王桂玲，任曉敏

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院（三院），江蘇 無(wú)錫 214000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管為臨床靜脈輸液提供了一條安全的輸液途徑[1]。它可以減少頻繁靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷，留置時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)一年，滿足各種患者的治療需要（如：腫瘤患者化療的需要，輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物，靜脈高營(yíng)養(yǎng)的治療等），解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。

1 相關(guān)概念

1.1 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管的尖端位置不正確[2]，可分為原發(fā)異位和繼發(fā)異位。其中最常見(jiàn)的是移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)[3]。不常見(jiàn)且發(fā)生率較低的異位有腋靜脈異位、鎖骨下打折、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)異位、奇靜脈異位、上腔靜脈內(nèi)打折等。

1.2 靜脈角

指鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合成頭臂靜脈，兩靜脈匯合處稱為靜脈角，左側(cè)靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[4]。

2 復(fù)位方法

2.1 壓迫法

2.1.1 偏頭法

置管患者將頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)，減小靜脈夾角，避免出現(xiàn)異位。對(duì)于年老體弱或頭頸部腫瘤等患者應(yīng)格外注意，就容易致導(dǎo)管異位[5]。

2.1.2 指壓法

置管過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管送入15～20 cm時(shí)，助手用食指、中指和無(wú)名指并攏之后在置管一側(cè)鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至底部，使頸內(nèi)靜脈受壓關(guān)閉，從而阻斷了導(dǎo)管從此經(jīng)過(guò)。

2.1.3 棉布條頸部按壓法

助手站于患者頭側(cè)，確定好術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖位置，并根據(jù)其頸部情況制作大小合適的棉布條，并且在術(shù)側(cè)鎖骨上窩頸內(nèi)靜脈處向內(nèi)向下按壓到最底部，囑患者頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，使下頜壓緊棉布條，促使頸部靜脈壓癟，繼而阻斷了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的通路，使其順利地向上腔靜脈行進(jìn)。

2.2 縮唇腹式呼吸配合法

縮唇腹式呼吸對(duì)患者手部的血管擴(kuò)張可以發(fā)揮促進(jìn)效果，提高指溫并促進(jìn)血流量增加，促使血管進(jìn)一步充盈，從而提高了穿刺成功率[6]。在成功穿刺之后緩慢地送管，至導(dǎo)管尖端位置到達(dá)肩關(guān)節(jié)時(shí)，囑患者側(cè)頭配合，并且進(jìn)行縮唇腹式呼吸。

2.3 部分導(dǎo)絲外撤法

此方法需要配合深吸氣，在深吸氣后屏氣法的基礎(chǔ)上后撤5 cm的導(dǎo)絲，可以改善導(dǎo)管尖端的隨意性和韌性，比完全不撤導(dǎo)絲的導(dǎo)管更加容易隨血流進(jìn)入上腔靜脈。與完全地撤出支撐導(dǎo)絲相比，也改善了再次送管時(shí)導(dǎo)管在血管里發(fā)生打折繞圈地現(xiàn)象，導(dǎo)致置管失敗的情況，其一次復(fù)位成功率達(dá)到了95.83%[7]。

2.4 在儀器引導(dǎo)下復(fù)位

2.4.1 心電定位技術(shù)

采用自然垂降生理鹽水柱法經(jīng)三向瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，利用心電圖中P波的變化來(lái)確定PICC導(dǎo)管尖端的位置，當(dāng)導(dǎo)管的頭端到達(dá)心房后，P波從峰高處回落或出現(xiàn)雙向P波，此時(shí)停止送管，往外退管，直到出現(xiàn)正向P波高峰，表明導(dǎo)管的尖端到達(dá)了右心房與上腔靜脈的交匯處，做好標(biāo)記并加以固定[8]。

2.4.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下微導(dǎo)絲調(diào)整法

對(duì)于患者外周靜脈條件差，讓患者取平臥位，經(jīng)過(guò)透視后找到PICC頭端異位的位置，常規(guī)地給予消毒鋪巾后，在透視下將導(dǎo)管退出異位的血管，通過(guò)扭轉(zhuǎn)器使微導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)著前進(jìn)，使導(dǎo)絲頭端到達(dá)預(yù)定位置后，再將導(dǎo)管順著微導(dǎo)絲勻速緩慢地置入，直到PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈下1/3和右心房的交界處。經(jīng)過(guò)透視確認(rèn)后，緩慢地將導(dǎo)絲撤除即可。

2.5 脈沖式推注生理鹽水

此方法需要和B超聯(lián)合起來(lái)使用。在導(dǎo)管置入15～20 cm時(shí)，需要請(qǐng)助手將B超探頭固定在頸內(nèi)靜脈處，操作者選取20 mL注射器抽吸生理鹽水連接于導(dǎo)管尾端脈沖式推注2～3 mL，并觀察頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)渦流產(chǎn)生的顯影。送管過(guò)程中持續(xù)地推注生理鹽水，可以隨時(shí)抽回血判斷導(dǎo)管功能，判斷導(dǎo)管有沒(méi)有異位。

2.6 體位變換法

經(jīng)常采用的體位有：平臥位、低半臥位、半臥位、端坐位等。PICC置管操作過(guò)程中，除了送管時(shí)患者均取平臥位，靜脈穿刺成功后PICC送管至15～20 cm時(shí)，稍微暫停送管，囑助手搖高床頭45°成半坐臥位或取端坐位，之后協(xié)助患者下頜緊貼置管側(cè)鎖骨后再送管，送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后再由助手搖平床頭。

2.7 其他方法

隨著時(shí)代的發(fā)展，還有一些正位方法逐步應(yīng)用于臨床，如：床旁超聲四點(diǎn)監(jiān)測(cè)法、利用放療模擬機(jī)調(diào)整PICC異位、在C臂機(jī)下行PICC置管等。

3 異位位置不同，復(fù)位方法小異

3.1 頸內(nèi)靜脈異位

發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位后，可以采用壓迫法（如：偏頭法、指壓法、 B超探頭壓迫法、棉布條頸部按壓法）進(jìn)行復(fù)位，此方法主要是促使頸部靜脈壓癟，繼而阻斷了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的通路，使其順利地向上腔靜脈行進(jìn)。復(fù)位時(shí)囑患者取端坐位，采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管方法，將導(dǎo)管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈。

3.2 鎖骨下靜脈異位

此異位主要是由于左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角大于左鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角，因此囑患者半臥位（或端坐位），左臂上抬，來(lái)縮小二者之間的夾角。若患者體形肥胖，左偏頭可能不將頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的交匯點(diǎn)壓閉，因而在患者左偏頭的基礎(chǔ)上要求在身體右側(cè)用示指和中指置于左鎖骨上窩貼近鎖骨內(nèi)緣橫向向內(nèi)下按壓頸靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，同時(shí)配合生理鹽水約20 mL的注射器連接導(dǎo)管接口脈沖式推注生理鹽水，勻速緩慢地送管。

3.3 腋靜脈異位

根據(jù)異位的長(zhǎng)度退出導(dǎo)管，抬高其上肢的角度 ＞90°，一邊正壓脈沖式推注生理鹽水，一邊送管，緩慢送至預(yù)刻度。

3.4 上腔靜脈其他靜脈屬支異位

通過(guò)B超排除頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈異位，同時(shí)結(jié)合心電定位技術(shù)，或者經(jīng)過(guò)X線拍攝確診導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈的其他靜脈屬支后，可以采用深吸氣加導(dǎo)絲后撤法進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中加配合拍背法，通過(guò)震動(dòng)的作用，使貼在血管壁上、瓣膜上的導(dǎo)管自然脫落下來(lái)，大大地增加了PICC導(dǎo)管向上腔靜脈行進(jìn)的機(jī)率。

4 總 結(jié)

為了降低在PICC置管過(guò)程中出現(xiàn)異位，應(yīng)加強(qiáng)置管前健康教育，通過(guò)改良置管流程，采用超聲引導(dǎo)穿刺聯(lián)合生理鹽水脈沖式?jīng)_管、送管方式干預(yù)導(dǎo)管走行，如：變換患者體位等，可有效降低PICC導(dǎo)管置管尖端異位發(fā)生率，提高危重癥患者PICC 置管成功率。郭海燕[9]等研究中，采取在半臥位下持續(xù)滴注生理鹽水，B超的引導(dǎo)下配合腔內(nèi)心電圖定位的方法進(jìn)行PICC置管，一次性置管成功率高，導(dǎo)管的尖端位置準(zhǔn)確，導(dǎo)管的異位率低，提高了護(hù)理工作效率和患者滿意度，具有非常高的臨床價(jià)值。由此可見(jiàn)，在置管過(guò)程中，根據(jù)患者的個(gè)性差異，選擇合適的多種方法聯(lián)合應(yīng)用，可以大大地降低導(dǎo)管的異位率，提高一次性置管的成功率，從而既節(jié)約了成本，也優(yōu)化了醫(yī)患關(guān)系。

5 展 望

目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者更多地關(guān)注術(shù)者和設(shè)備方面在PICC置管中的作用，而忽視了患者作為置管對(duì)象所發(fā)揮的作用。因此，在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，在提高置管者的技術(shù)及更新置管設(shè)備的同時(shí)，更要注重患者對(duì)于置管的依從性，從而將PICC導(dǎo)管的異位率降至最低，提高PICC導(dǎo)管的使用率。