于興寶

( 七臺河市七煤醫(yī)院骨三科 ， 黑龍江 七臺河 154600 )

最近幾年，隨著交通意外事件發(fā)生率有所增加，在這種情況之下，經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢[1]。TPDFD因?yàn)闃锕乔o突遠(yuǎn)端發(fā)生骨折及關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，加上腕周韌帶損傷，因此，該疾病治療較為困難，并發(fā)癥種類也較多。為了全面分析手術(shù)法治療經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折伴脫位。疾病的臨床效果結(jié)合實(shí)際情況，本人選擇2017年6月-2018年6月我院收治的10例經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折伴脫位患者為研究對象，并對其開展的相關(guān)治療。得出心得，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年6月-2018年6月我院收治的10例經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折伴脫位患者為研究對象。經(jīng)診斷以及相關(guān)檢查，受試者確診。符合衛(wèi)計(jì)委最新頒布的關(guān)于此類疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此其中男性患者共計(jì)7例，女患者3例。年齡區(qū)間為22.58-47.56歲，平均年齡為(31.25±1.26)歲?；颊邚氖軅嚯x手術(shù)時(shí)間為1.63-10.25天，平均時(shí)間為(4.32±0.25)天。病患存在明確的腕背伸外傷史。具體表現(xiàn)為活動受限、腫脹伴關(guān)節(jié)疼痛等?；颊咴谥委熤熬邮芰薈T三維重建以及X線片檢查。受試者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，在此同時(shí)簽署了知情同意書。

2 手術(shù)方法：患者在入院之后，對其開展臂叢神經(jīng)麻醉。待生效以后，以常規(guī)方式完成消毒鋪巾，實(shí)施充氣止血。并將指伸肌視為中心，開展腕關(guān)節(jié)背側(cè)切口，直至Lister結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，長度約為5cm。在第4間室全面開放伸肌支持帶，后將腕伸肌牽向尺側(cè)，把拇長伸肌牽拉向橈側(cè)。利用關(guān)節(jié)的近端邊緣橈背側(cè)制作切口，全面開放關(guān)節(jié)囊。積極顯露腕骨背面。在進(jìn)行手術(shù)過程之中，可以發(fā)現(xiàn)舟骨近側(cè)朝向后方旋轉(zhuǎn)脫位，主要嵌插在橈骨莖突劈裂塌陷骨質(zhì)之內(nèi)[2]。舟骨發(fā)生脫位，全面清除橈舟關(guān)節(jié)面軟骨直到松質(zhì)骨面暴露為止。輔助性牽引復(fù)位處理月頭關(guān)節(jié)、舟骨關(guān)節(jié)。后利用克氏針從橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)緣，經(jīng)過舟骨近極，全面固定于頭骨之上。在患者接受手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)全面確定腕關(guān)節(jié)復(fù)位情況，確保克氏針位置理想。在此之后剪掉多余的克氏針，對外露尾端與折彎處理后沖洗切口，全面縫合關(guān)節(jié)囊與伸肌支持帶，在此之后應(yīng)閉合切口。

3 術(shù)后處理要點(diǎn)：患者在完成手術(shù)之后，使用長臂石膏托全面固定腕關(guān)節(jié)。保持在30°屈曲位、手旋前位、前臂位。1個(gè)月之后更換前臂石膏托，固定腕關(guān)節(jié)于功能位。把克氏針從頭骨中退到舟骨之內(nèi)。10周以后去掉石膏，強(qiáng)化患者腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。14周以后對患者實(shí)施X線片檢查，如果提示舟橈關(guān)節(jié)相互融合，可以移除克氏針。

4 評價(jià)方式：相關(guān)功能評價(jià)主要包含手部握力、用力后疼痛水平、腕關(guān)節(jié)活動水平等等，同時(shí)和健側(cè)加以對比。利用測力器對患者的握力進(jìn)行全面測定。在測量過程中，保持患者的肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)處于功能位。叮囑患者盡可能使用大力握住測力計(jì)，共測量3次，選擇平均值。每次間隔時(shí)間為5分鐘。腕關(guān)節(jié)活動度測定主要包含尺橈偏、屈伸。進(jìn)行該項(xiàng)工作使用量角計(jì)開展測量工作。疼痛程度評價(jià)使用VAS評分法完成，實(shí)驗(yàn)利用cooney評分量表，對于患者的腕關(guān)節(jié)功能加以評價(jià)。詳細(xì)包含握力、掌屈背伸活動程度、活動范圍、功能狀況、疼痛情況幾個(gè)方面。具體評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)秀90-100分，良好80-89分，尚可65-79分，差65分以下[3-4]。

5 結(jié)果

5.1 患者隨訪情況：本組內(nèi)所有患者均取得了隨訪資料，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。沒有出現(xiàn)克氏針孔感染以及其他感染現(xiàn)象。在完成手術(shù)后半年內(nèi)，經(jīng)X線復(fù)查提示：患者的舟橈關(guān)節(jié)融合良好，未發(fā)生月骨以及舟骨無菌性壞死現(xiàn)象。在本組中，有2例患者術(shù)前存在半正中神經(jīng)損傷之表現(xiàn)，在手術(shù)之后隨訪得知這種現(xiàn)象消失，患者完全恢復(fù)正常。

5.2 腕關(guān)節(jié)疼痛評分情況：在休息狀態(tài)下，患者伴關(guān)節(jié)疼痛評分為(1.48±0.99)分，用力后腕關(guān)節(jié)疼痛評分為(2.91±1.37)分。

5.3 握力情況：受試者患側(cè)平均握力為(31.52±6.37)kg，健側(cè)握力為(40.28±8.17)kg?；紓?cè)的握力是健側(cè)的78%。

5.4 患者腕關(guān)節(jié)活動水平：病患伸屈活動度為93.14°±15.5°，尺橈度為37.64°±1.36°。其分別為健側(cè)的83.00%以及78.00%。

5.5 cooney評分情況：患者的cooney平均分?jǐn)?shù)為(82.4±1.62)分，在此其中優(yōu)秀2例，良好6例，尚可2例，差2例。總優(yōu)良率為80.00%。

討 論

人體的腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜。經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折伴脫位為臨床罕見病。從受傷機(jī)制方面來看，主要為：高處墜落時(shí)受傷遠(yuǎn)離軀體，支撐于地面?；颊叩耐箨P(guān)節(jié)位置處于極度背伸、橈偏旋后位引發(fā)損傷。該類型損傷特征為：(1)患者的腕關(guān)節(jié)背側(cè)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損。(2)病患腕關(guān)節(jié)四周韌帶嚴(yán)重?fù)p壞。因?yàn)榛颊甙l(fā)生了經(jīng)骨莖突骨折和舟骨對應(yīng)的橈骨遠(yuǎn)端面也受到了破壞。在這種情況之下，病患的尺三角韌帶、橈三角掌側(cè)韌帶、腕橈側(cè)副韌帶、橈頭韌帶等等發(fā)生程度不一的撕裂或者損傷現(xiàn)象。在這種情況下，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差。且創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率增加。

未發(fā)生脫位的腕骨，可以使用規(guī)格較細(xì)的克氏針用于固定。同時(shí)也可完成腕部韌帶修補(bǔ)工作。有國外學(xué)者對于28例月骨四周損傷者利用了保守和手術(shù)法治療。結(jié)合病患自身職業(yè)、疼痛、腕關(guān)節(jié)活動水平、手部握力開展腕關(guān)節(jié)評分，結(jié)果證實(shí)：保守治療組經(jīng)過6年隨訪，尚可3例，差5例。手術(shù)組平均隨訪2年之后，發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀4例，良好9例，尚可3例，差4例。可見，為患者開展手術(shù)治療能夠取得更為顯著的效果。因?yàn)閮H僅融合橈舟關(guān)節(jié)，經(jīng)腕骨間其他關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)代償，在這種情況之下，腕關(guān)節(jié)依舊能夠取得滿意的功能。本組內(nèi)，患者的cooney分?jǐn)?shù)為(82.4±1.62)分，在此其中優(yōu)秀2例，良好6例，尚可2例，差2例?？們?yōu)良率為80.00%。

本實(shí)驗(yàn)從病患的橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)經(jīng)皮穿入1個(gè)克氏針，經(jīng)過舟骨近極以后，進(jìn)入到頭骨能夠完成內(nèi)固定環(huán)節(jié)。整個(gè)手術(shù)在C臂X線設(shè)備下輔助完成。當(dāng)舟骨完成復(fù)位之后，全面保持腕背伸位直至舟骨近極，此之后開展月頭關(guān)節(jié)整復(fù)以及腕關(guān)節(jié)屈曲。經(jīng)過側(cè)位透視檢查，倘若位置滿意可以繼續(xù)進(jìn)針直至頭骨之中。因?yàn)橹墼鹿羌嫒嗡墼鹿情g韌帶對于患者腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保持相當(dāng)重要，因此我們對患者開展了精細(xì)化修復(fù)。而沒有修復(fù)背側(cè)其他韌帶。完成手術(shù)之后，利用長臂石膏全面固定患者的腕關(guān)節(jié)，保持屈曲位。并且掌握側(cè)韌帶，相互靠近，以方便愈合。 在本實(shí)驗(yàn)內(nèi)，我們利用了橈舟關(guān)節(jié)融合治療此類疾病，取得了滿意成效。