徐如龍 江一平 熊雯雯

1. 江西省南昌市第九醫(yī)院 (江西 南昌， 330002) 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)

江一平教授是江西省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事肝病臨床，積累了豐富的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。江老師認(rèn)為：在肝病發(fā)病方面，常因濕邪為患，濕性留著，濕可致黃，濕可生痰，濕可礙脾，濕可入絡(luò)，濕可成瘀，濕滯日久，化痰成瘀，久則正虛邪戀；從急性肝炎至慢性肝炎，從肝炎至肝纖維化，乃至肝硬化腹水、肝癌，濕、水、飲、痰、瘀病理因素深入膠著，伴隨著氣血盛弱，可化熱化寒。在肝病治療方面，可治濕退黃，化濕行痰，燥濕醒脾，祛濕通絡(luò)；亦需驅(qū)邪外出、平衡臟腑，牢記“肝病傳脾、顧護(hù)脾胃”；祛除濕邪多從三焦分治，以脾胃中焦為樞紐，不僅可從汗、尿、便而解，而且健脾活血、通腑利小便、祛風(fēng)解表均可祛濕，祛濕治肝往往能收到更滿意的效果；正虛需扶正，扶正重在扶脾，邪戀主要責(zé)之于痰瘀，辨證需在正與邪之間進(jìn)行權(quán)衡。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，圍繞慢性乙型肝炎的發(fā)病及治療入手，從黃疸不顯、黃疸上升、殘留黃疸這三個(gè)階段，淺談從濕論治肝病的體會(huì)如下。

1 黃疸不顯

黃疸不顯，常見(jiàn)于慢性乙型肝炎輕度或肝炎發(fā)作早期?；颊叩脑V癥較少，舌脈等表現(xiàn)不明顯，很多情況下肝病非肝，而在于脾胃，立法立足于疫毒內(nèi)傳、損肝害脾的理論立法處方，不應(yīng)一味地疏肝養(yǎng)肝，使用陰柔之品過(guò)多，使患者納差更差，脾氣受礙反為所害。慢性乙型肝炎的病因?yàn)橐叨痉危洳±硇再|(zhì)類似于濕熱，常遷延不愈，與濕邪致病的特征吻合。慢性乙型肝炎發(fā)病時(shí)出現(xiàn)肝功能異常，則是疫毒內(nèi)侵，移時(shí)而發(fā)，侵肝移脾，疫毒致病以濕為主，濕可以熱化寒化，最終可成瘀成痰，用藥時(shí)要守住脾胃的運(yùn)化功能，祛邪的同時(shí)顧護(hù)脾胃，護(hù)衛(wèi)正氣。

2 黃疸上升

黃疸上升階段，往往伴隨著惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，臨床上常見(jiàn)于慢性乙型肝炎中重度及有重型肝炎傾向者，此時(shí)顧護(hù)中焦脾胃尤為重要。黃疸整個(gè)發(fā)展過(guò)程，濕邪貫穿始終，伴隨著氣血能量變化，兼雜著痰虛瘀熱，久病入血，久病入絡(luò)，濕熱夾雜，故活血化瘀及清熱利濕兩大治法始終貫穿，全程均需顧護(hù)脾胃中焦、氣血能量。

黃疸上升階段的早期以濕熱為主。脾升胃降，脾可升清，胃可降濁，疏通胃腸氣機(jī)，濕熱積滯之邪有所出路。茵陳蒿湯、甘露消毒丹治肝病黃疸均可泄脾胃之濕熱。肝病與濕熱關(guān)系密切，濕熱蘊(yùn)蓄肝膽，阻遏中焦，脾胃納運(yùn)失司，常取清利中焦?jié)駸?，通調(diào)脾胃氣機(jī)；尤其在肝衰竭前期[1]，亦需截?cái)嗯まD(zhuǎn)，解毒涼血活血，運(yùn)脾化濕通腑為常用之法。用藥即使在早期亦要清靈活潑，不可峻瀉峻利，損傷脾胃，脾胃?jìng)麆t病深入；辨證處方中分清主次矛盾很重要，當(dāng)邪氣入脾胃入下焦與瘀血等結(jié)聚則更為難治，本病亦治在早在輕，在疾病早期亦不可使其病邪深入。

黃疸上升階段的中期以濕熱脾病為主。升降有度亦是脾胃功能的根本體現(xiàn)[2]，濕邪又為肝病波及之要害,濕阻氣機(jī)，肝失疏泄，影響脾胃升降出入功能，脾易受濕擾，相互聯(lián)系可致肝脾同病。肝炎患者常因濕困于脾而致運(yùn)化失常，機(jī)體日衰，此期當(dāng)設(shè)法開(kāi)脾胃，化濕運(yùn)脾以恢復(fù)消化吸收功能。組方中常配用砂仁、蘇梗、炒麥芽、炒谷芽以理氣消食導(dǎo)滯以助化濕，惡吐者常用小半夏湯和胃降逆。

黃疸上升階段的晚期以脾病瘀血為主。大多有比較嚴(yán)重而頑固的黃疸，此期黃疸都介于陰黃和陽(yáng)黃之間，此時(shí)有濕熱，有正氣不足，有瘀血內(nèi)阻，有濕瘀可酌加活血之品。臨床處方當(dāng)細(xì)細(xì)斟酌，既不可攻之過(guò)猛，亦不可補(bǔ)之過(guò)當(dāng)。

重型肝炎中常有濕熱互結(jié)，中焦受困，樞機(jī)不利，上下不通。江老師認(rèn)為：三焦辨治中以解決主要矛盾為先，可用黃連溫膽湯合碧玉散加減以調(diào)和中焦，癥狀多且食欲差則先調(diào)中焦解決食納及氣機(jī)問(wèn)題，以免藥多品雜影響消化。濕熱彌漫三焦，黃疸可加深加重，熱毒內(nèi)陷心包，可見(jiàn)口渴、吐衄、便血、發(fā)斑、神昏譫語(yǔ)、出現(xiàn)腹水，苔黃褐干燥，舌紅絳，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。宜清熱解毒、涼血救陰、清宮開(kāi)竅，可用犀角地黃湯清熱解毒涼血，酌配以至寶丹、紫雪丹搶救。以解毒涼血利濕、截?cái)嗄嫱鞛榛驹瓌t[3，4]。出現(xiàn)肝性腦病，中醫(yī)辨為厥證，厥有風(fēng)有痰有瘀之分，但肝性腦病常有黃疸，以痰濕熱居多，常濕熱瘀毒上攻心竅，以至神昏，通腑瀉實(shí)多為常法[3，4]。病證結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治[5]，掌握疾病基本病機(jī)和演變規(guī)律,確立治療大法，根據(jù)疾病不同階段、不同分期的主要矛盾進(jìn)行辨證論治。例如慢加急性肝衰竭的分期辨證，可以了解不同疾病階段存在的主要矛盾和次要矛盾[6，7]，壞死期的主要病機(jī)濕熱疫毒，壅滯肝絡(luò)；平臺(tái)期的主要病機(jī)為正邪交爭(zhēng)，體用俱損；終末期壞癥叢生、陰陽(yáng)離決；恢復(fù)期時(shí)邪衰正復(fù)，生息待養(yǎng)，不必過(guò)度干預(yù)。

3 殘留黃疸

江老師認(rèn)為：殘留黃疸常伴有濕和瘀，對(duì)于較久較頑固的黃疸，當(dāng)從瘀或從濕瘀論治，常能使沉疴起效，關(guān)鍵在于如何把握瘀黃的切入點(diǎn)，過(guò)早易傷氣耗氣，過(guò)晚使瘀成結(jié)，治之更難。從中西醫(yī)結(jié)合觀點(diǎn)來(lái)看，在黃疸的病人中以直接膽紅素升高為主多以瘀痰熱居多，以間接膽紅素升高為主多與濕虛有關(guān)，直接膽紅素升高以化瘀通腑為要，間接膽紅素升高常溫補(bǔ)祛濕，有益于在臨床實(shí)際運(yùn)用。

“黃家所得，從濕得之”，臨床中抓住濕的特點(diǎn)很是關(guān)鍵。濕可以從三條途徑去之，一為汗，二為尿，三為便，滲利屬于“尿”的范疇，臨床要學(xué)會(huì)何時(shí)以“汗(解表)”，何時(shí)以“便(通腑)”，何時(shí)以“尿(利小便)”，把握時(shí)機(jī)。濕邪分三焦出路，治濕不分三焦，非其治也；從汗屬解表法，可歸于從上焦而治，當(dāng)濕從表散，身瘙癢感時(shí)，因勢(shì)利導(dǎo)可用麻黃托之、葛根升之，濕去癢止，故而有效，但有鼻衄者要慎之?！盎瘽?、利小便、通腑、祛風(fēng)”均可去濕；溫陽(yáng)健脾以助化濕，調(diào)和脾胃氣機(jī)升機(jī)以行水濕，可歸于從中焦而治；通陽(yáng)不在溫而在利小便，膀胱氣化不利時(shí)，通利小便，使?jié)裥皬南陆苟?，可歸于從下焦而治。濕熱蘊(yùn)結(jié)，腑氣不通時(shí)，可通腑瀉熱助祛濕。正所謂“開(kāi)鬼門，使水濕從表而散；潔凈府，使水濕從小便而去；去宛陳莝，使?jié)駸釓拇蟊愣狻?。祛風(fēng)除濕，因勢(shì)利導(dǎo)，風(fēng)藥味薄氣輕，辛散而升發(fā)，靈動(dòng)而善行，具有行氣、活血、升陽(yáng)、助補(bǔ)、解郁、制亢之用，順應(yīng)肝之生理，制約肝之病理，能對(duì)肝臟發(fā)揮調(diào)理之用[8]。針對(duì)黃疸的病因病機(jī)，在辨證組方中，適當(dāng)加入風(fēng)藥，能取得較好退黃療效，可起發(fā)散透邪、燥濕化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功用。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，45歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性2年，乏力1月。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎，重度。曾經(jīng)給予保肝降酶、恩替卡韋抗病毒治療。

2019-09-01 一診：患者偶有胸悶不舒及咽喉粘滯不暢感，食后稍有腹脹，上腹不適，稍渴喜溫飲，目睛微黃，尿色赤黃，大便黃軟，解便偶有粘滯，舌質(zhì)暗淡，舌體偏大，舌下絡(luò)脈紫暗，苔厚黃膩，脈弦滑。輔助檢查：腹部彩超示：肝臟光點(diǎn)增粗，脾臟稍大；未見(jiàn)腹水，未見(jiàn)明顯腫塊。心電圖正常，胸片正常。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 352.2 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 302 U/L；總膽紅素 62.1 μmol/L，直接膽紅素 41.3 μmol/L；白蛋白 35.7 g/L，膽堿脂酶 5 035 U/L;HBV DNA 1.32×106IU/ml,凝血酶原活動(dòng)度 66%。中醫(yī)診斷：肝著病。治以理脾行氣、清熱利濕。方以茵陳四苓合二陳湯加減。茵陳20 g，炒白術(shù)、茯苓各30 g，桂枝、炒澤瀉、瓜蔞皮、 蘇梗、 姜半夏、姜厚樸、陳皮、枳殼各10 g。每日1劑，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此階段為黃疸上升早期，主要矛盾為濕熱蘊(yùn)結(jié)中上焦。濕性粘滯，肺氣宣肅不順，故胸悶不舒及咽喉不暢感；濕滯中焦，脾胃運(yùn)化失職，故食后稍有腹脹，上腹不適；濕為陰邪，易傷脾陽(yáng)，濕滯化熱傷津，故稍渴喜溫飲；濕郁于內(nèi)，不得透達(dá)，故目睛微黃，尿色赤黃；濕阻氣滯，故解便偶有粘滯感；舌質(zhì)暗淡，舌體偏大，舌下絡(luò)脈紫暗，苔厚黃膩，脈弦滑，為濕邪阻滯氣血，兼而化熱之象?；颊呦矞仫?，舌質(zhì)暗淡，舌體偏大，舌下絡(luò)脈紫暗，偏于氣血能量不足且有瘀堵。治以四苓散健運(yùn)脾胃、疏通氣血；濕邪瘀堵中上焦氣機(jī)，以瓜蔞、蘇梗、姜半夏、姜厚樸、陳皮、枳殼理氣化濕、疏通氣機(jī)；病尚未久，氣血能量未嚴(yán)重虧虛，不致于濕邪寒化，濕滯氣郁多可化熱，故用茵陳清熱利濕。

2019-09-12二診:患者胸悶及咽喉不適好轉(zhuǎn)，口渴欲溫飲好轉(zhuǎn)，但有惡心嘔吐，小便淋漓感，大便粘滯，矢氣得舒，舌質(zhì)暗淡，舌體偏大，舌下絡(luò)脈紫暗，苔厚黃膩，脈弦滑。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 72.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 142.8 U/L；總膽紅素 203.2 μmol/L,直接膽紅素 124.8 μmol/L；白蛋白 36.3 g/L,HBV DNA 4.43×104IU/ml,凝血酶原活動(dòng)度 80%。治以理氣通腑、滲利祛濕。方以三仁湯合八正散加減。茵陳30 g,滑石、 車前子、 萹蓄、 薏苡仁、 杏仁、 砂仁、 枳殼、 蘇梗、瓜蔞、 厚樸、 郁金、 香附各10 g，赤芍20 g，大黃、炙甘草各6 g。每日1劑，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此階段為黃疸上升中后期，主要矛盾為濕熱蘊(yùn)結(jié)中下焦。人體抗病方式以排邪為主，有汗、吐、下三種方式，一診時(shí)濕邪瘀堵中上焦時(shí)，機(jī)體表現(xiàn)為氣血趨于中上焦以抗病[9]，故表現(xiàn)為胸悶及腹脹不適，此時(shí)治療應(yīng)順應(yīng)機(jī)體抗邪趨勢(shì)，疏通中上焦氣機(jī)，并補(bǔ)充氣血以助抗病。此二診時(shí)，濕邪瘀堵于中下焦，表現(xiàn)為惡心嘔吐、小便淋漓、大便粘滯，機(jī)體的氣血能量亦趨于中下焦抗病，通陽(yáng)不在溫，而在利小便，此時(shí)順應(yīng)濕邪趨下之勢(shì)通利小便，理氣通大便以排濕邪。濕從二便而去，濕瘀從氣血而通，濕從三焦而解?；?、車前子、萹蓄、薏苡仁引濕下行從小便而解，杏仁、 砂仁、枳殼、 蘇梗、瓜蔞、厚樸、大黃疏通三焦氣機(jī)使?jié)駨拇蟊愣猓艚?、香附、赤芍疏通氣血，助理氣之品使?jié)裥安粶?，炙甘草助砂仁顧護(hù)中焦，助化生氣血以抗邪，茵陳、大黃清利濕熱。

2019-10-05三診：患者無(wú)胸悶、咽喉不適、惡心、嘔吐、小便淋漓、大便粘滯癥狀，但出現(xiàn)皮膚瘙癢，腰臀部為甚，舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈紫暗，苔薄白，脈弦緩。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 28.4 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 27.5 U/L；總膽紅素 50.7 μmol/L；直接膽紅素 26.6 μmol/L；白蛋白 37.3 g/L。HBVDNA 7.14×102IU/ml。治以活血解毒、祛風(fēng)除濕。方以血府逐瘀湯加減,桃仁、紅花、 當(dāng)歸、生地黃、川芎、牛膝、 桔梗、葛根各10 g ，麻黃6 g，赤芍、茵陳各20 g， 連翹、金銀花各15 g。每日1劑，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此階段為殘留黃疸，主要矛盾為濕邪欲從表散。濕邪殘留，血行郁滯，濕欲從肌表而解，故治以活血涼血，疏通濕熱郁瘀。血府逐瘀湯中桃紅四物湯活血和血，桔梗、牛膝一上一下，助通行氣血；濕欲從表、因勢(shì)利導(dǎo)，麻黃、葛根，取發(fā)汗解表祛風(fēng)之意，引濕邪從肌表而解；茵陳清熱利濕；連翹、金銀花清熱解毒、疏解衛(wèi)表。麻黃、連翹用于膽汁淤積性肝炎，常在血府逐瘀湯中配用。血府逐瘀湯加麻黃葛根主要用于瘀熱發(fā)黃，其病機(jī)要點(diǎn)是身黃日久不退，皮膚瘙癢或脫屑，所謂肌膚甲錯(cuò)。麻黃葛根茵陳三藥配合主要用于濕欲從表、因勢(shì)利導(dǎo)的方面。

經(jīng)治療后，患者無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈紫暗，苔薄白，脈弦緩。10月11日 生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 25.4 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 24.5 U/L；總膽紅素 20.7 μmol/L；直接膽紅素 6.6 μmol/L。HBV DNA<1.0×102IU/ml。后續(xù)治療繼續(xù)把握正虛邪戀，扶正重在扶脾，兼顧病理產(chǎn)物痰瘀兩方面，扶正佐以化瘀除痰，權(quán)衡正與邪。