吳正言 羅林 孫志輝 昝藝 謝愉

由2019新型冠狀病毒(2019-novel coronaviruse,2019-nCoV)引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情爆發(fā)以來,相比較于其他群體,一線醫(yī)務人員和COVID-19確診患者更容易暴露在重大壓力之下,從而出現(xiàn)較顯著的心理應激反應(stress response)。大型疾病疫情暴發(fā)時的心理急救,是心理危機干預中的重要內(nèi)容,受到世界衛(wèi)生組織的重視和指導。本文以直接診治患者的一線醫(yī)務人員和COVID-19確診患者為對象,參考各地出版的COVID-19心理防護手冊[1-5],介紹這兩類重點人群在疫情壓力下的心理應激反應和自我心理防護方式。

一、應激反應與心理防護

(一)應激反應的概念

COVID-19疫情暴發(fā)以來,病毒的高傳染性、生活的隔離限制、疫情防控工作的緊張與高強度,給民眾和防控一線工作者帶來了愈來愈顯著的不良心理影響,甚至開始引發(fā)部分群體出現(xiàn)比較強烈的心理應激反應。

所謂“應激反應”,是指人們處在壓力性環(huán)境中時(如地震、大型傳染病、恐怖襲擊等社會事件),大腦中會出現(xiàn)一系列的情緒和身體反應[6]。它可以幫助身體做好抵御潛在危險的準備,提高生存和適應能力[7]。多數(shù)人的應激反應不需外界干預,可自行消退并恢復正常;但也有部分人會陷入“過度應激反應”,造成功能損害。

(二)應激反應的心理干預

探索和挖掘應對壓力的潛在資源,是處理應激以及心理自我防護原則的重要取向[8]?！百Y源取向”將個體的潛在資源分3類:內(nèi)在資源(技能、視野、目標、興趣、態(tài)度、知識、外表、記憶、信仰)、外在資源(工作、經(jīng)濟能力、愛好)和人際資源(伴侶和家人、朋友、醫(yī)師),以幫助對方重新獲得希望、自信和力量。

針對群體性應激反應的心理干預——危機事件應激管理(critical incident stress management,CISM)是一種綜合性危機干預項目[9]。它強調(diào)危機前準備(primary prevention)、危機中干預(secondary prevention)和危機后干預(tertiary prevention)3個不同階段的有機整合。(1)危機前準備包括識別和緩解病理性應激源,通過事先的常規(guī)培訓及心理教育,進行人員和隊伍的準備。(2)危機中干預包括識別和緩解急性應激和功能失調(diào)癥狀。(3)危機后干預則強調(diào)對危機后重點人群進行持續(xù)跟蹤和針對性的心理健康治療與康復服務。

對于個體的心理危機干預來說,更好地識別和緩解應激源,采取措施減輕急性應激和功能失調(diào),是重要的心理防護內(nèi)容。基本的心理防護措施包括:合理安排生活作息,訓練轉(zhuǎn)移注意力和放松方法,避免過多信息負荷、學習接納和承受情緒的方法,建立人際關(guān)系支持網(wǎng)絡(luò)以及在感受恐懼和保持希望之間維持平衡狀態(tài)[9]。

大型疾病疫情暴發(fā)時的心理急救,是心理危機干預中的重要內(nèi)容,受到世界衛(wèi)生組織的重視和指導[10]所謂“心理急救”,是指可用于減輕因生物災害事件所帶來的初期不適感的心理學方法,通過實施多層次的心理和行為干預,可快速時有效地緩解心理應激中的焦慮、緊張等,逐漸增強社會適應功能[11]。這次新冠疫情中,相較于其他群體,一線醫(yī)務人員和COVID-19確診患者更容易經(jīng)受巨大壓力應激。

二、COVID-19患者的心理應激反應和自我防護

面對有潛在致命性的2019-nCoV,確診或疑似患者可能會害怕被感染后的后果。他們在隔離期間可能出現(xiàn)孤單、煩躁、憤怒、焦慮和抑郁等情緒[12]。對于一些重癥患者,呼吸窘迫導致的生命危機,更容易帶來強烈的創(chuàng)傷經(jīng)歷。

(一)心理創(chuàng)傷體驗的臨床表現(xiàn)[1]

1.情緒體驗:肺炎會造成發(fā)熱、乏力、呼吸窘迫等軀體癥狀,這本身就可以給人帶來焦慮、抑郁的情緒。大部分人在軀體癥狀好轉(zhuǎn)后,這些負面情緒也繼而舒解,部分人負面情緒持續(xù)的時間更久。在防感染擴散的隔離期間,患者也會出現(xiàn)很多消極情緒,主要包括:(1)恐懼感:在嚴格封閉的環(huán)境中,看到醫(yī)務人員全副武裝、忙忙碌碌,病友都戴口罩、臥床吸氧或痛苦呻吟,容易陷入恐懼絕望中。(2)失控感:陌生的周圍環(huán)境,受限的行動范圍、人際交流及吃穿用度,醫(yī)師何時進門、做什么操作,都在自己的控制范圍之外。這造成患者會產(chǎn)生強烈的自我失控感。(3)壓抑感:看不到房間的外部環(huán)境,看不到醫(yī)務人員的面部,只能看到標準防護服,這會產(chǎn)生憋屈壓抑的心理。(4)憤怒感:病毒是看不見、抓不到的,憤怒就指向周圍或者指向自己,表現(xiàn)為“破罐子破摔”,不積極尋求治療,甚至回避和抗拒治療。(5)羞恥感:因其傳染性,患者可能擔心自己受到歧視、被標簽化。

2.認知思維:(1)災難思維:覺得一切都是糟糕的,生病是老天不公平,災難無法挽回。(2)偏執(zhí)思維:將工作人員正常的嚴肅行為看作是針對自己,敏感多疑、易較真。(3)自責思維:過度認為是自己錯誤行為導致生病被隔離,反復想問題和事情。

3.行為反應:(1)強迫挑剔:有些人會反復洗手,挑剔環(huán)境衛(wèi)生,反復要求醫(yī)學檢查,反復確認是否安全,挑剔病友或醫(yī)務人員的行為。(2)拒絕回避:有些人拒絕服藥,拒絕病房活動,不愿與人接觸。(3)過度依賴:有些人變得過于依賴家人、醫(yī)師,無法獨立做些力所能及的事情。

(二)患者的自我心理防護措施

1.設(shè)定自我心理防護目標:避免過度悲觀、恐懼或掉以輕心。一旦覺察到負面心理反應,應保持自我監(jiān)控和管理,避免負面情緒不斷積累;同時,在心理穩(wěn)定的基礎(chǔ)上積極配合治療。

2.確診初期的心理防護內(nèi)容和方法:(1)克服確診初期的情緒沖擊:對于疾病,人們常會依次出現(xiàn)否認、憤怒、抑郁無助、最后求助的不同反應過程,這是可以理解的?；颊咭纫庾R到自己處于這種情緒里,通過合理通道表達,想想如何調(diào)動自己、家人及醫(yī)院資源幫助自己。剛確診無法接受時,可先找個能讓自己感覺安全、有倚靠的地方坐下,深呼吸,稍微冷靜后給自己最親近信賴的人打電話,告訴他自己的情況,表達此時需要他們的支持;待心態(tài)稍微平復后積極配合醫(yī)護人員檢查、隔離以及治療。(2)利用放松技巧調(diào)整焦慮情緒:對于有些焦慮患者,如肺功能允許,可做一些深呼吸練習。舒緩的呼吸節(jié)律能幫助放松神經(jīng),使身體和心理彈性較好地恢復。還可以聽放松音樂、做冥想和身體放松練習及適當?shù)叵蚣胰藘A訴。(3)利用溫暖和希望化解抑郁:對于一些憂郁的患者,調(diào)動其對生命的希望和活力更重要。家人和醫(yī)務人員的理解與共情會讓患者感受到更多的溫暖,從而肯定自身的生命價值。讓患者感到不是自己一個人戰(zhàn)斗,有家人、朋友和自己一起,還有醫(yī)務人員夜以繼日陪伴和奮斗。了解一些被確診但治愈的病例,建立治愈疾病的信心。(4)合理宣泄內(nèi)心的憤怒情緒:對于一些憤怒的患者,適當宣泄釋放是有益的調(diào)節(jié)方式。如果呼吸不受限,可進行“短吸長呼”的呼吸練習,把憤怒用呼氣努力吐出。也可想象憤怒像氣球,從前胸飄出身體,把它放在離你較遠的距離,看它逐漸充滿并爆掉,讓憤怒釋放出去。如條件允許,可跟家人、朋友電話溝通,或請醫(yī)務人員陪伴交談。

3.治療期間自我防護的內(nèi)容和方法:(1)規(guī)律的生活作息:盡量把每天時間安排滿,給自己列“課表”時生活節(jié)奏保持緊湊。(2)自我監(jiān)測和評估情緒:可通過自問來完成自我覺察。比如問自己:目前情緒有哪些？哪些占主導？情緒符合事實嗎？合理嗎？有幫助嗎？對我和周圍人有什么影響?我能做些什么？還可以運用情緒日記接觸情緒。比如每天寫一寫印象深刻的事或情緒:當時發(fā)生了什么,當時的想法、情緒反應和行為反應等。也可以調(diào)整心態(tài),把隔離期間看成更多接觸內(nèi)心的時間,通過自我對話的方式自我激勵。更為專業(yè)化的方法是用一些自評量表工具定期評估焦慮、抑郁、創(chuàng)傷體驗等心理癥狀。(3)針對具體的內(nèi)心不安,可主動詢問醫(yī)護人員:對沒確定答案的問題,可關(guān)注但不要自己反復想。學會在一定程度上忍受未來不確定性,活在當下,為所當為。人都有獲得掌控感和隱私的需要,當被失去掌控感的負面情緒嚴重困擾時,可與醫(yī)護人員協(xié)商,以保證在某些時間內(nèi)自己不會被打擾。(4)放松訓練:用想象力、隱喻和冥想,激活自我安撫能力來幫助自己?？梢韵胂笠粋€內(nèi)心安全的地方,走進它,觀察它,感受它,并保存和守護在安全之所的感覺。比如,想象一片讓自己感到舒適的風景,想象風景中有一棵樹,走近樹,擁抱它,連結(jié)它,融進它,以樹的身份感受自己通過根從土壤中吸收營養(yǎng),通過枝葉吸收陽光和空氣,感受天空和空氣的養(yǎng)分在體內(nèi)結(jié)合生長,感受生命力量的勃發(fā)。(5)獲得他人幫助和人際支持:通過視頻、音頻通話,或帶上家人的照片等方式中得到重要情感支持。在彼此方便和愿意的情況下,患者也可以從醫(yī)師處獲得理解和共情。有條件的話也可以接受心理咨詢和心理援助。

4.康復后回歸社區(qū)的心理干預途徑和方法:(1)康復患者可以做到:避免、減少或調(diào)整壓力源,避免接觸道聽途說或刺激的信息;降低緊張度,和安全、耐心的親友談話;規(guī)律飲食作息,適當運動,照顧好身體;聽音樂,學習打坐、瑜伽、太極拳或肌肉放松技巧;不自我孤立,多與親友鄰居同事或心理團體成員聯(lián)系交流感受;必要時求助心理專家和精神科醫(yī)師。(2)親友相鄰可以幫到:關(guān)注康復者情緒,了解和接受他的情緒;尊重他的復原步伐,不要急于幫他恢復“正?！鼻榫w;提供安全協(xié)助(包括資源、信息);協(xié)助康復者評估問題,找出適當?shù)慕鉀Q方式;若需要則協(xié)助找專業(yè)人員處理。

三、一線醫(yī)務人員的心理應激反應和自我心理防護

奮戰(zhàn)在疫情第一線的醫(yī)務人員也會面臨大量壓力,包括高感染風險、防護設(shè)備短缺、工作負荷高、受挫、歧視、隔離、患者負面情緒、與家人缺少接觸和耗竭感等[13]。正確的自我認識和及時的心理干預可以幫助一線醫(yī)務人員保持心理健康。

(一)非常態(tài)工作下常見的心理應激[1,5]

根據(jù)我們對蘇州市一線醫(yī)護人員的線上心理應激調(diào)查發(fā)現(xiàn),一線醫(yī)務人員在情緒體驗、認知思維和性反應上會出現(xiàn)以下情況:

1.情緒體驗:(1)害怕恐懼感:因受到來自社會和家庭情緒的影響,有些醫(yī)護人員一步入醫(yī)院大門就會出現(xiàn)心率加快等癥狀,這與家人的反復叮囑有關(guān),尤其在看到重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)里全是高流量吸氧的重癥患者時(平時極少見到的),也會出現(xiàn)害怕的心理——真的害怕自己會被傳染,變成與他們那樣。這使得一些醫(yī)護人員擔心和過度關(guān)注自身健康狀態(tài)。(2)左右為難感:有對家人想念、擔心和自責的矛盾情緒。(3)疲憊無力感:盡己全力但事情難以由自己掌控,有時覺得疫情漫長無期。(4)心理挫敗感:看到患者病情加重或離世時覺得自己不稱職,有內(nèi)疚感。(5)過度亢奮感:工作時過于興奮,拒絕合理休息,不能很好保證自己的健康等。(6)工作耗竭感:工作量大,體力下降,飲食睡眠不規(guī)律,身心疲憊、精力耗竭。(7)緊張焦慮感:其他科室醫(yī)務人員支援抗疫之初,由于不熟悉病房環(huán)境和防護步驟,會有緊張不安的感覺,感覺無法應對,缺乏工作信心。(8)孤獨寂寞感:擔心傳染家人,下班后不能回家與家人見面,感到寂寞無助。

2.認知思維:(1)過度批判自己:不能接納自己脆弱,過度指責和批判自己。(2)反復思索:擔心自己失去控制,反復思索,過度準備。(3)夸大化:夸大一次救護失敗的影響,覺得所有工作都白費了。

3.行為反應:(1)抱怨和苛責他人:有的醫(yī)護人員感到醫(yī)療現(xiàn)實不如人意時,容易出現(xiàn)對別人的指責、不滿意,言語尖刻。(2)自我封閉:有些人會過長時間一人獨處,不想和回避交流,獨自承擔痛苦。(3)物質(zhì)濫用 :一些人會增加吸煙量,通過過度飲酒緩解壓力。

(二)一線醫(yī)務人員的自我心理防護措施

1.設(shè)定自我心理防護目標:不是要求絕對沒有心理困擾,而是保持在可控范圍內(nèi)。必要時尋找可用方法來保障情緒的穩(wěn)定性,恢復自控力,保證在非常態(tài)下的醫(yī)療工作時的注意力和應對力。

2.理解心理應激反應的影響:(1)醫(yī)務人員需要理解心理應激反應也會產(chǎn)生積極的影響:①對自我健康的焦慮有利于醫(yī)務人員對自身風險更好覺察,更加關(guān)注個人防護。②患者的處境會自然激發(fā)醫(yī)務人員強烈的助人動機,幫助醫(yī)務人員更好地了解患者的病情變化、學習相關(guān)知識,提供更好醫(yī)療照護。③意識到自身能力的微小和局限后,醫(yī)務人員更能意識到團隊重要性,因此在工作中有更強的意愿與同事合作、信任同事,這有利于增加團隊的凝聚力。④發(fā)現(xiàn)問題并提出整改建議也給管理者更多改善細節(jié)和系統(tǒng)思考主次方向的機會。(2)醫(yī)務人員同時要意識到過度心理應激反應會有消極影響:①非常態(tài)下的工作使人變得較為亢奮,有時甚至會忽略對自身生理需求和心理需求的照護,長此以往,難以應對持久高壓的工作。②當懷著滿腔熱忱和勇氣投入到抗擊疫情的工作中時,如果過度表達挫敗、懷疑、失望的感受,需警覺情緒的“傳染性”,以免影響工作氛圍,甚至影響團隊士氣。

3.做好壓力下的自我心理監(jiān)測:可使用一些自評工具,如三維評估量表、壓力來源問卷、職業(yè)耗竭量表、事件影響量表、綜合生理心理社會功能評估問卷、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表等來完成自我監(jiān)測。在心理監(jiān)測中主要需注意“三維一態(tài)”:(1)情緒維度:情緒的穩(wěn)定性與自我控制能力。(2)認知維度:工作時注意力能否集中在目前的任務上,解決問題與做決定的能力是否正常,對疾病診治的認知與現(xiàn)實是否相符。(3)行為維度:能否適當應對目前非常態(tài)下的醫(yī)療工作,能否保持正常必要的工作能力。(4)應激狀態(tài):在工作中是否遇到緊急情況,如突然調(diào)動崗位、重大人員傷亡事故、某同事死亡、患者死亡、患者自殺等。

4.自我心理防護的內(nèi)容:(1)減少對被感染的恐懼:更新疾病及防疫的專業(yè)知識信息,增加對疾病診療與防控手段的確定性。少刷手機和新聞,減少過量負面信息攝入。生活中學會“放一放”。做到每天定時瀏覽權(quán)威媒體新聞,每次時間不超過3 min,總時間不超過1 h。(2)避免工作枯竭狀態(tài):合理排班,提前計劃。對工作做好心理預期,避免臨時安排工作。保證基本生理與健康需要,如充足的營養(yǎng)、新鮮的食品等;找到短暫休息放松的方法,如在不影響工作情況下保證充足的睡眠;監(jiān)測自己的身體健康狀態(tài);保障空余時間充分必要的放松和心理狀態(tài)的恢復,積極調(diào)節(jié)情緒,適當進行運動。(3)處理挫敗無力感:接受不完美和失敗。醫(yī)學不是萬能的,而是“偶爾治愈、常常幫助、總是安慰”。醫(yī)務人員要盡力救治患者,但不必事后挫敗,打壓責備自己。(4)接納和關(guān)照自己的情緒:允許自己有情緒感受,適當“示弱”,告訴自己哪怕有強烈情緒也正常、自然、能耐受,等應激反應過去后會恢復。不需自我貶低或“逞能”。可以運用因人而異的漸進式肌肉放松、正念身體掃描練習[13]、積極自我陳述等心理調(diào)節(jié)方法。其中正念身體掃描是讓個體舒服地坐著或站著,覺察呼吸以回到當下時刻,從頭到腳想象自己“掃描”身體的各個區(qū)域?！皰呙琛边^程中,個體在身體各區(qū)域依次停留并覺察所有感覺,包括任何緊張和不適,讓身體變得更柔軟,讓心靈自由自在,不作任何努力、不控制。(5)完善人際支持網(wǎng)絡(luò):與家人和朋友保持必要的聯(lián)系,與同事之間互相檢測、支持和鼓勵,彼此相互交流心理防護經(jīng)驗。

5.從他人處獲得幫助和資源:(1)如有志愿者,可請他們幫助提供一些生活需要的方便,如采購、傳遞信息等,盡可能減少自己的后顧之憂,從而可以安心投入工作。(2)如能向上級人員和管理者反映工作排班與計劃、飲食起居、休息區(qū)設(shè)施等的合理想法,應可以對工作、生活和心理預期更有把握性。(3)可從機構(gòu)安排的崗前業(yè)務培訓中得到一些心理防護知識與技能。(4)當以上自我監(jiān)測評估量表分數(shù)超出正常范圍時,應從主動向心理專業(yè)人員尋求現(xiàn)場或熱線的心理支持與幫助。

四、總結(jié)

本文從認知、情緒、行為三個維度,介紹了COVID-19患者和一線醫(yī)護人員在COVID-19疫情下的心理應激反應。在心理應激反應的基礎(chǔ)上,我們討論了患者和一線醫(yī)護人員的相應的心理防護方式。

目前,對于公共衛(wèi)生事件下的心理應激反應與心理防護日益得到重視。對于需要干預的對象,最初只關(guān)注受害者與受害者家屬,后來也開始重視醫(yī)護人員和防疫人員。2008年,衛(wèi)生部頒布了《緊急心理危機干預指導原則》[14],將心理危機干預的目標人群分為親歷災難幸存者、災難現(xiàn)場目擊者、幸存者或目擊者的親人及后方救援人員四級[15]。比較全面地涵蓋了心理干預的對象。

雖然公共衛(wèi)生事件心理應激干預研究近期發(fā)展很快,但是還有一些局限:(1)公共衛(wèi)生事件中的心理應激評估標準較籠統(tǒng),尚沒有科學、統(tǒng)一的心理應激評估體系,很多情況下僅僅依靠問卷調(diào)查和描述分析,研究手段比較單一,缺乏客觀統(tǒng)一的標準。近期可穿戴設(shè)備技術(shù)的發(fā)展和廣泛推廣,使得心理應激的測評手段有了新的突破,是未來的心理應激評估的重要方向[16]。(2)公共衛(wèi)生事件中的心理應激干預,更多著眼于事件發(fā)生時,對事件發(fā)生后的干預計較少。這次COVID-19疫情事件長,波及范圍廣,后續(xù)影響大。目前,疫情防控從一級響應改為二級響應,大量人員復學復工。但“后疫情”時期并不輕松。如何在維持穩(wěn)定有序的社會生產(chǎn)生活基礎(chǔ)上保障健康安全,新的形勢和挑戰(zhàn)也會帶來新困難、新壓力。(3)公共衛(wèi)生事件心理應激干預缺乏系統(tǒng)協(xié)調(diào),規(guī)范化體系建設(shè)有待進一步提升。既往心理危機干預比較零散,都是針對單一系統(tǒng)進行。而重大公共衛(wèi)生事件涉及到社會多個系統(tǒng)、成分、人群,目前還缺乏一個全市統(tǒng)合、協(xié)調(diào)一致的心理危機干預工作網(wǎng)絡(luò)。在類似COVID-19疫情這種重大公共衛(wèi)生事件的心理應激干預中,協(xié)作機制的問題更加充分暴露出來,整合與規(guī)范化工作顯得尤為重要。

公共衛(wèi)生事件下的心理應激干預,在未來依然有廣闊的實踐和理論前景。未來的研究會集中在擴展心理應激評估手段、整合心理干預各類技術(shù)、建立和完善標準化心理干預體系方面。