祝洪君 麻延林

( 1 遼寧省遼陽市陸軍79集團(tuán)軍醫(yī)院骨科 ， 遼寧 遼陽 111000 ； 2 遼寧省撫順市中心醫(yī)院 )

后踝骨折是臨床上常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，對踝關(guān)節(jié)功能有很大影響。踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后踝在踝關(guān)節(jié)功能中起重要作用，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率在后踝骨折患者中顯著增加[1]。臨床上，選擇多種外部方法用于開放復(fù)位和內(nèi)固定或支撐板固定。本研究選擇 2016年1月-2018年1月100例后踝骨折患者，隨機(jī)分組。后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組選擇后外側(cè)入路支持鋼板固定，后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組選擇后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。分析后踝骨折手術(shù)操作的時間、手術(shù)過程出血的總量水平、住院時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后負(fù)重時間、后踝骨折愈合時間；治療前后患者疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能；內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥，分析了后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年1月-2018年1月100例后踝骨折患者隨機(jī)分組。后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組50例，年齡23-82歲，中位(45.27±4.96)歲。體質(zhì)量41-81kg，平均(54.81±2.11)kg。男女分別有30例和20例。交通事故引起后踝骨折有10例，跌倒引起后踝骨折35 例，其他因素引起后踝骨折5例；按骨折Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋型 33 例、旋前-外旋型 15 例、旋前-外展型 2 例。后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組50例，年齡23-81歲，中位(45.23±4.16)歲。體質(zhì)量41-82kg，平均(54.21±2.89)kg。男女分別有31例和19例。交通事故引起后踝骨折有10例，跌倒引起后踝骨折34 例，其他因素引起后踝骨折6例；按骨折Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋型 33 例、旋前-外旋型 14 例、旋前-外展型 3 例。2組一般資料可比。

2 手術(shù)方法：后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組選擇后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。患者取側(cè)臥或俯臥位，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，做縱切口在腓骨后緣與跟腱外緣間將各層切開，將肌腱牽開，促使踝關(guān)節(jié)后方顯露，將踇長屈肌牽開，促使后踝 Volkmann骨折塊顯露，將周圍軟組織、血腫塊和小碎骨快清除，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈，前下方進(jìn)行后踝骨折按壓，并復(fù)位骨折塊，克氏針進(jìn)行骨折面臨時固定，后向前垂直進(jìn)入，C型臂下透視，保持踝關(guān)節(jié)面平整，之后用合適空心螺釘固定。最后透視良好之后給予后外側(cè)切口引流管放置，將切口逐層關(guān)閉。后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組選擇后外側(cè)入路支持鋼板固定，方法同上，復(fù)位相同，在克氏針臨時固定之后用鋼板置入并螺釘固定，最后透視良好之后給予后外側(cè)切口引流管放置，將切口逐層關(guān)閉。

3 觀察指標(biāo)：分析后踝骨折手術(shù)操作的時間、手術(shù)過程出血的總量水平、住院時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后負(fù)重時間、后踝骨折愈合時間；治療前后患者疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能；內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS12.0軟件，t、x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能分析對比：治療前2組疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能相似，P>0.05；治療后后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能優(yōu)于后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組，P<0.05。其中，后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組患者手術(shù)前疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能分別是(6.45±1.25)分、(61.67±5.72)分、(11.11±2.16)分，手術(shù)后疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能分別是(4.02±1.04)分、(84.22±1.21)分、(21.22±1.21)分；后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組患者手術(shù)前疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能分別是(6.02±1.41)分、(61.26±5.41)分、(11.21±2.11)分，手術(shù)后疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能分別是(1.21±0.23)分、(96.50±2.15)分、(30.24±2.02)分。

5.2 2組后踝骨折手術(shù)操作的時間、手術(shù)過程出血的總量水平、住院時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后負(fù)重時間、后踝骨折愈合時間分析對比：后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組住院時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后負(fù)重時間、后踝骨折愈合時間優(yōu)于后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組，P<0.05。而后踝骨折手術(shù)操作的時間、手術(shù)過程出血的總量水平則均高于后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組，P<0.05。后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組后踝骨折手術(shù)操作的時間(82.11±10.22)分鐘、手術(shù)過程出血的總量水平(145.15±10.22)ml、住院時間(9.14±0.12)天、術(shù)后引流總量(62.14±0.21)ml、術(shù)后負(fù)重時間(12.25±0.27)天、后踝骨折愈合時間(14.21±0.54)周。后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組后踝骨折手術(shù)操作的時間(68.22±8.21)分鐘、手術(shù)過程出血的總量水平(118.16±10.12)ml、住院時間(7.12±0.51)天、術(shù)后引流總量(53.14±0.51)ml、術(shù)后負(fù)重時間(10.67±0.77)天、后踝骨折愈合時間(13.14±0.24)周。

5.3 2組內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥分析對比：后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥低于后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組，P<0.05，后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥總比例是10(20.00%)，后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥總比例是2(4.00%)。

討 論

后踝是踝關(guān)節(jié)的重要組成部分。后踝骨折可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)中的接觸應(yīng)力中心向前和向內(nèi)移動，并誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對于踝關(guān)節(jié)骨折患者，解剖復(fù)位和骨折塊內(nèi)固定不僅有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。對于后踝骨折，該方法較難，位置較深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜。后外側(cè)入路是基于經(jīng)常發(fā)生在肱骨后側(cè)的骨折。 研究認(rèn)為對于后外側(cè)后踝骨折，髂嵴固定后可以安全，容易，清晰地顯示后外側(cè)入路，固定順序?yàn)楹篚?，外踝，?nèi)痔，外科醫(yī)生固定順序是一樣的。使用軟組織牽引可以通過背屈關(guān)節(jié)的背屈來閉合部分后踝骨折。它通過前后空心螺釘固定，但當(dāng)有大的后踝骨折，粉碎性骨質(zhì)疏松癥或骨折軟組織時，在骨折等情況下，關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定強(qiáng)度不令人滿意。踝關(guān)節(jié)骨折的類型和損傷的程度、合并傷決定著治療方法的選擇，目前，踝關(guān)節(jié)骨折中，手法復(fù)位效果欠佳。多實(shí)施手術(shù)復(fù)位[2]。后踝固定手術(shù)中，踝骨折塊大小可影響手術(shù)顯露和固定的方式，多數(shù)后踝骨折患者合并內(nèi)外踝損傷以及下脛腓韌帶損傷，需要根據(jù)不同的損傷情況做好相關(guān)的治療工作，選擇不同的固定材料，以更好實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性的重建，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[3-4]。

后外側(cè)入路可以直接顯示骨折端并觀察踝關(guān)節(jié)面，從而可以清除關(guān)節(jié)中影響骨折復(fù)位的斷骨或游離骨，并根據(jù)骨折進(jìn)行骨折的對齊和透視可以在操作期間執(zhí)行。確保后踝骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。同時，它由鋼板或后部前拉力螺釘牢固固定。固定可靠，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)退變。通過這種方法，可以同時暴露脛腓骨骨折，可同時進(jìn)行脛腓骨骨折固定[5-7]。本研究中，后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組選擇后外側(cè)入路支持鋼板固定，后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組選擇后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果顯示，后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組疼痛評分、踝關(guān)節(jié)功能評分、下肢行走功能、住院時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后負(fù)重時間、后踝骨折愈合時間、內(nèi)固定外露、感染等并發(fā)癥和后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組比較有優(yōu)勢，P<0.05。而后踝骨折手術(shù)操作的時間、手術(shù)過程出血的總量水平則均高于后外側(cè)入路支持鋼板固定治療組，P<0.05。

綜上所述，后踝骨折患者實(shí)施后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療可獲得較好效果。