周 培 渠淑云

1.西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 ( 陜西 咸陽, 712000) 2.核工業(yè)二一五醫(yī)院

慢性HBV感染仍呈現(xiàn)世界性流行。因新生兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，缺乏特異性免疫反應(yīng)或免疫反應(yīng)呈現(xiàn)一個低水平狀態(tài)，HBV經(jīng)母嬰傳播后，導(dǎo)致HBV持續(xù)感染。研究表明，90%的新生兒HBV感染后可變?yōu)槁裕?0%的1～5歲兒童感染HBV后變成慢性，但成年HBV感染后，僅有1%～5%轉(zhuǎn)變?yōu)槁訹1，2]。大多數(shù)研究表明機體免疫耐受狀態(tài)是導(dǎo)致HBV持續(xù)感染及慢性化的關(guān)鍵因素，并且國內(nèi)外指南均不推薦在免疫耐受階段給予抗病毒治療，因此這個階段患者很難獲得有效的抗病毒療效[3]。本文就慢性HBV感染免疫耐受的命名爭議、與母嬰傳播的關(guān)系、機制及治療方面做一綜述，以指導(dǎo)臨床個體化抗病毒治療方案。

1 HBV感染免疫耐受命名的由來和爭議

1972年Sherlock等[4]首次在Lancet上發(fā)表研究，認(rèn)為HBV感染是自限性感染還是有不同程度肝損傷的持續(xù)感染，是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)決定的，高表面抗原載量可引起免疫耐受，導(dǎo)致輕微或無肝損傷，但病毒仍會持續(xù)復(fù)制。1983年Liaw等[5]在Gastroenterology上發(fā)表研究，表明HBeAg血清轉(zhuǎn)換前突然發(fā)生的轉(zhuǎn)氨酶的升高和組織學(xué)肝炎的發(fā)作，可能使宿主免疫應(yīng)答增強導(dǎo)致HBeAg消失。1985年Liaw等[6]將慢性HBV感染分為免疫耐受、免疫清除和殘余整合3期。2006年Yim等[7]首次將慢性HBV感染自然史分為了免疫耐受、免疫清除、非活動攜帶狀態(tài)和再活化4期。此后一直按以上4期劃分HBV慢性感染自然史，直到2015年Antonio 等[8]對免疫耐受期概念提出了質(zhì)疑，他們理由如下：在胎兒早期已經(jīng)存在效應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；新生兒和嬰兒可產(chǎn)生病毒特異性T細(xì)胞應(yīng)答；新生兒和嬰兒的免疫系統(tǒng)本身并無缺陷；出生時暴露HBV的新生兒可產(chǎn)生HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答；兒童在1歲內(nèi)注射乙型肝炎疫苗有免疫應(yīng)答。Mason等[9]檢測了26例慢性HBV感染者的肝組織和外周血標(biāo)本，分為免疫耐受期(9例)、HBeAg(+)活動性肝炎(10例)及HBeAg(-)有活動性感染(7例)3組：3組均檢測到HBV DNA整合、克隆性肝細(xì)胞擴增和HBV特異性T細(xì)胞存在，表明在慢性HBV感染的免疫耐受期已啟動了免疫應(yīng)答，并有疾病的進(jìn)展，啟動了肝癌的發(fā)生，因此建議將免疫耐受期改稱為高復(fù)制低炎癥期，并認(rèn)為免疫耐受期患者可有組織學(xué)病變和肝纖維化，與免疫活動期患者無區(qū)別。因此，他們認(rèn)為免疫耐受期的HBV感染不一定是良性的；免疫耐受期患者有HBV DNA整合，這是進(jìn)展為肝癌的最初事件，是宿主DNA很高水平損傷的替代標(biāo)志；免疫耐受期患者有克隆性肝細(xì)胞增殖，這是發(fā)生肝癌的危險因素；免疫耐受期患者的外周血抗HBV的T細(xì)胞數(shù)量與免疫活動期患者無明顯區(qū)別，說明免疫耐受期可能已存在破壞肝細(xì)胞的T細(xì)胞。Protzer等[10]臨床研究表明，高復(fù)制低炎癥的免疫耐受期患者已啟動肝癌的發(fā)生，并認(rèn)為慢性乙型肝炎病(CHB)期和治療結(jié)局命名需要修改。但Milich[11]不認(rèn)為現(xiàn)已有足夠證據(jù)將慢性HBV感染免疫耐受期改為高復(fù)制低炎癥期，高復(fù)制低炎癥期術(shù)語是描述性的，而免疫耐受期一詞解釋了高復(fù)制低炎癥狀態(tài)的機制，此外，需要考慮盡量用免疫學(xué)參數(shù)定義慢性HBV不同時期，因為一些肝炎主要是免疫介導(dǎo)的。2017年Liaw等[12]發(fā)表論文表示從臨床觀點考慮他們同意Milich的意見，認(rèn)為免疫耐受期的術(shù)語和概念仍然是正確的。目前為止有關(guān)免疫耐受期的命名爭論仍無明確結(jié)論，全球?qū)BV感染自然史命名分為兩種：一是以美國肝病協(xié)會(AASLD)為代表的命名，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動攜帶狀態(tài)和再活動期[13]；二是以歐洲肝病協(xié)會(ESAL)命名為代表的，即HBeAg(+)HBV慢性感染、HBeAg(+)HBV慢性肝炎、HBeAg(-)HBV慢性感染及HBeAg(-)HBV慢性肝炎[14]。

2 免疫耐受與母嬰傳播

研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性和陰性孕婦所生新生兒中，臍帶血中HBsAg陽性率分別為90%和30%～40%，可以認(rèn)為高復(fù)制狀態(tài)是宮內(nèi)感染的高危因素，研究顯示圍生期感染HBV的患者大部分可發(fā)展為慢性肝炎。目前認(rèn)為免疫耐受期人群以兒童和青少年為主，年齡越小，免疫耐受程度越高，HBV感染年齡是疾病慢性化的關(guān)鍵因素，這也說明免疫系統(tǒng)的成熟程度與HBV感染慢性化有關(guān)[15]。這種以兒童及青少年為基礎(chǔ)的HBV感染，伴隨HBV DNA高載量、HBeAg陽性、ALT水平正常、無或伴有輕微肝組織學(xué)炎癥，并能持續(xù)幾年甚至十幾年而不會導(dǎo)致肝組織學(xué)進(jìn)展的狀態(tài)稱為免疫耐受狀態(tài)，也被認(rèn)為是對幼小生命的一種保護(hù)機制，以減輕炎癥因子對機體的打擊[16]。

Song等[17]研究發(fā)現(xiàn)胎兒在子宮內(nèi)暴露于母體產(chǎn)生的大量抗原中，其免疫系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性改變導(dǎo)致胎兒免疫耐受母體產(chǎn)生的這些非遺傳性抗原，這些改變成為了胎兒及新生兒的自身免疫防御漏洞，小分子量HBeAg能穿過胎盤屏障，使得未成熟的胎兒免疫系統(tǒng)認(rèn)為HBeAg為自身抗原，針對其產(chǎn)生的未成熟的T及B淋巴細(xì)胞發(fā)生克隆消除，導(dǎo)致HBV的免疫耐受。新生兒出生后，這種克隆消除能進(jìn)行，因此，嬰幼兒一旦被HBV感染，自身免疫系統(tǒng)很難將HBV徹底清除，導(dǎo)致其慢性化。

動物實驗研究表明，HBV轉(zhuǎn)基因新生動物中有關(guān)HBV特異性的T和B淋巴細(xì)胞功能存在缺陷，從而導(dǎo)致HBV感染慢性化[18]。Tian等[19]對HBV感染小鼠研究發(fā)現(xiàn)，HBV的母嬰傳播可能與母體HBV感染后上調(diào)了PD-L1配體蛋白導(dǎo)致CD8+T淋巴細(xì)胞功能缺陷有關(guān)。但這些結(jié)果都建立在非自然感染的轉(zhuǎn)基因動物實驗基礎(chǔ)上，并不能反映自然HBV感染狀態(tài)，因此缺乏合適的動物模型也是研究乙型肝炎免疫耐受機制的主要障礙，但不能簡單將免疫耐受原因歸結(jié)于新生兒免疫功能不成熟或免疫缺陷，實際上新生兒早期就有全方位的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，并有能力在病毒感染后啟動特異性T淋巴細(xì)胞對病毒進(jìn)行清除[20]。Luzuriaga等[21]研究發(fā)現(xiàn)特異性HIV-1型特異性T淋巴細(xì)胞存在于HIV感染的新生兒體內(nèi)，亦有研究表明在先天性巨細(xì)胞感染胎兒體內(nèi)就存在δ和αβT淋巴細(xì)胞。研究還發(fā)現(xiàn)，新生兒暴露于病原體感染或接種活體疫苗都能“訓(xùn)練”其免疫系統(tǒng)對病原體進(jìn)行自身免疫清除，病原體感染后，胎兒及新生兒建立起來的免疫系統(tǒng)能夠得到“訓(xùn)練”，促使先天免疫細(xì)胞成熟及輔助性T淋巴細(xì)胞(Th1)的發(fā)育，這會增強胎兒臍帶血中免疫細(xì)胞在體外的抗感染能力，這種效應(yīng)也與IL-10較低、IL-12 P40及IFNa2水平在血清中較高有關(guān)[22，23]。因此，HBV感染引起的免疫耐受這一概念受到了質(zhì)疑，例如，在HBV感染新生兒中發(fā)現(xiàn)了其DC細(xì)胞功能是完整的[24]。有研究在HBV感染母親所生HBsAg陰性的新生兒(出生后接種過乙型肝炎疫苗)體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了針對HBV聚合酶及其核心的特異性T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答，并能夠產(chǎn)生IL-2、IL-5、IL-6和IL-10炎癥因子[25，26]。這些研究表明通過母嬰傳播的新生兒不一定存在T細(xì)胞的功能缺陷，相反，他們有啟動HBV特異性T淋巴細(xì)胞的能力。

3 免疫耐受機制

HBV并不是直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，而是引起免疫應(yīng)答及其產(chǎn)生的炎癥因子導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，這些炎癥因子的反復(fù)打擊是CHB患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的關(guān)鍵因素。HBV在體內(nèi)清除主要機制是通過特異性免疫應(yīng)答，組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類分子限制性CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)可誘導(dǎo)感染肝細(xì)胞凋亡，分泌IFNγ，以非細(xì)胞裂解方式抑制相鄰肝細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制，慢性感染時，HBV感染后分泌的HBeAg和HBX等多種小分子蛋白能干擾Toll-樣受體(TLRs)和維甲酸誘導(dǎo)基因(RIG-I)兩組抗病毒信號傳導(dǎo)通路，分泌更多的IL-10，抑制CD8+T淋巴細(xì)胞的免疫功能，導(dǎo)致其功能耗竭，誘導(dǎo)對HBV的免疫耐受[27,28]。程序性死亡分子1(PD-1)/B7-H1信號通路表達(dá)的上調(diào)，也與HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞功能耗竭有關(guān)，阻斷其通路能增強抗HBV能力，因此，HBV特異性CTL功能缺陷是導(dǎo)致感染慢性化的原因之一[29]。但Kennedy等[30]研究表明,慢性HBV感染的青少年相對于成年人能產(chǎn)生更多的針對HBV特異性T淋巴細(xì)胞，并且能產(chǎn)生更多更有效的TH1型細(xì)胞因子，而并不表達(dá)出免疫耐受特征。HBV感染后，HBeAg可導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞分化的Th1細(xì)胞亞群(分泌IFNγ、TNF等細(xì)胞因子，誘發(fā)細(xì)胞免疫來抗HBV感染)向Th2細(xì)胞亞群(分泌IL類細(xì)胞因子，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答)轉(zhuǎn)換，引起Th1/Th2比例失調(diào)，Th1分泌的細(xì)胞因子減少，功能減弱，導(dǎo)致HBV感染慢性化[31]。研究表明，IL-35能抑制HBV特異性CTL細(xì)胞增殖，減弱HBV細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫耐受產(chǎn)生，與HBV感染慢性化相關(guān)[32]。Golsaz等[33]研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染患者髓系樹突狀細(xì)胞(mDC)配體PD-L1上調(diào)能抑制CTL的免疫功能，HBeAg能上調(diào)DC上Toll樣受體3 的表達(dá)，導(dǎo)致IFNγ分泌減少，導(dǎo)致免疫耐受產(chǎn)生。HBV基因突變也與HBV感染慢性化相關(guān)，最常見的前S區(qū)缺失，可引起HBV包膜蛋白表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致T及B淋巴細(xì)胞能識別的抗原表位減少，從而逃避了抗-(前)S抗體的中和，導(dǎo)致免疫耐受，而前C區(qū)和前S區(qū)雙突變可導(dǎo)致HBeAg 分泌減少，HBeAg表達(dá)于肝細(xì)胞膜上，成為免疫打擊的目標(biāo)，其分泌減少能夠?qū)е翲BV免疫逃逸，促使HBV感染慢性化[34]。研究表明，宿主的基因多態(tài)性也與免疫耐受相關(guān)，全球范圍內(nèi)HLADRB1*11、*12和DQB1*0301等位基因與HBV持續(xù)感染有關(guān)，并通過meta分析發(fā)現(xiàn)rs7453920-G (HLA-DQ)和rs2856718-A(HLA-DQ)與HBV感染慢性化有關(guān)[35]。但在亞洲人群中，HLA-DPA1和HLA-DPB具有保護(hù)作用，能抵抗HBV感染慢性化[36]。

4 免疫耐受治療

對國內(nèi)外最新研究對免疫耐受的定義進(jìn)行總結(jié)，我們將免疫耐受定義為HBsAg(+)持續(xù)6個月，HBeAg(+)，HBV DNA>107IU/ml，ALT和/或AST持續(xù)正常、肝活檢或非侵襲性檢查顯示無或輕度炎癥及無纖維化。但根據(jù)以上定義來篩查患者，仍有30%～40%患者有明顯組織病理改變，部分患者是需要治療的，因此免疫耐受期定義各國主要指南尚未達(dá)成共識。Chu等[37]對1241例HBeAg(+)非活動性HBsAg攜帶者(inactive HBsAg carriers，IHC)進(jìn)行長達(dá)25年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)其5年、10年、15年、20年及25年的肝炎復(fù)發(fā)率(ALT值>2正常值上限，HBV DNA載量高于最低檢測值水平)分別為10.2%、17.4%、19.3%、20.2%及20.2%；肝炎復(fù)發(fā)與性別及年齡相關(guān)：隨訪20年發(fā)現(xiàn)26.9%復(fù)發(fā)患者為男性，12.5%復(fù)發(fā)患者為女性，13.1%復(fù)發(fā)患者年齡<30歲，29.4%復(fù)發(fā)患者年齡在40～49歲之間；還發(fā)現(xiàn)IHC患者逆轉(zhuǎn)為HBeAg(+)率達(dá)20%；成為HBeAg(-)CHB者為20%～40%。Chen等[38]對20 069例IHC患者進(jìn)行長達(dá)13.1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，IHC患者年發(fā)生肝癌和死亡率分別為0.06%和0.04%，而對照組分別為0.02%和0.02%；與對照組相比，IHC患者的多因素調(diào)整危險比為肝細(xì)胞癌4.6(95%CI：2.5～8.3)及肝臟相關(guān)死亡2.1(95%CI：1.1～4.1)；他們得出結(jié)論，IHC患者與未感染HBV個體相比，具有肝細(xì)胞癌和肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險。Kim等[39]對413例免疫耐受期CHB患者(女性，ALT<19 IU/ml；男性ALT<30 IU/ml)及1 497例再活動期(ALT>80 IU/ml)CHB患者隨訪觀察10年，發(fā)現(xiàn)兩者肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率和死亡率分別為(12.7%vs 6.1%；P=0.001)和(9.7%vs 3.4% ；P<0.001)，發(fā)現(xiàn)免疫耐受患者有更高的肝細(xì)胞癌發(fā)生率(HR 2.54，95%CI：1.54～4.18)及死亡率(HR 3.38，95%CI：1.85～ 6.16)，因此，CHB免疫耐受期患者如未經(jīng)治療，長期隨訪疾病仍有進(jìn)展可能[39]。但Hui等[40]對57例CHB免疫耐受期患者[ALT正常(4～42U/L，HBV DNA>7.12 lg copies/ml，平均年齡31歲]進(jìn)行長達(dá)5年隨訪，且每例患者都給予肝組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)隨訪5年后其肝組織學(xué)HIA評分無顯著變化(P=0.58)，HBV DNA載量無顯著變化(8.35～10.00 lg copies/ml vs 9.20～10.00 lg copies/ml，P=0.02)；ALT水平無顯著變化(17 U/L vs 14 U/LP=0.47)。Andreani等[41]對40例CHB免疫耐受期患者(ALT正常9～35 U/L，HBV DNA>7 lg copies/ml，平均年齡29歲)進(jìn)行長達(dá)37.7個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)12例患者喪失免疫耐受狀態(tài)的平均年齡為30.7歲，其中6例患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉腔顒訝顟B(tài)，3例患者進(jìn)展為慢性肝炎，3例患者ALT水平升高，處于免疫耐受期患者肝臟組織學(xué)進(jìn)展輕微，然而，一旦進(jìn)展到免疫清除期疾病進(jìn)展迅速。因此，明確慢性HBV感染者是否真正處于免疫耐受期非常重要，對于是否給予CHB免疫耐受期患者抗病毒治療是有爭議的。北京佑安醫(yī)院給HBV DNA <20 IU/ml的IHC患者給予PEG-IFNα-2a 治療,而20 IU/ml ≤ HBV DNA< 2 000 IU/ml的患者給予PEG-IFNα-2a 聯(lián)合阿德福韋酯治療96周，發(fā)現(xiàn)48周和96周HBsAg清除率和血清轉(zhuǎn)換率分別為29.8%、20.2和44.7%、38.3%，對照組HBsAg清除率分別為2.4%、0%和2.4%、0%，他們認(rèn)為IHC患者接受以PEG-IFN為基礎(chǔ)的抗病毒治療療效較好[42]。但現(xiàn)行國際指南關(guān)于免疫耐受期患者抗病毒治療意見有爭議，2016年AASLD指南不推薦對免疫耐受期成人進(jìn)行抗病毒治療[43]。

2017年EASL指南提出，對免疫耐受期年齡>30歲的患者，無論肝組織學(xué)的炎癥程度如何，可考慮抗病毒治療；年齡<30歲且不符合任何治療適應(yīng)證者，應(yīng)至少每3～6個月進(jìn)行1次隨訪監(jiān)測[14]。雖然臨床治療方面有爭議，但一致認(rèn)為免疫耐受期過渡到免疫清除期階段，當(dāng)抗病毒治療可能取得長期臨床受益時，應(yīng)及時啟動抗病毒治療。

HBV感染慢性化機制十分復(fù)雜，而目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為免疫耐受是其主要機制。目前研究者一致認(rèn)為打破免疫耐受可終止慢性HBV感染，是清除體內(nèi)HBV的根本治療手段，但何時介入治療才能打破免疫耐受，是否免疫系統(tǒng)未完全成熟的嬰幼兒期為抗HBV治療最佳時間點，是否有新的免疫指標(biāo)能明確免疫耐受期等有待進(jìn)一步研究。