申瀟竹 潘寶權(quán) 孫承波 畢強

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種嚴(yán)重威脅國人生命健康的危重心血管疾病,治療難度大,醫(yī)療水平要求高。與擇期手術(shù)外聘專家來院施治不同,AD的救治刻不容緩,長途轉(zhuǎn)運是目前基層及下級醫(yī)院的唯一選擇。隨著我國經(jīng)濟水平發(fā)展,居民對醫(yī)療水平要求不斷提高,經(jīng)濟負擔(dān)承受能力增大,“120”急救車公路長途轉(zhuǎn)運急重癥的需求也愈來愈多。

筆者在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻光盤數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博碩學(xué)位論文庫、維普資訊網(wǎng)中,對2020年1月以前發(fā)表的研究進行全面搜索,使用關(guān)鍵詞包括“主動脈夾層”、“轉(zhuǎn)運”或“運送”,檢索現(xiàn)有國內(nèi)報道僅21篇。此外,筆者通過PubMed和Web of Science檢索國外相關(guān)報道,與國內(nèi)相比較,就AD長途轉(zhuǎn)運的必要性及我國目前公路長途轉(zhuǎn)運AD患者的研究現(xiàn)況進行綜述,并與國外研究對比提出展望。

一、AD的發(fā)病率

主動脈疾病在很大程度上是老年性疾病,AD發(fā)病率隨全球老年化發(fā)展有上升趨勢?！叭蚣膊∝摀?dān)2010計劃”發(fā)現(xiàn):從1990年到2010年,主動脈瘤和主動脈夾層全球病死率從2.49/10萬上升到2.78/10萬,其中高齡和男性病死率更高[1- 2]。同時,近年來隨著醫(yī)務(wù)人員對主動脈疾病認(rèn)識的提高,以及影像診斷、心血管內(nèi)外科、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的進步,AD的診出率不斷提高[3]。目前,基于人口學(xué)的AD流行病學(xué)研究資料較少,且部分患者在入院前即死亡或誤診,其真實發(fā)病率難以明確。一項基于尸檢對醫(yī)療事故索賠的影響的研究中心發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故索賠涉及的原發(fā)病中,急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)排名靠前,占比8.9%[4]。研究發(fā)現(xiàn),歐美國家AAD的年發(fā)病率為(2.6～6.0)/10萬,春季和冬季發(fā)病率較高,夏季最低[5]。國內(nèi)的一項基于“2011年中國健康保險”研究的數(shù)據(jù)表明,估計AAD的年發(fā)病率為2.8/10萬,男性高于女性,平均58.9歲,平均住院時間23 d,總體住院病死率為13.9%[6]。2011年中國主動脈夾層登記處(registry of aortic dissection in China,China-RAD)的數(shù)據(jù)顯示:AAD住院總病死率為10.3%[7]。

二、AAD選擇手術(shù)治療的必要性

A型AAD手術(shù)是首選治療方法。如果不手術(shù),A型AAD在最初48 h內(nèi)的病死率為50%[8-9]。手術(shù)將1個月的病死率從90%降低到30%[10]。在長期隨訪中,手術(shù)治療比保守治療的優(yōu)勢尤為明顯。在AAD國際注冊研究(international registry of acute aortic dissection,IRAD)登記處登記的936名A型AAD患者的分析中,直到80歲,手術(shù)治療后的住院病死率明顯低于內(nèi)科治療,在80多歲的老年人中,術(shù)后住院病死率低于非手術(shù)治療(分別為37.9%、55.2%)[11-12]。盡管手術(shù)后70～80多歲的老年人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更高,A型AAD手術(shù)可以在可接受的病死率下進行[13]。根據(jù)這些證據(jù),年齡本身不應(yīng)被視為手術(shù)治療的排除標(biāo)準(zhǔn),所有A型AAD患者都應(yīng)該接受手術(shù)。

我國西安學(xué)者回顧性分析了2008年1月1日至2011年12月31日來自19家大型醫(yī)院的1 812例AAD患者的數(shù)據(jù),平均51.1歲,男性為77.5%,A型為726例,B型1 086例,總體住院病死率為17.7%,大多數(shù)死亡發(fā)生在第一周內(nèi),75.3%的 A型AAD患者中使用了外科手術(shù),病死率為33.8%; 76.1%的B型AAD患者進行了血管內(nèi)治療,病死率為2.2%[14]。非手術(shù)治療是AAD患者病死率增加的獨立預(yù)測因素[15]。手術(shù)是提高ADD生存率的關(guān)鍵。

三、AAD長途轉(zhuǎn)運的必要性

《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識2017》[3]要求醫(yī)療機構(gòu)最基本的硬件要求包括:增強CT或MRI、超聲心動圖、血管造影機、重癥監(jiān)護設(shè)備、手術(shù)室(心臟外科手術(shù)室、心臟導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室)、心臟外科手術(shù)器械及設(shè)備(如體外循環(huán)機)等。主動脈團隊的人員配置應(yīng)至少包括:(1)心臟外科醫(yī)師。(2)介入科或血管外科醫(yī)師。(3)麻醉科醫(yī)師。(4)體外循環(huán)科醫(yī)師。(5)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師。(6)影像科醫(yī)師。(7)超聲科醫(yī)師。(8)手術(shù)室相關(guān)人員等。

如此高的醫(yī)療配備,在我國目前能開展AAD手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)主要集中在一二線城市,醫(yī)療水平發(fā)展的地區(qū)不平衡,使得通過長途轉(zhuǎn)運成為我國AD手術(shù)患者及時獲得優(yōu)勢醫(yī)療資源的首選。

國外AAD也存在受制于區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的限制,患者轉(zhuǎn)運多采用空中(直升飛機、空中救護飛機等)轉(zhuǎn)運和地面轉(zhuǎn)運相結(jié)合[16]。美國馬里蘭學(xué)者Rose對226例患者回顧分析發(fā)現(xiàn),地面運輸團隊在達到預(yù)定目標(biāo)心率方面比空運團隊更成功。空運和陸運之間對其他生命體征和疼痛的運輸內(nèi)管理同樣有效[17]。

四、我國公路長途轉(zhuǎn)運AAD患者的研究現(xiàn)況

(一)報道例數(shù)逐年增長

國內(nèi)目前公開報道AAD公路轉(zhuǎn)運的研究論文共21篇,AAD通過長途轉(zhuǎn)運的報道最早開始于2007年,研究起步較早,之后基本每年有1～2篇報道,最近的報道發(fā)生在2019年,最少的個案報道1例,最多的108例,報道例數(shù)逐年增長,可能與AAD的發(fā)病率、就診率、手術(shù)率增高有關(guān)。

(二)轉(zhuǎn)運年齡上看主要服務(wù)老年群體,與老齡化發(fā)展需求一致

國內(nèi)現(xiàn)有的這21個研究(除去1例年齡不明)中,平均年齡50歲以下的有2個(10%)，50～59歲的有14個(70%),60歲及以上的有4例(20%)。轉(zhuǎn)運主要集中在50～59歲。

來自 IRAD結(jié)果顯示,AAD患者的平均63歲,其中,Stanford A型AAD占60%～70%,男性約占65%[11]。China-RAD的結(jié)果顯示,我國AD患者平均年齡51歲,其中Stanford A型AAD約占40%,男性約占76%。我國AAD患者年齡較歐美國家年輕10歲以上[7]。筆者觀察的21例研究轉(zhuǎn)運平均年齡與我國AAD發(fā)病平均年齡基本一致。

(三)醫(yī)療和護理均十分重要

在這些而研究中,基于醫(yī)師從醫(yī)療技術(shù)角度報道的有11篇(52.4%),護士以護理角度報道的有10篇(27.6%),可見轉(zhuǎn)運途中護理和醫(yī)療需要緊密配合,缺一不可。

(四)轉(zhuǎn)運研究地區(qū)分布不均

按地區(qū)分布看:江蘇省4篇(19.0%),湖北3篇(14.3%),河北3篇(14.3%),江西3篇(14.3%),浙江2篇(10.0%),山東1篇(4.8%),山西1篇(4.8%),廣西1篇(4.8%),新疆1篇(4.8%)、甘肅1篇(4.8%),黑龍江1篇(4.8%)。國內(nèi)長途轉(zhuǎn)運AAD患者成為可能,一方面與患者需求有關(guān),比如江蘇省、浙江省經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),人口稠密,老齡化嚴(yán)重,患者對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)要求是轉(zhuǎn)運的剛需;而路途遙遠的新疆、甘肅等地,人口基數(shù)小,經(jīng)濟欠發(fā)達,故轉(zhuǎn)運例數(shù)相關(guān)研究報道較少。另一方面與毗鄰較發(fā)達的醫(yī)療市場有關(guān),比如湖北、河北、江西等省毗鄰全國頂尖級醫(yī)療機構(gòu),方便轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)運可能獲益比高,患者對轉(zhuǎn)運信心高。

五、轉(zhuǎn)運對AAD預(yù)后的影響

長程轉(zhuǎn)運對AAD生存率影響,目前研究極少,既往的研究未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運時長對AAD生存率之間的關(guān)系。美國洛杉磯學(xué)者Manzur等[39]研究183名AAD患者,148名(81%)患者通過地面運輸,35名(19%)通過空運,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運距離、運輸方式和持續(xù)時間與死亡風(fēng)險的增加無關(guān)。也就是說,盡管空中轉(zhuǎn)運在時間上占有絕對優(yōu)勢,但兩種轉(zhuǎn)運方式對AAD的預(yù)后沒有影響。日本學(xué)者Yamashita等[40]通過對急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service,EMS)運輸?shù)?2 075例患者急性多因素Logistic回歸分析顯示:斯坦福A型、格拉斯哥昏迷量表≤14和進入提供急診心血管手術(shù)的醫(yī)院與1個月生存率相關(guān)。血管外科共病嚴(yán)重程度評分(vascular surgery comorbidity severity score,SVSCSS)>8分是病死率增加的獨立危險因素。目前預(yù)后研究在我內(nèi)仍是空白,多因素回歸分析有助于為轉(zhuǎn)運技術(shù)的完善和提高提供幫助。

六、展望

目前我國AAD公路長途轉(zhuǎn)運的前瞻性研究較少,轉(zhuǎn)運對預(yù)后影響的多因素分析研究尚屬空白,相關(guān)研發(fā)可能有助于提高轉(zhuǎn)運的技術(shù)水平。在時間上的絕對優(yōu)勢可能使空中轉(zhuǎn)運成為我國急重癥患者緊急轉(zhuǎn)運的選擇之一,但目前國內(nèi)采用空中轉(zhuǎn)運的實例極少。同時,考慮到我國在高速公路、高鐵方面發(fā)展的優(yōu)勢,地面轉(zhuǎn)運可能仍是以后發(fā)展的首選。我國幅員遼闊,開發(fā)公路長途轉(zhuǎn)運急危重的轉(zhuǎn)運技術(shù)應(yīng)用前景廣闊。