邵冬珊

湖北省中醫(yī)院肝病研究所 (湖北 武漢， 430074)

黃疸是肝病重要的臨床表現(xiàn)和體征，也是判斷疾病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)黃疸病早有論述，《素問(wèn)·平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！泵鞔_了目黃、身黃、尿黃為黃疸病的三大主癥?！督饏T要略方論》設(shè)有黃疸病專(zhuān)篇，對(duì)其病因、病機(jī)、診斷、治療及預(yù)后有詳盡論述。筆者通過(guò)讀經(jīng)典、做臨床，體會(huì)到運(yùn)用經(jīng)方治療黃疸有較好的臨床療效，從探討經(jīng)方治療黃疸的思想入手，以期走出一條中醫(yī)經(jīng)典特色之路，提高重癥肝炎、自身免疫性肝病、肝移植后黃疸的臨床療效。

1 經(jīng)方探源

經(jīng)方主要指《傷寒雜病論》中的方，經(jīng)方較之時(shí)方一般具有藥味少、力度宏、療效確切的特點(diǎn)。經(jīng)方治療黃疸的經(jīng)典方藥常有茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳五苓散、麻黃連軺赤小豆湯等十余首。筆者臨證體會(huì)到，只要臨床循經(jīng)方思路而行，就能使用得心應(yīng)手。

1.1 辨病位 黃疸病的病位，從臟腑來(lái)看，現(xiàn)代多歸于肝膽病變，認(rèn)為是由于肝膽失于疏泄，膽汁外溢所致。然按仲景之意，黃疸的病位是以脾胃為重心。脾胃居中位屬土，其氣為濕，其色為黃，脾胃為濕邪困阻，其色現(xiàn)于外，必身發(fā)黃。脾為陰土，胃屬陽(yáng)土，濕邪為患有從陽(yáng)化熱和從陰化寒之別，故有病在陽(yáng)明，病入太陰之分。仲景通過(guò)診脾胃的趺陽(yáng)脈對(duì)此有明確辨識(shí)，如“趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷”，其辨為病在陽(yáng)明；“緊則為寒，食即為滿(mǎn)……趺陽(yáng)脈緊為傷脾”，其辨為病在太陰。金代成無(wú)己《傷寒明理論》曰：“大抵黃家屬太陰，太陰者，脾之經(jīng)也。脾者土，黃為土色，脾經(jīng)為濕熱蒸之，則色現(xiàn)于外，必發(fā)身黃?！贝思粗倬八摗捌⑸攸S”?！秱摗返?84條：“陽(yáng)明居中主土，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳?！辈⌒坝魷谥薪共坏猛鈧骱拖滦?，隨營(yíng)衛(wèi)循行轉(zhuǎn)輸而“隨經(jīng)瘀阻”[1]，產(chǎn)生六經(jīng)病變及多臟器的功能失調(diào)或損傷，慢性肝病常有濕熱蘊(yùn)阻、三焦壅滯、氣滯血瘀之機(jī)[2][3]，營(yíng)衛(wèi)之氣道澀滯為病明矣，故而黃疸病也就出現(xiàn)隨證的諸方多法治療。

1.2 識(shí)病性 病性，即病的陰陽(yáng)屬性，寓于寒熱虛實(shí)之中，仲景謂之“發(fā)于陽(yáng)”、“發(fā)于陰”也。脾與胃，同居中焦，一燥一濕，一升一降，二者對(duì)立統(tǒng)一，相反相成，共同完成受納運(yùn)化，升清降濁之功能。外感病邪或飲食失節(jié)，嗜酒過(guò)度，致濕邪滯于脾胃，即“黃家所得，從濕得之”，濕邪隨所得而具有不同的性質(zhì)，病入陽(yáng)明，則濕與熱合，或濕從熱化，《傷寒論》第199條：“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊惱者，身必發(fā)黃?！贝藶殛?yáng)明病濕熱發(fā)黃之論。病在太陰，則多為寒濕之性，如《傷寒論》第187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當(dāng)發(fā)身黃”，此為太陰感受外邪，寒濕發(fā)黃之論。后世醫(yī)家柯韻伯將其概括稱(chēng)為“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，病在陽(yáng)明和太陰之辨，實(shí)為后世陰黃、陽(yáng)黃辨別的重要內(nèi)容。從五行制化而言，濕土之盛，子盜母氣，濕郁化熱而成濕熱之勢(shì)；土之虛，濕之盛，實(shí)水之侵，而成寒濕之卑漬，甚為汪洋之災(zāi)。臨床尚見(jiàn)黃疸病患，能食而水瀉者，實(shí)為脾胃失和，濕與熱相拒也[4]。

1.3 八法方宜 仲景治療黃疸病，可謂八法賅備，總以“濕”、“瘀”為要。黃疸病的形成，必有濕邪作祟，《金匱要略方論·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之”，在同篇，仲景細(xì)審而詳辨，將濕熱發(fā)黃病機(jī)概括為：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”。以例示推，《傷寒論》第259條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”。雖同為濕，而寒熱異其性，治有溫、清之別，茵陳蒿湯和茵陳五苓散則各有所宜；濕邪礙衛(wèi)滯營(yíng)，當(dāng)隨其所得而治之，“假令脈浮，當(dāng)以汗解之”，代表方麻黃連軺赤小豆湯、桂枝加黃芪湯；若表和里實(shí)，脈沉者，用下法，宗大黃硝石湯；諸黃，腹痛而嘔，樞機(jī)不利者，柴胡湯為和法之治，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”；“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”屬補(bǔ)法之范；黃兼燥結(jié)血瘀證之豬膏發(fā)煎、女勞疸之硝石礬石散屬消法之列；至若吐法，為因勢(shì)利導(dǎo)而設(shè)，與酒疸腹?jié)M而吐者相宜，經(jīng)文中有諸黃，用瓜蒂散之論，附方中亦載有瓜蒂湯。解“濕”、“瘀”之患，八法各有所宜，方皆與證相符者愈。

2 臨床心悟

2.1 腠閉竅阻之理感悟 對(duì)黃疸病機(jī)的認(rèn)識(shí)，總以“濕”、“瘀”為綱，對(duì)于濕與瘀的關(guān)系，濕如何成瘀，歷來(lái)紛爭(zhēng)不休，而黃疸病機(jī)確與瘀有關(guān)尚為共識(shí)，《金匱要略淺注補(bǔ)正》云：“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見(jiàn)黃皆發(fā)于血分”。肝病專(zhuān)家關(guān)幼波云：“如果濕、熱、瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕、熱、瘀阻于血分才能出現(xiàn)黃疸?！睂?shí)際上，東漢時(shí)期，“瘀”與“郁”相通，故黃疸病為濕邪郁滯，循營(yíng)衛(wèi)之行、隨經(jīng)瘀阻而成，與氣、血分皆相關(guān)。筆者感悟，黃疸病腠閉竅阻，邪無(wú)所泄，故仲景才有“無(wú)汗”、“但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還”、“小便不利”、“心中懊惱”、“食即頭?！?、“心胸不安”等“瘀熱以行”、“瘀熱在里，身必發(fā)黃”之論。脾胃為營(yíng)衛(wèi)生化之源，脾胃健運(yùn)，則升降有序，清濁自分，營(yíng)衛(wèi)循其道而周于身。濕阻中焦，或脾胃虛弱，則營(yíng)衛(wèi)乏源，脈道不充，氣道失濡，且因脾運(yùn)失職，水濕痰飲不旋踵而生，宿食積熱紛至而來(lái)，氣道阻而營(yíng)衛(wèi)之行澀滯，隨其所行而為病。

2.2 治黃要給邪以出路 “諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之”，仲景示人治黃疸病應(yīng)給邪以出路。黃疸的正治法為通利小便，小便通利不但能排泄?jié)裥?，也能?qū)除熱邪，后世溫病學(xué)家有“滲濕于熱下，不與熱博，勢(shì)必孤矣”，即濕去熱無(wú)所依。若濕熱內(nèi)阻，肌腠郁閉，當(dāng)選用麻黃連軺赤小豆湯開(kāi)鬼門(mén)，利小便；諸黃而有表證者，酌用桂枝加黃芪湯，以圖表和里暢，邪氣得解；表和里實(shí)者，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯；黃疸病邪在上焦胸膈者，為正盛邪實(shí)，病有上出之機(jī)，當(dāng)因其勢(shì)而用吐法，《金匱要略》附方有“瓜蒂湯，治諸黃”。綜上各法，利小便、解表發(fā)汗、瀉下通便、因勢(shì)而吐皆為給邪出路的途徑，邪去正安。

2.3 多法聯(lián)用療效佳 茵陳蒿湯為濕熱型黃疸的代表方劑，臨床只要辨證準(zhǔn)確，屢用皆效。茵陳蒿湯組方藥簡(jiǎn)而寓多法，集清利、通下、消瘀、外散法于一方，通過(guò)二便、肌腠多途徑祛邪，達(dá)到內(nèi)消和外解之功。方中茵陳即青蒿之嫩芽，張錫純謂其利中有散，善治黃疸[5]。為加強(qiáng)本方表散之性，筆者臨床中還常增加連翹、秦艽、豨薟草等藥；利小便則佐澤瀉、白茅根；通大便，化瘀，生熟大黃兼而用之；若嫌力之不足，赤芍宜增而用之；若有內(nèi)傷之濕，必加健脾行氣之品，其效更捷。對(duì)頑固或高黃疸患者，病房常用仲景大承氣湯保留灌腸，可起到通腑瀉熱，醒腦安神之功，并根據(jù)黃疸病人不同證情輔助以《理瀹駢文》中的百部根打粉調(diào)和敷貼神闕穴法、《扁鵲心書(shū)》的隔姜灸法、超短波經(jīng)穴療法等中醫(yī)外治療法，提高治愈率[6，7]。

2.4 臨證治黃應(yīng)預(yù)判疾病轉(zhuǎn)歸 仲景常以發(fā)病時(shí)間和治療反應(yīng)及病程中特有癥候表現(xiàn)為依據(jù)判疾病預(yù)后、決患者死生。治黃醫(yī)者，通過(guò)學(xué)習(xí)經(jīng)方條文思想，在臨證中掌握預(yù)判黃疸病的轉(zhuǎn)歸知識(shí)很有必要。如《金匱要略》：“黃疸病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者難治”；“疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸可治”；黃疸病服茵陳蒿湯后“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”；臨床中無(wú)論陽(yáng)黃、陰黃，大便當(dāng)以暢利為順，為燥屎、腐穢從后陰而解，《傷寒論》第278條“太陰當(dāng)身發(fā)黃……至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。這些預(yù)判疾病轉(zhuǎn)歸的論述在現(xiàn)今如肝功能衰竭的臨床診治及預(yù)后判斷上仍有指導(dǎo)意義。此外，仲景還有描述，“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃”,從無(wú)字之處悟道，患者由無(wú)汗或汗出不澈轉(zhuǎn)為有汗或遍身微似汗出，當(dāng)是黃疸病向愈之征，也是疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)判的一種方式。臨床中，尚有患者汗將出時(shí)，現(xiàn)身微癢，或面色反有熱色者，為病邪有外出之機(jī)，此時(shí)的治療當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，勿失散邪良機(jī)。

3 驗(yàn)案舉隅

汪某，女，37歲，2011年3月9日來(lái)我院初診，既往有慢性乙型肝炎病史。因“食少惡心，腹脹體乏，尿色深黃半月”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷重型肝炎，后轉(zhuǎn)入武漢某綜合醫(yī)院住院治療。診斷為慢性肝衰竭，肝腎綜合癥，原發(fā)性腹膜炎，治療半月有余，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂求治于中醫(yī)?；颊邤v扶入院，頭傾目黃，身黃如橘子色，腹大如鼓，言語(yǔ)斷續(xù)，自訴胸腹不適，不可名狀，納食差，強(qiáng)食之則吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。入院查谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 14 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)97 U/L,血清總膽紅素(TBil)672 μmol/L，直接膽紅素(DBil)460 μmol/L，血清總蛋白(TB)78 g/L,白蛋白(Alb)30.9 g/L, 球蛋白(Glob)47.1 g/L，A/G 0.66,尿素(Bun)28.0 μmol/L，肌酐(Cr)507 μmol/L，血清鈉103 μmol/L，白細(xì)胞(WBC)19.62×109/L，中性粒細(xì)胞比率(N)81.84%，淋巴細(xì)胞比率(Ly)10.64%，戊肝抗體HEV-IgG陽(yáng)性，HBsAg陽(yáng)性，抗HBcAb陽(yáng)性，中醫(yī)診斷為黃疸，鼓脹；西醫(yī)診斷：慢性肝衰竭，原發(fā)性腹膜炎，肝腎綜合征，低鈉血證。擬中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)以對(duì)癥支持治療；中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)蒸陽(yáng)明而兼少陽(yáng)、太陰證。先以和解為法處方：赤芍30 g，黨參、丹參、連翹、敗醬草、白花蛇舌草各15 g，柴胡、姜半夏、黃芩、炒內(nèi)金、神曲、甘草各10 g。3劑，每日1劑，煎為400 ml，多次頻服。3月12日二診。藥后嘔吐緩解，可飲少許米粥，晨起發(fā)熱，測(cè)體溫38.2 ℃，血壓74/42 mmHg,添加診斷為感染性休克，西醫(yī)增強(qiáng)抗感染力度，中醫(yī)以和解樞機(jī)，清化濕熱之法處方，方用白茅根30 g，青蒿、茯苓、竹茹、連翹、澤瀉各15 g，黃芩、法夏、滑石、甘草、陳皮、枳實(shí)各10 g。4劑，服法同前。3月16日三診時(shí)患者能進(jìn)少量米粥，嘔吐少作，大便二日一行，發(fā)熱以下午為甚，最高達(dá)38.6 ℃，復(fù)查ALT 15 U/L,AST 34 U/L,Alb 24 g/L，TBil 612 μmol/L，DBil 360μmol/L，血清鈉127 μmol/L，WBC 10.2×109/L。中醫(yī)認(rèn)為濕熱蘊(yùn)蒸之勢(shì)趨緩，查舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，患者以結(jié)于陽(yáng)明為重，法當(dāng)陽(yáng)明、少陽(yáng)并治，中藥加強(qiáng)清熱利濕退黃之品。改方為茵陳蒿湯加減，用茵陳、白茅根各30 g，青蒿、茯苓、連翹、澤瀉各15 g，炒梔子、黃芩、法夏、滑石、甘草、陳皮、枳實(shí)、竹茹各10 g，4劑，服法同前。3月21日四診。體溫已趨正常，身黃鮮明如橘色，腹脹繃急，下肢腫脹，大便不爽，二日一行，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。此為濕熱蘊(yùn)蒸陽(yáng)明之證，治宜清熱利濕退黃，活血消腫，方藥用茵陳、赤芍、白茅根各30 g，澤瀉、連翹、敗醬草、車(chē)前草各15 g，炒梔子、大黃(后下)、陳皮、炒內(nèi)金、神曲各10 g。3劑，服法同前，以大便利下為度。五診時(shí)，3月22日查T(mén)Bil 365 μmol/L，DBil 266 μmol/L，WBC 9.68×109/L。藥后身黃漸退，黃色不甚鮮明，每次能進(jìn)兩余稀飯，大便3～4次/d，不成形，仍感腹脹，食后胃脘部窒塞，下肢腫脹，舌質(zhì)紅，膩苔漸化，中部仍黃，脈濡數(shù)。此時(shí)中醫(yī)為濕熱歸于中焦，氣滯水停證，治宜清熱利濕退黃，兼以健脾活血利水，處方為茵陳、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，澤瀉、黨參、炒白術(shù)各15 g，甘草、炒內(nèi)金、神曲、法半夏，陳皮、豬苓、姜黃、黃芩各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，黃連5 g。4劑，照服。3月29日六診。身目黃染漸退，腹脹減輕，下肢腫脹好轉(zhuǎn)，下床時(shí)感頭昏，舌質(zhì)紅，苔厚濁，脈濡。查ALT 12 U/L,AST 20 U/L,TBil 296 μmol/L,DBil 203 μmol/L。此時(shí)為濕熱漸消，氣虛不運(yùn)之證，中醫(yī)治法當(dāng)以益氣活血行水，兼清濕熱為治，處方黃芪、茵陳、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，黨參、炒白術(shù)、澤瀉、丹參各15 g，甘草、炒內(nèi)金、神曲、法半夏、陳皮、黃芩、豬苓、姜黃各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，砂仁、黃連各5 g，7劑，照服。4月6日七診，患者身目黃染明顯消退，下肢午后微腫，腹脹減輕，每餐能進(jìn)食2兩軟食，可下床活動(dòng)半小時(shí)，二便利，舌質(zhì)暗紅，苔能見(jiàn)底，微黃，脈濡緩，復(fù)查ALT 11 U/L，AST 33 U/L，TBil 192 μmol/L,DBil 132 μmol/L?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)狀況不濟(jì)，要求帶藥出院。治療仍守3月29日方出院，出院后2月門(mén)診隨診，病情穩(wěn)定，黃疸終退。

按語(yǔ)：患者感受濕熱疫毒而發(fā)病，其發(fā)病急，病情重，變化多。初診時(shí)患者身目盡黃，小便不利，腹脹如鼓，食飲不進(jìn)，心煩欲嘔，為病歸陽(yáng)明，而兼少陽(yáng)、太陰之證，視邪留之部位而有先后緩急之治。先用小柴胡湯和解樞機(jī)，嘔吐緩而增發(fā)熱，以蒿芩清膽湯清化濕熱，暢達(dá)三焦；濕熱為患，終困脾胃，“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，陽(yáng)明燥化之癥，身目黃染如橘色，大便難行，以茵陳蒿湯加味清利濕熱退黃；病情稍緩，濕熱困阻中焦，水氣不化證日顯，故加用中滿(mǎn)分消丸治療，使全方既具清利濕熱退黃之效，又有健脾固本，升清降濁，滲利水濕之功；病之恢復(fù)期，氣虛濕盛，故重用黃芪健脾益氣行水。濕熱為病，病情纏綿，故在本病過(guò)程中清利濕熱始終是主線(xiàn)，茵陳、澤瀉、白茅根之用貫穿病之始終，同時(shí)，把握好扶正的時(shí)機(jī)，水濕之制在脾也。壞證變化固多，知犯何逆，隨證治之，方皆與證相應(yīng)，而效如桴鼓。