張建玲 覃艷新 林 鏞 馮 逢 彭子明 龍富立,2△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 (廣西 南寧， 530001) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率和死亡率高[1]。肝硬化是臨床常見(jiàn)疾病之一，在疾病慢性進(jìn)程中常伴腹水的出現(xiàn)，肝硬化腹水的發(fā)生表明疾病已進(jìn)展到中晚期，其臨床表現(xiàn)為腹脹、行走困難、肢體浮腫、食欲下降、惡心欲吐，甚則腹部脹大、青筋顯露、納少等癥。我國(guó)是世界肝病大國(guó)，肝硬化是我國(guó)岌于攻克的難題。由于西醫(yī)治療尚未達(dá)到理想目標(biāo)，近年來(lái)我國(guó)越來(lái)越注重從民族醫(yī)藥寶庫(kù)中多方面挖掘其優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)藥的治療

肝硬化腹水在中醫(yī)屬于“鼓脹”等范疇，古醫(yī)籍又稱單腹脹、臌、水蠱、蜘蛛蠱等。關(guān)于肝硬化腹水古代文獻(xiàn)有著詳細(xì)的記載，《素問(wèn)·腹中論》曰：“有病心腹?jié)M，旦食而不能暮食……名為鼓脹”；《靈樞·水脹》：“帝問(wèn)曰：鼓脹如何？歧伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。古代醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝，多由脾腎衰敗，陰陽(yáng)失衡，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血、水濕代謝受阻，則氣滯、血瘀、水濕停滯。鄭保平等[2]通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)的整理分析，發(fā)現(xiàn)其病因主要是六淫侵襲、酒食不節(jié)、情志所傷、蟲(chóng)毒感染、他病續(xù)發(fā)、勞欲過(guò)度6個(gè)方面?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為情志所傷、飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度、感染血吸蟲(chóng)及黃疸、積聚失治等因素為本病的主要病因，導(dǎo)致肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、瘀血、水濕互結(jié)于腹中而發(fā)病，本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜?！陡斡不顾闹形麽t(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》肝硬化腹水分為基本證型和主要證型兩大類[3]?；咀C型為氣虛血瘀證；主要證型分為氣滯濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證四大證型。雖然本病臨床表現(xiàn)多樣性，但各醫(yī)家通過(guò)其辨證論治，運(yùn)用內(nèi)服中藥配合針灸、穴位貼敷、艾灸等外治法，療效頗為顯著。胡金剛[4]運(yùn)用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯聯(lián)合針灸、中藥敷臍治療肝硬化腹水44例，內(nèi)服藥用茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草，取麝香、冰片、牽牛子、甘遂、硭硝研磨成粉末，并用白醋和面粉調(diào)和成糊狀敷于患者的臍部，連續(xù)治療1個(gè)月，其治療總有效率為97.73%。王亞紅等[5]運(yùn)用七消飲顆粒(黃芪、丹參、翠衣、大腹皮、豬苓、澤瀉、土茯苓、蘆根、大黃、白茅根)，以益氣化瘀、利水消臌為法，經(jīng)治療4周治療組總有效率93.33%，且治療組在改善中醫(yī)癥狀 (腹大脹滿、神疲乏力、浮腫) 和腹水積分方面明顯優(yōu)于西醫(yī)綜合治療組。國(guó)鳳杰等[6]對(duì)50例肝硬化腹水患者在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合針灸透穴(主穴為中脘透水分、水分透氣海、氣海透中極，配穴有肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交、復(fù)溜)、中藥臍部敷貼(麝香與甘遂按1∶100的比例研末，用蔥白10g搗爛，與藥粉5g混合后敷臍部)治療，總有效率達(dá)96%。李澤福等[7]研究證實(shí)中藥聯(lián)合艾灸療法可經(jīng)中介物質(zhì)將藥物透過(guò)皮膚，直達(dá)組織深部及臟腑，從而提高機(jī)體免疫功能，改善血液循環(huán)，提高滲透壓，達(dá)到減少腹水、減輕病痛的目的，提高患者的生活質(zhì)量。

2 壯醫(yī)藥的治療

壯醫(yī)是我國(guó)特色民族醫(yī)學(xué)之一，由于壯族人民多聚居于嶺南一帶，受當(dāng)?shù)丨h(huán)境氣候因素的影響，在疾病的成因及治療方面形成獨(dú)特的風(fēng)格，其偏重外治，重用解毒，操作便捷顯效。壯醫(yī)認(rèn)為，人體臟腑病變與三道 (谷道、水道、氣道) 及兩路(龍路、火路)相互作用，任何一條通道異常都可使機(jī)體運(yùn)化功能低下，導(dǎo)致天、地、人三氣不能同步而發(fā)病，故而發(fā)生疾病[8]。在長(zhǎng)期的生產(chǎn)生活和醫(yī)療實(shí)踐中，壯醫(yī)除還形成其特色療法“壯醫(yī)三寶”：針刺療法、藥線點(diǎn)灸療、蓮花針拔罐逐瘀療法。在針對(duì)肝硬化腹水治療中，韋家慶等[9]運(yùn)用壯醫(yī)方劑復(fù)肝靈湯治療肝硬化腹水90例，取得滿意療效。夏李明等[10]研究顯示壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水的臨床療效較對(duì)照組用時(shí)更短、療效更為顯著。此外，還有學(xué)者認(rèn)為壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法具有抗炎、抗氧化、促進(jìn)血液循環(huán)及血管重構(gòu)、調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)等作用，從而達(dá)到改善肝硬化腹水肝細(xì)胞缺氧、壞死癥狀的目的[11]。

3 蒙醫(yī)藥的治療

蒙醫(yī)將肝硬化歸為“包如病”范疇，認(rèn)為希拉型體質(zhì)者和青壯年人過(guò)量進(jìn)食肉、油、酒等引起肝包如病[12]。由于包如聚于肝，使肝臟分解精華及糟粕功能失調(diào)，惡血及黃水瘀積為痞瘤。且肝腫大變硬，致腹腔積水，腹壁青筋暴露。蒙醫(yī)“五行學(xué)說(shuō)”和“臟腑學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，由于木(肝)、土(脾)、水(腎)之間相互制約及臟腑功能不協(xié)調(diào)，形成肝滲漏型水臌。治療上以調(diào)理三根、清除血希拉熱邪為前提，辨識(shí)包如之類型和病勢(shì)變化，在飲食起居、藥物治療方面采取對(duì)應(yīng)的診療方法。薩爾娜等[13]運(yùn)用蒙藥驗(yàn)方額力根/|Ⅱ號(hào)為主治療140例肝硬化腹水患者，經(jīng)治療24周，其總有效率達(dá)92.5%，患者乏力、腹脹、納差等癥狀較治療前明顯改善，經(jīng)該驗(yàn)方治療后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果分析提示5年以上生存率達(dá)89.3%。烏云畢力格等[14]用蒙西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水患者48例，顯效27例，占56.2%，有效16例，占33.3%，無(wú)效5例，占10.4%，結(jié)果：總有效率為89.6%。陶金山等[15]采用除瑪塞/|9味治療肝硬化腹水33例，結(jié)果痊愈占51.5%，顯效例33.3%，無(wú)效15.2%，總有效率為84.8%，表明該藥有水腫消退快、降低復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。

4 藏醫(yī)藥的治療

肝硬化腹水屬于藏醫(yī)之“水臌”范疇，藏醫(yī)認(rèn)為它的生成是一個(gè)慢性過(guò)程，病性分為寒熱兩性；認(rèn)為人體的水液流暢各循其通道，若任一通道阻塞，則可出現(xiàn)水液停留局部形成水臌。水臌雖有寒熱二性，但其主要成因?yàn)樗悍e聚停留，故治則當(dāng)以利水為本。西珠嘉措等[16]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)得出肝硬化腹水的總治法：①水臌似長(zhǎng)河，開(kāi)出渠道以疏流；②水臌似大海，就地干涸以除災(zāi)；③水臌似池沼，鑿出涵洞來(lái)疏通；④水臌似湖澤，修出渠道在引流；⑤將諸道引入要溢以導(dǎo)航。澤仁杰等[17]使用玉良尼阿、二十五味松石丸等藏藥治療肝硬化腹水患者，治療3個(gè)月后痊愈，白蛋白正常，療效確切，予守方再服3個(gè)月以保持和鞏固療效，隨訪至今仍未復(fù)發(fā)。德慶白珍等[18]運(yùn)用藏醫(yī)藥治療肝硬化患者，顯效40例(55.14%)，有效28例(40%)，無(wú)效2例(2.86%)，總有效率為97.14%，患者的腹水或消失明顯改善。

5 瑤醫(yī)藥的治療

瑤醫(yī)提出肝硬化主要由“毒邪”致病，其根本病因?yàn)椤八練饨Y(jié)，毒積久瘀”，其病機(jī)為機(jī)體感受水濕、濕熱、瘴氣、蟲(chóng)毒等毒邪， 邪戀日久不解，體內(nèi)發(fā)生病變。瑤醫(yī)另一理論“氣一萬(wàn)化論”則認(rèn)為肝硬化腹水緣于筋脈之氣與外界交換過(guò)程中，感受“非時(shí)之氣”，導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行失常，日久則各臟腑功能失調(diào)，使肺臟的肅降功能、脾臟的運(yùn)化功能及腎臟的氣化功能減退，致水濕、瘀血、熱度壅滯體內(nèi)形成腹水。在肝硬化腹水的治療中，瑤醫(yī)大多以消脹、利水、化瘀、清熱祛濕為主，并可配合瑤醫(yī)外治手段，如瑤藥浴療法、瑤藥敷臍法，可有效消除腹?jié)M、腹水等癥狀。上述治療方式彰顯瑤醫(yī)在疾病認(rèn)識(shí)領(lǐng)域的高屋建瓴，實(shí)踐應(yīng)用至簡(jiǎn)至易的特色[19]。貝光明等[20]采用瑤藥敷臍結(jié)合藥浴療法治療肝硬化腹水，治療組總有效率為90%，明顯優(yōu)于單純西藥治療對(duì)照組的66.67%，認(rèn)為瑤藥敷臍療法結(jié)合藥浴治療肝硬化腹水療效確切。此外，瑤醫(yī)膏藥治療肝硬化腹水亦具有較好的臨床療效，研究結(jié)果顯示它可明顯改善患者癥狀及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肝功能、腎功能及腎血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)[21]。

6 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)民族醫(yī)藥治療肝硬化腹水在腹水消退、減少?gòu)?fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量等方面確有療效，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。中醫(yī)民族醫(yī)藥各具特色，其在治療肝硬化腹水各具優(yōu)勢(shì)，療效顯著，值得進(jìn)一步挖掘和發(fā)展，亦為今后治療肝硬化腹水提供了新思路、新方法。但其目前研究仍局限前人認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏臨床創(chuàng)新，難以取得較大的進(jìn)展。此外，中醫(yī)民族醫(yī)藥臨床觀察患者臨床癥狀、體征、肝功能改善為主要論證，其客觀性及科學(xué)性有待考究，同樣樣本量小、觀察周期較短等缺點(diǎn)不盡符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的指征；臨床用藥規(guī)范性也是其短板之一。為此，制定肝硬化腹水辨證論治標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行，同時(shí)應(yīng)向國(guó)內(nèi)推行；其次可在全國(guó)范圍開(kāi)展大規(guī)模、多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，減少中醫(yī)民族醫(yī)藥臨床實(shí)驗(yàn)研究的偏倚，提高中醫(yī)民族醫(yī)藥治療疾病的臨床科學(xué)性、合理性。