馬慶宇 顧海倫 向世洋 牟珈萱( 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110004 )

骶骨骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型較為復(fù)雜且多伴有神經(jīng)損傷，早期及時的診斷及治療對患者的恢復(fù)至關(guān)重要[1-3]。骨折分型往往對骨折的治療起到指導(dǎo)作用，常用的骶骨骨折分型包括Denis分型、Tile分型，Isler分型等。此外，不穩(wěn)定骶骨骨折手術(shù)的內(nèi)固定方式多樣，適應(yīng)證也各不相同，伴神經(jīng)損傷的骨折是否需進行神經(jīng)減壓目前仍存在爭議[4]。骶骨作為骨盆環(huán)的重要組成結(jié)構(gòu)，維持著骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，同時向上對脊柱起到支撐作用，是連接人體軀干和下肢的樞紐[5]。骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置較為隱蔽，加之骶骨骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，多合并其他骨折甚至臟器損傷，骨折癥狀經(jīng)常被掩蓋，導(dǎo)致漏診率較高。隨著骨科醫(yī)師對骶骨骨折認識的加深及影像學(xué)的快速發(fā)展，其診斷準確率得到提升。臨床上常將移位>10mm的骶骨骨折定義為不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)解決這類骶骨骨折成為共識[6-7]。不穩(wěn)定型骶骨骨折合并神經(jīng)損傷概率高達50%，伴神經(jīng)損傷的骶骨骨折也是其臨床治療上的難點。針對如何診斷骶骨骨折，根據(jù)骨折類型選取恰當?shù)膬?nèi)固定以及是否需切開減壓緩解神經(jīng)壓迫，本文將結(jié)合國內(nèi)外文獻，對骶骨骨折的診斷、分型及治療現(xiàn)狀報告如下。

1骶骨骨折的診斷

1.1臨床表現(xiàn)評估：車禍外傷及高處墜落傷等高能量創(chuàng)傷的患者，主訴骶尾部疼痛或不適者應(yīng)高度懷疑骶骨骨折的可能性。因多發(fā)外傷患者較多，癥狀有時會被掩蓋，對于無主訴患者不能夠完全排除。醫(yī)生應(yīng)進行全面的查體，包括腰骶位部有無瘀斑、血腫，軟組織腫脹程度，骨盆環(huán)的穩(wěn)定性等。此外，骶叢神經(jīng)功能缺失也是診斷骶骨骨折的重要依據(jù)，如會陰區(qū)感覺減退與消失，二便失禁，小腿后外側(cè)及足外緣的感覺減退等[8]。經(jīng)臨床表現(xiàn)評估后懷疑存在骶骨骨折的患者，進一步采取影像學(xué)檢查，避免漏診。

1.2影像學(xué)評估：X線作為骨科醫(yī)師診斷骨折最為基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，其經(jīng)濟適配性較高，具有較好的診斷價值。常見的骨盆X線片有骨盆正位片，骨盆入口位片，骨盆出口位片及骶骨側(cè)位片。Ferguson通過改良形成了以骶骨為中心，向頭側(cè)傾斜30°拍攝骨盆正位片的攝片方式，通過該攝片方式診斷骶骨骨折意義較大。由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及腸管內(nèi)氣體偽影的影響，X線診斷骶骨骨折的漏診率高達30%[9]。因此，對于臨床癥狀明顯，X線片未發(fā)現(xiàn)明顯異?；騒線片顯示不清的患者應(yīng)積極采取CT，MRI等檢查措施以明確診斷。CT掃描及三維重建技術(shù)目前得到了較大程度的普及，該技術(shù)可以立體化，多方位的顯示出骨折的部位、形態(tài)、移位程度及粉碎情況，其骨折診出率得到極大提升[10]。胡錚等人認為骨盆骨折的患者，應(yīng)常規(guī)使用CT掃描機三維重建技術(shù)提高臨床確診率[11]。對于伴有神經(jīng)損傷的骶骨骨折，由于其骶骨形態(tài)的特殊性，常規(guī)的三維重建并不能清晰的顯示骶孔處骨折碎片突入骶孔情況及碎片是否卡壓骶孔神經(jīng)等。楊軍[12]等通過CT掃描+三維多平面重建技術(shù)(MPR技術(shù))對確定骶神經(jīng)損傷與骨折塊之間的關(guān)系提供了有效幫助。MRI對骨結(jié)構(gòu)成像敏感度不及CT掃描，但對神經(jīng)及軟組織的分辨率較高。當骶神經(jīng)損傷時，MRI可表現(xiàn)出骶神經(jīng)直徑的異常增粗及其周圍脂肪組織的消失等征象[8]。然而，對于神經(jīng)損傷具體位置的判定及神經(jīng)損傷與骨折塊之間的關(guān)系，MRI并不能給予有效的區(qū)分[12]。此外，MRI在應(yīng)用中有一定限制，如急診攜帶監(jiān)護的患者及內(nèi)置金屬物如心臟起搏器等不能行MRI檢查，且MRI價格昂貴，骨成像較差，一般不做首選。

2骶骨骨折的分型：骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生骨折時其形態(tài)多樣，臨床上骶骨骨折的分型較多，較為常見的分型為Denis分型、Tile分型及Isler 分型3種，無論哪種分型，其目的都是為了指導(dǎo)臨床治療。Denis分型于1988年由Denis等[13]人根據(jù)骶骨的損傷部位分成骶骨翼區(qū)、骶孔區(qū)及骶管區(qū)骨折共3型。Denis I型骶骨骨折為骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣(骶骨外側(cè)緣)至骶神經(jīng)孔外緣區(qū)域，不累及骶孔，占總?cè)藬?shù)的50%，可伴有腰4、腰5及骶1神經(jīng)根損傷。Denis II型骶骨骨折為累及骶神經(jīng)孔的縱行骨折，受累的骶孔可為單個或多個，不累及中央骶管區(qū)，占總?cè)藬?shù)的36%，可伴有腰5、骶1及骶2神經(jīng)損傷。Denis III型為骶骨中央管區(qū)骨折，骶管區(qū)骨折伴有骶骨翼及骶孔區(qū)骨折亦被歸納為III型，占總?cè)藬?shù)的16%，常合并馬尾神經(jīng)損傷。Gibbons 等[14]人于1990年進一步完善了Denis 骨折分型，根據(jù)Denis III型骶骨骨折的骨折線走行將其分為縱行骨折及橫行骨折兩類?？v行骨折常伴有骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的破壞；橫行骨折一般骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性不受影響，但其橫斷損傷的特性常導(dǎo)致骶椎及馬尾神經(jīng)損傷。此外，當橫行骨折線及縱行骨折線共同發(fā)生時，又可分為L型、U型、H型、T型骨折。Tile[15]根據(jù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和骨盆的損傷機制，將骶骨骨折分為3型。A型為穩(wěn)定性骨折，骨盆后弓完整，為骶骨或尾骨的橫行骨折。B型為骨盆環(huán)部分穩(wěn)定(垂直穩(wěn)定)性骨折，骨盆后弓部分斷裂，多由旋轉(zhuǎn)暴力損傷導(dǎo)致，可分為3個亞型：B1型為單側(cè)的外旋不穩(wěn)定損傷即“翻書樣”損傷；B2型為內(nèi)旋不穩(wěn)定損傷，由側(cè)方擠壓暴力導(dǎo)致，表現(xiàn)為骶骨前方壓縮骨折，常合并恥骨支骨折；B3型為雙側(cè)外旋損傷或內(nèi)旋損傷(雙B1型、雙B2型或B1+B2型)。C型為不穩(wěn)定性骨折，骨盆后環(huán)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及垂直穩(wěn)定性均遭到破壞，此時應(yīng)理解為骨盆環(huán)的復(fù)合損傷，治療時應(yīng)遵循骨盆骨折的治療原則，將骶骨骨折歸納為骨盆骨折的一部分進行處置。Isler[16]根據(jù)骶骨骨折的部位及L5與S1后方小關(guān)節(jié)的關(guān)系進行分型，共4型,主要用于評估腰骶結(jié)合部的損傷。A型為L5與S1小關(guān)節(jié)外側(cè)骨折，腰骶部穩(wěn)定性未受影響；B型為經(jīng)L5與S1小關(guān)節(jié)的骨折，腰骶部穩(wěn)定性遭到不同程度破壞，常伴有神經(jīng)損傷；C型為經(jīng)椎管骨折，為不穩(wěn)定性骨折，需手術(shù)治療；D型為L5/S1椎間盤損傷，常表現(xiàn)為纖維環(huán)撕裂，L5椎體發(fā)生側(cè)方傾斜導(dǎo)致脊柱側(cè)凸。此分型對合并有腰骶部損傷的骶骨骨折有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3骶骨骨折的治療:骶骨骨折的治療方式可分為保守治療與手術(shù)治療2類。選取何種治療方式主要遵循2點原則：(1)骶骨骨折是否為穩(wěn)定性骨折；(2)骨折是否伴有神經(jīng)損傷。吳新寶等[5]認為，不論何種受傷機制，只要不影響骨盆環(huán)穩(wěn)定性，無腰骶關(guān)節(jié)脫位分離，無神經(jīng)壓迫癥狀，疼痛可耐受，均可采取保守治療。臨床上常將移位>10mm的骶骨骨折稱之為不穩(wěn)定性骨折，對于不穩(wěn)定型骶骨骨折，早期手術(shù)治療現(xiàn)以達成共識[6-7]。

3.1保守治療:Denis 對可采取保守治療的骶骨骨折進行了總結(jié)，包括不伴有神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性Denis I型骨折以及移位很小的Denis II型骨折[13]。保守治療包括臥床，止痛，禁止早期下床負重，石膏或支具固定等，對有移位的骨折必要時可采用手法復(fù)位后骨牽引的治療方式，但需注意的是需精準的掌控好牽引方向及牽引力量，一般牽引重量需達到自身體重的1/5-1/4，牽引時間應(yīng)在傷后24 小時內(nèi)完成，且牽引周期不少于8周。

3.2手術(shù)治療：骶骨骨折的手術(shù)治療方式多種多樣，目前常用的內(nèi)固定包括骶髂空心螺釘，后路鎖定鋼板及腰髂固定，在骨盆的急救時也可選擇外固定架固定，本文結(jié)合文獻將著重介紹3種常用的內(nèi)固定治療。無論選取何種手術(shù)方式，其目的都是為了恢復(fù)骨盆環(huán)及腰骶部的穩(wěn)定性，矯正骨折畸形，解除神經(jīng)壓迫。(1)骶髂螺釘固定：經(jīng)皮骶髂螺釘固定作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，局麻下操作可極大的降低麻醉風險，其手術(shù)創(chuàng)口較小，能有效減少醫(yī)源性軟組織損傷及術(shù)中失血量且經(jīng)濟優(yōu)勢明顯，是治療骶骨骨折的首選。骶髂螺釘?shù)膽?yīng)用難點在于術(shù)前的骨折復(fù)位。Ebraheim 等[17]認為不穩(wěn)定骶骨骨折復(fù)位后骨折移位不得超過10mm,否則骶髂螺釘置入骨折斷端的并置面積明顯減少，將可能會造成腰5、骶1神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的損傷。經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)需要醫(yī)師熟練地掌握骨盆后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)及置釘與透視技巧，避免置釘偏離，反復(fù)透視甚至置釘失敗，這是一個長期的學(xué)習(xí)過程。此外，傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)透視可能會存在圖像下解剖結(jié)構(gòu)不清的情況，加大了射線劑量及透視時間，對醫(yī)患雙方的健康產(chǎn)生危害。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床，有效的提高了置釘?shù)臏蚀_性[10]。趙勇等[18]通過生物力學(xué)比較分析得出，同種螺釘固定骶骨骨折，骶2固定強度優(yōu)于骶1固定，加長骶髂螺釘?shù)墓潭◤姸葍?yōu)于普通骶髂螺釘，雙螺釘強度優(yōu)于單螺釘。筆者認為，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況選取骶髂螺釘，對于Denis I、II型骨折，普通螺釘固定強度足夠，同時避免了加長螺釘突入中央管造成馬尾神經(jīng)損傷的風險。目前應(yīng)用骶髂螺釘固定Denis III型骨折的案例較少，理論上在保證置釘安全的情況下可以應(yīng)用加長骶髂螺釘進行固定。(2)后路鎖定鋼板固定：后方鎖定鋼板固定效果確切，直視下操作降低了手術(shù)難度，學(xué)習(xí)周期短，臨床使用較為廣泛。Kobbe等[19]對21例不穩(wěn)定骶骨骨折患者進行后路鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)中無醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，術(shù)后骨折愈合良好，無內(nèi)固定物失效的發(fā)生。后路鋼板并非直接固定于骶骨，而是通過固定雙側(cè)髂骨達到間接固定的效果。由于骨盆后環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前尚無專門應(yīng)用于骶骨骨折的鎖定鋼板。為貼合髂骨形態(tài)，術(shù)前對鋼板的預(yù)彎不可避免，因個體的差異，鋼板常需反復(fù)預(yù)彎，易導(dǎo)致鋼板強度的降低甚至失效的可能，這對手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗提出較高要求[20]。此外，骨盆后環(huán)皮膚菲薄，易使鋼板對皮膚及軟組織產(chǎn)生刺激，造成不適甚至感染[21]。Chen等[21]為貼合骨盆后環(huán)形態(tài)防止鋼板預(yù)彎，發(fā)明了一種微創(chuàng)可調(diào)節(jié)鋼板，16名骶骨骨折患者應(yīng)用可調(diào)節(jié)鋼板固定后，術(shù)后均獲得滿意效果。(3)腰髂固定：腰髂固定術(shù)又可稱為經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，由三角固定術(shù)發(fā)展而來。1994年由Kach提出,目前流行固定模式是雙側(cè)固定腰椎、髂骨，并應(yīng)用橫連[22]。與骶髂螺釘及后路鎖定鋼板等固定方式相比，腰髂固定在兼顧骨盆后環(huán)橫向穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，腰椎骨盆的縱向穩(wěn)定性也得到了保證[23-25]。因此，腰髂固定術(shù)后，患者可早期下床活動。腰髂固定的優(yōu)勢在于固定強度高，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，尤其對復(fù)雜的骶骨骨折如u形骨折、H形骨折及合并腰骶結(jié)合部損傷的骶骨骨折的治療上優(yōu)勢明顯。髂腰固定術(shù)一般需C臂透視下完成，以選擇恰當?shù)娜脶敺较蚣昂线m的螺釘長度及寬度，預(yù)防螺釘穿出骨皮質(zhì)，避免造成醫(yī)源性神經(jīng)血管的損傷。胡旭棟等[26]采用腰髂固定治療22例Tile c型骨盆后環(huán)骨折患者，骨折復(fù)位良好，未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷。腰髂固定的劣勢在于，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多[27-28]。譙波等[29]對不穩(wěn)定型骶骨骨折患者使用腰髂固定后術(shù)后并發(fā)癥進行分析，主要包括切口感染、壓瘡和內(nèi)固定外露。引起上述并發(fā)癥的原因主要為骶骨后方無肌肉覆蓋，皮膚菲薄，術(shù)后患者平臥致使骶髂螺釘釘尾壓迫皮膚及軟組織。此外，腰髂固定患者康復(fù)后，常需及時取出內(nèi)固定而經(jīng)受2次手術(shù)，為患者帶來手術(shù)創(chuàng)傷。

3.3骶骨骨折合并神經(jīng)損傷：目前對于合并有神經(jīng)損傷的骶骨骨折，治療方式尚未統(tǒng)一。Vaccaro等[30]認為伴神經(jīng)損傷的患者無論早期減壓還是晚期減壓，神經(jīng)的愈合率均可達80%。Reilly[31]認為早期手術(shù)解除骨折碎塊對神經(jīng)的壓迫及神經(jīng)根的過度牽拉，早期手術(shù)復(fù)位可降低骨痂纖維化所致神經(jīng)損傷的可能性。目前，多數(shù)的學(xué)者已基本認同對于骶骨骨折患者有神經(jīng)受累情況，影像學(xué)檢查證實卡壓后應(yīng)早期切開減壓治療。有報道[32]稱在傷后的24-72小時內(nèi)行減壓治療，將有效預(yù)防繼發(fā)性的神經(jīng)損傷。如等到骨折開始愈合再行手術(shù)干預(yù)，神經(jīng)的恢復(fù)將極其困難。

4內(nèi)固定方式的選擇：上述內(nèi)容提到，骶骨骨折的分型對骶骨骨折的治療選擇具有指導(dǎo)意義。雖然每種分型方式都存在一定的不足，但仍廣泛應(yīng)用于臨床，并被醫(yī)師所認可。另外，骶骨骨折的內(nèi)固定方式多樣，各種內(nèi)固定優(yōu)缺點并存，如何恰當?shù)倪x取內(nèi)固定物仍存在爭議。本文將基于骶骨骨折的臨床分型及既往文獻的報道對內(nèi)固定的選擇進行評估，以期在獲得穩(wěn)定固定的同時，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何選取內(nèi)固定，現(xiàn)歸納如下：(1)對于Dennis I型、II型骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離，可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂空心螺釘或后路鎖定鋼板固定進行治療，兩者術(shù)后效果基本相同。對伴有神經(jīng)損傷的患者需切開減壓，此時骶髂螺釘失去了微創(chuàng)的優(yōu)勢，且骶孔處減壓后出現(xiàn)骨質(zhì)缺失，骶髂螺釘固定不穩(wěn)，可考慮行骶髂鎖定鋼板固定。(2)Denis III型骶骨縱行骨折可采用骶髂鎖定鋼板或腰髂固定，對于壓縮性縱行骨折可優(yōu)先考慮采用腰髂固定術(shù)，因其具有撐開減壓作用，對于伴神經(jīng)癥狀的患者，神經(jīng)減壓后可維持骨折復(fù)位，預(yù)防2次卡壓的發(fā)生。骶骨橫行骨折，鋼板輔助固定可獲得較好療效。(3)對于復(fù)雜的骶骨骨折如U型、H型骨折，髂腰固定能夠穩(wěn)定固定骨折；伴有腰骶部損傷的骶骨骨折，腰髂固定可重建骨盆環(huán)與腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。上述2類骶骨骨折，腰髂固定均應(yīng)作為首選。當然，骶骨骨折有時更為復(fù)雜，當一種內(nèi)固定方式不能使骨折穩(wěn)定性足夠時，應(yīng)考慮2種及多種內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用，以使骨折獲得足夠穩(wěn)定的支撐。

綜上所述，對于不穩(wěn)定骶骨骨折，首先我們應(yīng)根據(jù)其體征及影像學(xué)檢查，明確診斷，避免漏診。根據(jù)骨折分型，選取適合的內(nèi)固定物，內(nèi)固定物選取盡量做到創(chuàng)傷最小，固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少。目前臨床應(yīng)用的內(nèi)固定方式均具有一定的局限性及缺陷。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，我們期待著更符合骨盆后環(huán)生物力學(xué)的新型內(nèi)固定方式的產(chǎn)生，以期為臨床治療骶骨骨折提供更多的選擇。