楊雪瑩 尹小清 徐永騰

消化道腫瘤的發(fā)病率高,開腹胃腸道腫瘤切除術(shù)為其常用治療方法。然而,開腹手術(shù)通常造成的創(chuàng)傷大,且術(shù)中多需持續(xù)使用皮膚撐開器暴露術(shù)野,對組織的刺激大且時間久;此外,常需大劑量麻醉劑抑制應(yīng)激,易引起血流動力學波動,同時增加術(shù)中血管活性藥物使用劑量[1]。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)是近年新興的麻醉方式,通過在超聲下將神經(jīng)穿刺針引導(dǎo)至腹橫肌淺面注射局部麻醉藥物來阻滯前腹壁脊神經(jīng)(T7～L1),從而阻斷腹壁刺激的傳入，其臨床應(yīng)用的效果好且安全性高,可滿足多種腹壁手術(shù)麻醉的要求[2-3]。TAPB對患者組織灌注的影響尚無文獻報道。本研究首次觀察了TAPB聯(lián)合全身麻醉對急診開腹胃腸道手術(shù)患者組織灌注和術(shù)后疼痛的影響,為TAPB的臨床應(yīng)用提供參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Anesthesiologist physical status classification,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。(2)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<30 kg/m2。排除標準:(1)術(shù)前有心肺肝腎功能異常、貧血、意識障礙、麻醉及相關(guān)藥物過敏史。(2)術(shù)中出血>1000 mL。(3)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)的患者。

共納入2019年2月至12月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院行急診開腹胃腸道手術(shù)(ASA分級Ⅰ或Ⅱ級)的60例患者為研究對象進行回顧性隊列研究。其中男性39例,女性21例。年齡20～65歲,平均年齡(48.1±4.1)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,研究內(nèi)容已告知患者并取得知情同意。

二、方法

(一)分組

根據(jù)麻醉處理方案的不同分為TAPB組和對照組，針對兩組患者基本臨床特征的差異采用傾向性得分匹配的方法，匹配按照1:1比例進行，每組得到30例。TAPB組患者在氣管插管全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，對照組患者接受氣管插管全身麻醉。

(二)麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈通道,局麻下行外周動脈穿刺置管術(shù),成功后連接FloTrac/Vigileo監(jiān)護儀及動脈血壓傳感器,持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean artrrial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。兩組患者均行快速順序全身麻醉誘導(dǎo),待肌肉松弛完全后行經(jīng)口氣管插管術(shù),機械通氣,吸入氧濃度為50%。麻醉后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,深度(cm)=身高(cm)×0.06+4[4],監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)并采集靜脈血。

兩組患者術(shù)中用七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉,維持BIS為40～60。術(shù)中以SVV<13為目標行目標導(dǎo)向輸液方案,去甲腎上腺素持續(xù)泵入維持血壓范圍在入室血壓±20%以內(nèi)。出現(xiàn)心動過緩時予阿托品糾正,當MAP或HR增加的幅度大于基礎(chǔ)值的20%,追加七氟烷及瑞芬太尼劑量。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案相同,術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。

三、觀察指標

(一)血流動力學指標

觀察比較兩組組間及組內(nèi)入室后、切割皮膚時、分離肌肉層時和分離壁層腹膜時MAP和HR的變化。

(二)組織灌注情況

記錄并比較兩組患者在手術(shù)開始時(T0)、手術(shù)開始1 h(T1)、手術(shù)開始2 h(T2)、術(shù)畢(T3)時的中心靜脈血氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation,ScvO2)和動脈血乳酸(arterial blood lactate,ABL)。

(三)手術(shù)相關(guān)結(jié)局

比較兩組患者術(shù)中麻醉藥(七氟烷、瑞芬太尼)與血管活性藥(去甲腎上腺素、阿托品)的用量,以及術(shù)后2 h、24 h、48 h 視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)與曲馬多用量。

(四)TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

統(tǒng)計TAPB組患者的局部麻醉藥物中毒反應(yīng)、穿刺偏移、阻滯效果差、腹壁血腫、神經(jīng)損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺點感染等TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料和各時相點MAP、HR比較

兩組患者在年齡、性別上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明基線資料均衡，有可比性。見表1。兩組患者入室MAP、HR的差異無統(tǒng)計學意義。TAPB組在切割皮膚、分離肌肉層和分離壁層腹膜時的MAP、HR較對照組更平穩(wěn)(P<0.05)。見表2。

二、兩組患者各時相點ScvO2、ABL比較

兩組T0時的ScvO2、ABL基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TAPB組T1、T2、T3時的ScvO2均較對照組增高,T3時ABL較對照組明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

三、兩組手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標比較

與對照組相比,TAPB組的術(shù)中七氟烷、瑞芬太尼、去甲腎上腺素、阿托品以及術(shù)后曲馬多用量更少,且術(shù)后2 h、24 h的VAS更低,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表1 兩組開腹胃腸道手術(shù)患者一般情況比較

表2 兩組開腹胃腸道手術(shù)患者剖腹過程中MBP、HR變化比較

表3 兩組開腹胃腸道手術(shù)患者在手術(shù)各時間點ScvO2、ABL變化比較

表4 兩組開腹胃腸道手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標比較

四、TAPB相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

所有入組患者未發(fā)生局部麻醉藥物中毒反應(yīng)、穿刺偏移、阻滯效果差、腹壁血腫、神經(jīng)損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺點感染等TAPB相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉是臨床上經(jīng)典的復(fù)合麻醉方案。硬膜外麻醉可提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少全身麻醉藥物劑量,已被廣泛應(yīng)用數(shù)十年[6]。但胸段硬膜外麻醉的操作風險較大,對麻醉醫(yī)生的要求非常高,且其相關(guān)并發(fā)癥(如尿潴留、運動障礙、交感神經(jīng)阻滯)仍無法避免[7],可對患者產(chǎn)生困擾。自2005年,醫(yī)學界提出以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的的加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)[8]。已有ERAS研究[9]證實，與硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉相比,超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合全身麻醉可在不增加再次入院風險的基礎(chǔ)上進一步縮短住院時間,提高患者滿意度,并降低醫(yī)療費用;且作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分,還能夠防止阿片類藥物相關(guān)惡心、嘔吐的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果表明，TAPB用于開腹胃腸道手術(shù),可減少手術(shù)中腹壁應(yīng)激,維持血流動力學相對穩(wěn)定,明顯降低麻醉藥七氟烷和鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的用量,血管活性藥的需要量也相應(yīng)減少。該結(jié)果與文獻[11-12]報道一致。此外,本研究結(jié)果還表明，TAPB可以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛,時間長達24 h,從而大大減少術(shù)后阿片類藥物的追加劑量,避免了阿片類藥物相關(guān)的頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等常見不良反應(yīng),提高患者舒適度。因此,作為多模式鎮(zhèn)痛的方法之一,TAPB的效果確切。且本研究的所有研究對象均未發(fā)生TAPB相關(guān)的局部麻醉藥物中毒反應(yīng)、穿刺偏移、阻滯效果差、腹壁血腫、臟器損傷等不良事件,這也證實了超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于臨床的安全性。

混合靜脈血氧飽和度(oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2)與ABL均為臨床反映機體組織氧合灌注的主要指標。SvO2通過漂浮導(dǎo)管抽取肺動脈里面的血液測得,反映全身氧供與氧需之間的平衡,可判斷組織的灌注和氧合情況[13],但由于操作的復(fù)雜性,限制了其在臨床的廣泛使用。ScvO2則是通過中心靜脈血血氣分析測得,反映人體上半部分器官和腦的氧合狀態(tài),參考值68%～77%。供氧減少和耗氧增加均可導(dǎo)致ScvO2的降低。因測量操作簡便,且與SvO2有良好的相關(guān)性,ScvO2常作為SvO2的代替指標,用于間接反映患者全身氧合狀態(tài)[14]。ABL是組織在缺氧情況下進行無氧酵解的特異性產(chǎn)物,動脈ABL正常值為<1.5 mmoL/L[15]。ABL不僅可以反映組織低灌注,且與疾病預(yù)后相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn):超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合全身麻醉可幫助開腹胃腸道手術(shù)患者維持良好的組織氧合灌注。其機制可能為TAPB阻斷了腹壁刺激的傳入,明顯減少手術(shù)操作產(chǎn)生的應(yīng)激,從而降低了兒茶酚胺類激素的分泌,組織氧耗降低且微循環(huán)灌注得以改善,因此組織氧供增加。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合全身麻醉可保證急診開腹胃腸道手術(shù)患者術(shù)中良好的組織氧合灌注,有利于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,明顯減少患者術(shù)中麻醉藥、血管活性藥用量,降低患者術(shù)后疼痛程度,對于老年患者及合并心血管疾病患者更具優(yōu)勢,值得推廣應(yīng)用。但本研究仍存在樣本量小、未觀察對患者遠期預(yù)后的影響等局限性,因此仍待進一步深入、系統(tǒng)地研究。