子內(nèi)鏡、duai刀、專用注射針、透明帽、圈套器、電切設(shè)備、電極片、染色劑、熱活檢鉗、止血鈦夾、氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)以及急救藥品、各類注射器等。

1.3 手術(shù)方法

實(shí)施ESD手術(shù)患者均在神志清醒或無痛麻醉下進(jìn)行（均未行氣管插管）。消化內(nèi)鏡下確定手術(shù)操作范圍，先對需要進(jìn)行操作的區(qū)域使用染色劑進(jìn)行標(biāo)識染色，確定好范圍后進(jìn)行電凝標(biāo)記。待標(biāo)記完成后，用生理鹽水與腎上腺素的混合液使用注射針在病變部位的邊緣部順標(biāo)記點(diǎn)的外延行多點(diǎn)黏膜下注射，使得病灶抬升，實(shí)現(xiàn)病變粘膜同肌組織的分離，繼續(xù)用duai刀環(huán)周切開手術(shù)病變位置的少部分黏膜。剝離成功后，評估患者的實(shí)際情況，如需止血?jiǎng)t按照止血流程進(jìn)行止血。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前檢查

根據(jù)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，項(xiàng)目有：血細(xì)胞、血型、出凝血時(shí)間、免疫感染指標(biāo)、肝腎功、尿糞常規(guī)、心電超聲等項(xiàng)目檢查。

2.2 術(shù)前護(hù)理

（1）患者缺乏對ESD基本知識的了解，因?yàn)槲粗獦O易產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒反應(yīng)，護(hù)理人員要按照病人的實(shí)際情緒狀態(tài)進(jìn)行針對性心理護(hù)理干預(yù)，可以通過聊天、相關(guān)知識講解等不同方式，力爭改善患者的情緒狀態(tài)，使得患者以平和的心態(tài)參與到疾病的治療中。

（2）護(hù)士在患者手術(shù)之前向患者講授ESD手術(shù)的方法原理以及常見注意事項(xiàng)，減輕患者緊張心情，提高患者應(yīng)對能力，提升患者治療過程中配合的積極性，有效減少術(shù)中意外事件的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

（3）術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲，腸道病變的患者要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好預(yù)防并發(fā)癥所需的器械及急救藥品。

（4）術(shù)前簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書及手術(shù)同意書，麻醉病人簽署麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知書及麻醉同意書。管床醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解操作目的、過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后及住院費(fèi)用等相關(guān)情況。

2.3 術(shù)中配合及護(hù)理

2.3.1 胃鏡時(shí)協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，取下假牙，咬上牙墊并固定；腸鏡時(shí)協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，暴露臀部，拉起護(hù)欄，保證病人安全。給予病人建立靜脈通道、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，備好手術(shù)器械、材料及急救藥品。

2.3.2 術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，手術(shù)配合護(hù)士與操作醫(yī)生配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對于ESD治療，出血和穿孔是其主要并發(fā)癥。在黏膜下注射過程中，操作者控制鏡身，助手掌握注射針，注射針外鞘暴露在視野中方可出針頭，再行黏膜下注射[5]。

2.3.3 手術(shù)過程中密切注意查看病人的生命指征是否有異常，尤其是呼吸頻率及血氧飽和度變化情況，使病人的呼吸道隨時(shí)保持通暢，及時(shí)清理口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物，防止發(fā)生窒息。密切注意病人有無出血及穿孔等情況發(fā)生，若出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，備好急救器材，積極配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行處置，保證手術(shù)過程順利進(jìn)行。

2.4 術(shù)后護(hù)理

（1）手術(shù)結(jié)束等待病人意識恢復(fù)，各項(xiàng)生命指征均正常及病情均穩(wěn)定后，手術(shù)護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同陪同護(hù)送患者回病房，與病房的護(hù)士共同進(jìn)行交接，確認(rèn)患者安全后再離開。

（2）按ESD術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員詳細(xì)講解病人臥床休息的意義，避免劇烈活動(dòng)，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況；遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抑酸及黏膜保護(hù)劑；高血壓、糖尿病患者需控制血壓、血糖，并給予每日指標(biāo)監(jiān)測；根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面情況，止血藥可用1—2周[6]。

（3）手術(shù)以后需要禁食、禁飲24小時(shí)，可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面情況適當(dāng)延長禁食時(shí)間，3～5天后若無并發(fā)癥發(fā)生，可進(jìn)食溫涼的流質(zhì)，軟食、普食。忌過飽、過熱、辛辣刺激性粗糙食物，如濃茶、咖啡、堅(jiān)果類、芹菜、韭菜等，可進(jìn)食米湯、稀飯、爛面條等，以防出血，甚至穿孔。

（4）出血和穿孔是ESD最常見的并發(fā)癥。手術(shù)以后護(hù)理人員及時(shí)詢問病人主訴，要密切觀察病人生命指征和腹部、癥狀的變化情況，有無腹脹、腹痛，嘔血、黑便等，病人有無出現(xiàn)頭暈、冷汗等異常情況，一旦有異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理。

（5）手術(shù)以后患者及家屬經(jīng)常會擔(dān)憂手術(shù)是否進(jìn)行的順利情況，病人可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥以及手術(shù)后的效果等情況。此時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)向患者及家屬做好解釋及宣教，加強(qiáng)病人及家屬的心理護(hù)理，多與家屬溝通，關(guān)心病人，及時(shí)向病人及家屬反饋檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，對病人提出的問題正確解答，消除其心理負(fù)擔(dān)。

（6）出院指導(dǎo)病人出院后健康知識的掌握與配合是影響病人預(yù)后至關(guān)重要的因素，護(hù)理應(yīng)在病人出院前做好健康教育，指導(dǎo)病人合理的飲食，注意飲食溫度、少量多餐、細(xì)嚼慢咽。向患者講解定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，囑其2個(gè)月復(fù)查胃腸鏡以觀察創(chuàng)面愈合情況，1年內(nèi)3—6個(gè)月復(fù)查胃鏡1次，1年后復(fù)查1—2次/年，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無病灶殘留及復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

（1）與傳統(tǒng)手術(shù)治療消化道黏膜及黏膜下病變比較，ESD具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，安全性高、治療效果佳、治療成本低等優(yōu)勢，尤其在根除腫瘤的同時(shí)，完整保留胃腸道機(jī)能，使更多的早期癌病變患者提高了生命質(zhì)量。但ESD手術(shù)操作時(shí)間長、技術(shù)難度高、存在一定出血及穿孔并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

（2）ESD的手術(shù)能否進(jìn)行順利及成功，離不開醫(yī)生、護(hù)士的共同努力，默契、熟練的配合，及時(shí)有效的觀察，可較好地預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高操作者對手術(shù)的信心及手術(shù)的成功率。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日新月異，ESD不斷成熟，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和累積，對ESD技術(shù)的推廣也具有非常重要的意義。