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某幼兒園水痘暴發(fā)事件調(diào)查和疫苗保護(hù)效果研究

2020-03-22 03:15馬濤張敏陶鵬陳云花孫紅敏何敏汪君君李晨丁松寧丁潔林丹邢光紅
關(guān)鍵詞:水痘疫苗班級(jí)

馬濤 張敏 陶鵬 陳云花 孫紅敏 何敏 汪君君 李晨 丁松寧 丁潔 林丹 邢光紅

2018年11月5日,南京市某區(qū)疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and prevention,CDC)接到轄區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)告,某幼兒園多名兒童出現(xiàn)發(fā)熱、皰疹等疑似水痘癥狀。為進(jìn)一步核實(shí)診斷,明確致病因子,控制疫情蔓延,市、區(qū)CDC專業(yè)人員多次開展現(xiàn)場調(diào)查處置,采集8份患者咽拭子標(biāo)本,聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測結(jié)果顯示3份為水痘-帶狀皰疹病毒核酸陽性,同時(shí),為更好地制定水痘防控策略,利用回顧性隊(duì)列研究方法開展了疫苗保護(hù)效果的研究,現(xiàn)將調(diào)查研究和處置情況匯報(bào)如下。

對(duì)象與方法

一、患者定義和患者搜索

可能患者:2018年9月1日至2019年1月23日,該幼兒園兒童和教職員工中出現(xiàn)典型的水痘樣皮疹(丘疹或皰疹或結(jié)痂)者。

確診患者:可能患者+咽拭子標(biāo)本水痘-帶狀皰疹病毒核酸陽性者(熒光定量PCR檢測)。

突破性水痘患者:符合患者定義并且此次發(fā)病前曾接種過水痘疫苗者(超過42 d)。

通過查看周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診日志、幼兒園兒童健康監(jiān)測記錄,訪談保健老師和班級(jí)管理人員等方式開展患者搜索。

二、患者調(diào)查和疫苗保護(hù)效果研究

使用統(tǒng)一制定的患者一覽表收集基本信息、臨床資料、2018年9月1日之前水痘病史、水痘疫苗接種史等信息。在6個(gè)班級(jí)中開展網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查,利用“問卷星”平臺(tái)和“江蘇省預(yù)防接種綜合服務(wù)管理信息系統(tǒng)”平臺(tái),收集所有調(diào)查對(duì)象的基本信息、2018年9月1日之前水痘病史、水痘疫苗接種史及接種時(shí)間等信息,剔除既往得過水痘的兒童后,分別計(jì)算有、無接種水痘疫苗組的罹患率,然后進(jìn)行比較并計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)。評(píng)價(jià)指標(biāo):效果指數(shù)(efficiency index)=未接種疫苗組罹患率/接種疫苗組罹患率,疫苗保護(hù)率(vaccine effectiveness, VE)=(1-RR)/1*100%,分別計(jì)算效果指數(shù)、疫苗保護(hù)率及95%CI,同時(shí)為研究接種疫苗對(duì)水痘癥狀的影響,以發(fā)熱作為比較指標(biāo),分析接種疫苗對(duì)臨床癥狀的影響。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測

采集患者的咽拭子標(biāo)本送南京市疾控中心微生物檢驗(yàn)科,通過熒光定量PCR檢測水痘-帶狀皰疹病毒核酸。

四、統(tǒng)計(jì)分析

使用微軟Excel 2007整理資料和描述分析,展示患者的臨床和時(shí)間、空間、人群分布特征,使用Epi Info 7.2.3.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

一、流行病學(xué)調(diào)查

(一)疫情基本情況

該幼兒園共有大、中、小三個(gè)年級(jí)19個(gè)班,教職工72人,在園兒童717人,其中男童335人,女童382人。

截至2019年1月23日,在該幼兒園共搜索到水痘患者106例(可能患者103例,確診患者3例),其中教職工2例,兒童104例,突破性水痘患者8例,占7.5%。暴發(fā)波及8個(gè)班級(jí),兒童罹患率為14.5%(104/717),教職工罹患率為2.8%(2/72)。

(二)臨床特征

患者都為輕癥,臨床特征都是以皮疹為主要表現(xiàn),皮疹形態(tài)為斑疹、丘疹和皰疹,按照皮疹分布位置,胸部占100.0%(106/106),背部占82.1%(87/106),面部占66.0%(70/106),頭頸部占37.7%(40/106);發(fā)熱癥狀占38.7%(41/106)。

(三)時(shí)間分布

首例患者2018年9月6日發(fā)病,為小6班兒童,暴發(fā)大致分為三個(gè)階段:階段一,在10月中旬之前局限在小6班傳播。階段二,小7班首例患者于10月17日出現(xiàn)癥狀,并在小7班內(nèi)傳播,中5、中1班也開始出現(xiàn)患者,小7班1名老師也發(fā)病。階段三,11月中旬以后,疫情逐漸向其他班級(jí)進(jìn)一步蔓延,波及到大班2個(gè)班和中班4個(gè)班,中2班1名老師也感染發(fā)病??偭餍星€呈現(xiàn)明顯的規(guī)律,高峰呈周期性出現(xiàn),高峰之間間隔約為2周,結(jié)合水痘的平均潛伏期14~16 d的特征,總流行曲線呈人人增值傳播模式,各個(gè)班級(jí)的患者也呈明顯的分代,符合水痘的傳播特點(diǎn)。暴發(fā)最早出現(xiàn)在小班,11月以后逐漸蔓延到大班和中班,末例患者于2019年1月11日發(fā)病,暴發(fā)持續(xù)整個(gè)學(xué)期(4個(gè)月),共出現(xiàn)了8代患者。見圖1。

圖1 2018年南京市某幼兒園水痘暴發(fā)流行曲線

(四)空間分布

大、中、小三個(gè)年級(jí)位于不同的樓層,本次暴發(fā)共波及3個(gè)年級(jí)的8個(gè)班級(jí),其中中班4個(gè)班,大班和小班各2個(gè)班,罹患率最高為中1班(58.5%),最低為大6班(17.5%),發(fā)病班級(jí)總罹患率為33.9%。見表1。

表1 2018年南京市某幼兒園水痘暴發(fā)班級(jí)分布

(五)人群分布

兒童罹患率為14.5%高于教職工的2.8%(χ2=7.74,P<0.05);104名兒童患者中,男童罹患率為16.4%(55/335),女童罹患率為12.8%(49/382),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.86,P>0.05),年齡中位數(shù)為4歲(3~5歲)。

二、疫苗保護(hù)效果研究

6個(gè)班級(jí)的228名兒童中,17名兒童2018年9月1日前曾患過水痘,在分析時(shí)予以剔除,剩余211名兒童中曾接種水痘疫苗者比例為29.4%(62/211);接種水痘疫苗者中的水痘罹患率為12.9%(8/62),未接種水痘疫苗者中水痘罹患率為54.4%(81/149),接種水痘疫苗者的RR=0.24(95%CI=0.12~0.46),水痘疫苗保護(hù)率為76%(95%CI=54%~88%),疫苗的效果指數(shù)為4.2(95%CI=2.2~8.3)。

106例患者中,接種水痘疫苗者發(fā)熱的發(fā)生率為12.5%(1/8),未接種者中發(fā)熱的發(fā)生率為41.7%(40/96),兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.87,P>0.05)。

三、實(shí)驗(yàn)室資料

11月5日,區(qū)CDC采集了8份發(fā)病兒童的咽拭子標(biāo)本送南京市CDC微檢科,經(jīng)RT-PCR檢測顯示37.5%(3/8)為水痘-帶狀皰疹病毒核酸陽性。

四、防控措施

發(fā)病的兒童與教職員工就診后居家隔離,隔離至皰疹完全結(jié)痂,且不少于7 d,憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的復(fù)課證明復(fù)課;1周內(nèi)發(fā)病數(shù)超過5例的班級(jí)停課3周;加強(qiáng)晨檢,增加午檢,做好師生健康監(jiān)測信息的日報(bào)告和“零”報(bào)告;加強(qiáng)教室、公共場所的通風(fēng),開展預(yù)防性消毒和終末消毒;水痘等呼吸道傳染病預(yù)防知識(shí)、衛(wèi)生習(xí)慣、水痘疫苗接種宣傳;避免跨班級(jí)的集體活動(dòng)等。

討 論

2018年9月開學(xué)后,南京市某幼兒園發(fā)生一起水痘暴發(fā),傳染來源為小班1名患水痘兒童,9月份和10月上旬局限于小6班內(nèi),10月中旬小7班出現(xiàn)1名患者后,開始在小7班內(nèi)傳播,11月中旬以后向其他6個(gè)班級(jí)蔓延,2名教師感染發(fā)病,患者明顯分代,呈人人增殖傳播模式,罹患率高,性別罹患率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,持續(xù)約4個(gè)月,對(duì)兒童健康和社會(huì)影響大。雖然疾控部門在11月上旬就接到疫情報(bào)告,開展調(diào)查并制定了防控措施建議,但暴發(fā)仍向其他班級(jí)蔓延,符合水痘暴發(fā)傳播快、控制難度大、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)[1-3]。其原因可能是多方面的:水痘可通過近距離飛沫或接觸傳播,傳染性強(qiáng)(有研究顯示其基本再生數(shù)R0為3~26[4-5]);潛伏期末即具有傳染性,并且很多患者的臨床癥狀不典型,難以及時(shí)發(fā)現(xiàn);幼兒園未施行錯(cuò)峰入園,與其他班級(jí)兒童之間仍存在近距離接觸或接觸公共設(shè)施物品的可能;潛伏期較長,患者常遷延不斷;該園兒童的水痘疫苗接種率可能不到三成。研究發(fā)現(xiàn),由于潛伏期長,在暴發(fā)中開展水痘疫苗應(yīng)急接種能夠明顯降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。本起暴發(fā)中也提出接種水痘疫苗的建議,但實(shí)際暴發(fā)期間該園僅極個(gè)別兒童進(jìn)行了水痘疫苗接種。

在免疫空白或低免疫水平人群,尤其人群聚集的集體單位中,一旦有傳染源傳入,水痘通常能快速傳播并伴有極高的罹患率[7]。水痘-帶狀皰疹病毒血清型穩(wěn)定,有安全可靠的疫苗提供接種[8],如何更好地預(yù)防水痘的發(fā)生或者暴發(fā),接種水痘疫苗可能是預(yù)防發(fā)病和暴發(fā)的最經(jīng)濟(jì)有效的方式。研究證實(shí),水痘疫苗保護(hù)率多在70%以上[9-10],且學(xué)齡前兒童保護(hù)率更高于學(xué)生,但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移,疫苗保護(hù)效果會(huì)出現(xiàn)下降,可能與抗體滴度隨時(shí)間下降有關(guān)[11-13]。本研究中是在水痘暴發(fā)期間開展的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,通過比較接種疫苗組和未接種疫苗組兒童的罹患率來估計(jì)疫苗保護(hù)率,保護(hù)率為76%,與上述研究結(jié)果較一致,再次驗(yàn)證接種水痘疫苗能夠較好地預(yù)防感染水痘,水痘具有較重的疾病負(fù)擔(dān)[14],提示水痘疫苗接種具有重要的公共衛(wèi)生意義。本研究仍存在一定的局限性,如開展的回顧性隊(duì)列研究由于信息收集和依從性的原因,僅收集到8個(gè)班級(jí)中的6個(gè)班級(jí)數(shù)據(jù);未分析接種劑次和接種時(shí)間對(duì)疫苗保護(hù)率的影響等。

監(jiān)測發(fā)現(xiàn),在2017年江蘇省將水痘納入丙類傳染病進(jìn)行管理和報(bào)告后[15],南京市水痘報(bào)告發(fā)病水平明顯升高[1],水痘暴發(fā)數(shù)量也在增加,托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位仍是水痘高發(fā)場所。接種疫苗能夠明顯降低水痘的報(bào)告發(fā)病水平[16-17],仍是防控水痘最科學(xué)有效的方式。本起暴發(fā)中,該幼兒園水痘疫苗接種率不足三成,無法形成群體免疫屏障,以致暴發(fā)持續(xù)擴(kuò)散。建議進(jìn)一步加強(qiáng)水痘疫苗接種宣傳,將水痘疫苗納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃,按照流行特征,重點(diǎn)人群開展自愿免費(fèi)接種,逐步達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦的85%~90%的接種率建議[18],控制水痘的暴發(fā)和流行。

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