孫玉莉 王偉芹 孫建光 呂 霞 尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (山東 濟(jì)南， 250014 )

原發(fā)性肝癌，主要包括肝細(xì)胞癌(HCC) 肝內(nèi)膽管癌(ICC)和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，是位居我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重影響和威脅人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量[1]。

尹常健教授系山東省十大名醫(yī)，全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)教師，從事中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床40余年，理論造詣深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)見解獨(dú)到，筆者有幸隨師臨診，受益匪淺。尹老認(rèn)為，肝癌多因正氣虧虛，機(jī)體抗邪機(jī)能減退，外感邪毒、內(nèi)傷七情、酒食勞倦等各種致病因素侵襲人體，導(dǎo)致肝氣不舒、氣機(jī)失利、臟腑失和而致氣滯血瘀，聚濁釀毒，相互搏結(jié)，發(fā)為本病。正氣虧虛是內(nèi)在根本，外感邪毒、內(nèi)傷七情、酒食勞倦等為外在病因，現(xiàn)將其治療原發(fā)性肝癌的臨證用藥特點(diǎn)介紹如下。

1 顧護(hù)脾胃為本

脾主運(yùn)化，胃納水谷，游溢精氣，為后天之本，氣血生化之源；肝為剛臟，血為體，氣為用。若脾失健運(yùn)，生化無權(quán)，水谷精微運(yùn)化失常，可致水飲內(nèi)生；脾胃虛弱則榮衛(wèi)乏源，正氣不足，邪實(shí)內(nèi)侵，正如《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。可見，在肝癌的發(fā)病中正氣虧虛是內(nèi)在根本，而脾胃盛衰決定正氣盛衰，故而顧護(hù)脾胃為本。古訓(xùn)：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，又曰：“得水谷者昌，失水谷者亡”“胃氣一敗，百藥難使”，藥食入胃，依賴脾胃納化輸傳，升降斡旋，上至心肺，下達(dá)肝腎。尹老深諳脾胃的重要性，臨證中健脾、運(yùn)脾、護(hù)胃貫穿始終，常選太子參、炒山藥、雞內(nèi)金、陳皮、木香、佩蘭、藿香、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、嫩白蔻及楂曲六君子湯等。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如手術(shù)、介入、化療等治療后，亦多傷及脾胃，此時(shí)健脾和胃，益氣固本，則事半功倍，利于患者盡快恢復(fù)。

2 注重養(yǎng)陰生津

古人認(rèn)為癌毒為陰寒毒邪，病機(jī)以陽虛寒凝瘀滯為主，用溫?zé)崴幘佣啵赜小皽仃柊味尽敝f，然肝體陰而用陽，肝陰易虧，肝癌尤其晚期患者，或素體陰虛，或溫?zé)崴幑ザ緜帲虬┒净饟p傷陰津，臨床多見形體瘦削、腰膝酸軟、五心煩熱、口干舌燥、大便燥結(jié)、小便黃赤、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等，此時(shí)需選用養(yǎng)陰生津之法進(jìn)行治療，尹老常用方劑有生脈飲、沙參麥冬湯、滋水清肝飲、歸芍地黃湯等?？娤［赵唬骸半y成易虧者陰也”。尹老認(rèn)為，肝癌辨證治療過程中需恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用護(hù)陰、存陰、養(yǎng)陰、滋陰之法，陰虛一證，只要無明顯腎精虧虛臨床征象，一則宜平補(bǔ)、清補(bǔ)，或甘平、甘涼以濡潤(rùn)養(yǎng)陰，或酸甘以化陰；二則宜配健脾、運(yùn)脾之品，“陰藥礙脾”，人身之陰血賴脾資生，養(yǎng)陰藥亦得脾運(yùn)化吸收。

3 慎活血化瘀，重軟堅(jiān)散結(jié)

臨床肝癌患者多有瘀血征象，據(jù)中醫(yī)辨證用藥，理應(yīng)活血化瘀，然活血化瘀中藥種類繁多，成分復(fù)雜，作用機(jī)制不詳，對(duì)瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移可能具有促進(jìn)和抑制的雙向作用，是為雙刃劍，且活血化瘀藥易損傷元?dú)?，加之肝癌患者常合并凝血功能低下，易加重出血，故尹老認(rèn)為臨床需慎用活血化瘀藥，一方面注意選擇化瘀藥物，強(qiáng)調(diào)不應(yīng)一味地重用活血化瘀之猛劑，喜用莪術(shù)、急性子，少用丹參等；另一方面提出有瘀未必拘泥于活血化瘀，譬如《素問·至真要大論篇》曰:“堅(jiān)者削之……結(jié)者散之”，對(duì)于肝癌之有形結(jié)塊倡用軟堅(jiān)化痰散結(jié)，比如龜板、鱉甲、牡蠣、瓦楞子、海蛤殼、浙貝、夏枯草、穿山甲、地龍、膽南星、山慈菇等。咸味中藥能夠軟堅(jiān)，如鱉甲咸平、龜板甘咸、海螵蛸咸澀等都有軟堅(jiān)作用，而現(xiàn)代研究亦證明，鱉甲、牡蠣等具有調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[2，3]。

4 宏觀辨治與微觀用藥相結(jié)合

宏觀辨治指中醫(yī)辨證論治原則，而微觀用藥則指針對(duì)疾病某一局部或某一病理變化實(shí)質(zhì)的治療與用藥，多以現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)某些中藥的研究結(jié)果為依據(jù)。尹老認(rèn)為原發(fā)性肝癌臨床用藥在辨證論治的原則指導(dǎo)下進(jìn)行，屬于整體治療范疇，療效是總體的，往往并不局限于單單追求某一客觀指標(biāo)的改變，但是肝癌的診斷是建立在病毒學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究基礎(chǔ)上的，為增強(qiáng)實(shí)質(zhì)病變的用藥針對(duì)性，以病為靶點(diǎn)，適當(dāng)參照現(xiàn)代藥理學(xué)，無疑可使用藥的范圍擴(kuò)大，準(zhǔn)確性提高，如此不但可提高療效，也可使臨床用藥的方法更為豐富。比如常用的重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、莪術(shù)、甘草、雞內(nèi)金、急性子、薏苡仁、土茯苓、太子參等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有明顯的抑癌作用及免疫調(diào)節(jié)作用，其中重樓、半枝蓮、土茯苓等還具有抑制乙型肝炎病毒的作用。

5 典型病例

患者，男，65歲，2017年2月20日初診。患者10年前查體發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，HBeAg(+)、抗-HBc(+)，未治療，未定期查體。3個(gè)月前單位體檢發(fā)現(xiàn)肝癌，2個(gè)月前于上海東方肝病醫(yī)院行肝癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。1個(gè)月前行TACE治療，效尚可。已口服恩替卡韋3個(gè)多月?，F(xiàn)查體：納后腹稍脹，無腹痛，無反酸、燒心，稍有口干、口苦，體力尚可。食欲一般，眠可，二便調(diào)。舌黯淡紅苔膩微黃，脈沉弦。既往少量飲酒史。父親有乙型肝炎病史。肝功能：ALT 139.9 U/L，AST 167 U/L，A 39.6 g/L,G 45 g/L，ALP 144 U/L，GGT 74.6 U/L，TBil 13.9 μmol/L,DBil 3.2 μmol/L。血常規(guī)：WBC 4.56×109/L，RBC 4.53×1012/L，Hb 140 g/L，PLT 120×109/L。AFP 114.73 ng/ml。上腹部CT示肝左葉癌術(shù)后改變；膽囊缺如；右側(cè)胸腔積液。方藥：木蝴蝶12 g，豆蔻、山慈菇、浙貝片、膽南星、蜂房、莪術(shù)、急性子各9 g，重樓、焦神曲各12 g，雞內(nèi)金、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、板藍(lán)根各15 g，薏苡仁30 g。1劑d，水煎服。2017年5月22號(hào)復(fù)診，手術(shù)刀口偶有隱痛不適，余無明顯不適，納眠可，小便調(diào)，大便偏稀。舌淡紅苔黃，脈沉弦。輔助檢查：AFP 4.77 ng/ml。肝功能：ALT 37.9 U/L，AST 36 U/L，A 39.1 g/L，G：40.1 g/L，GGT 48.3 U/L，TBil 21.2μmol/L，DBil 4.8 μmol/L，ALP 110 U/L。血常規(guī)：WBC 4.15×109/L，RBC 4.49×1012/L，Hb 138 g/L，PLT 106×109/L。上腹部強(qiáng)化CT示：結(jié)合病史，肝左葉癌術(shù)后改變；右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)灶，較前相仿；右腎下級(jí)小囊腫。上方加扁豆30 g，木香、姜黃各9 g。1個(gè)月后隨訪，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能基本正常。

本例為肝癌術(shù)后老年患者，以腹脹、食欲差為主要表現(xiàn)，患者長(zhǎng)期感染乙型肝炎病毒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，脾氣不足，氣滯血瘀，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。尹老認(rèn)為肝癌的發(fā)病應(yīng)從整體著眼，情志抑郁、飲食所傷及感受邪毒是導(dǎo)致肝癌發(fā)病的主要病因，而正氣虧虛臟腑功能失調(diào)，是其內(nèi)在因素。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。故在肝癌的辨治中，扶正培本、顧護(hù)中焦貫徹于整個(gè)治療過程中，常應(yīng)用黃芪健脾益氣，“脾旺而不受邪”，經(jīng)研究證明，黃芪總皂苷可抑制小鼠肝癌H22腫瘤細(xì)胞的增殖，其機(jī)制可能與增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能有關(guān)[4，5]，浙貝、膽南星、山慈菇健脾祛濕，化痰散結(jié)；配伍使用蟲類藥物蜂房，有祛腐解毒、祛瘀生新之功，還能止痛；同時(shí)強(qiáng)調(diào)以病為靶點(diǎn)，選用消熱解毒抗腫瘤中草藥重樓、半枝蓮、白花蛇舌草，可使瘀毒之邪從下而行，又考慮清熱解毒藥多苦寒之性，久服易損傷脾胃，故常加入顧護(hù)脾胃藥如薏苡仁、雞內(nèi)金、木蝴蝶、豆蔻、神曲，全方標(biāo)本兼顧，肝脾胃同治，諸藥配伍合用，祛邪而不傷正，共奏疏肝健脾和胃，化痰消積散結(jié)之功。

清·沈金鰲云：“治積聚者，計(jì)惟有補(bǔ)益攻伐相間而進(jìn)，方為正治”。尹老在臨床中也體會(huì)到，肝癌患者病情復(fù)雜，尤其是中晚期肝癌患者，更是虛實(shí)夾雜，若單純驅(qū)邪，正氣恐不支，故中醫(yī)用藥應(yīng)既針對(duì)肝癌本身，又要顧護(hù)全身正氣；既要祛邪，又要扶正；祛邪是針對(duì)疾病，扶正是改善全身的體質(zhì)狀況，提高患者生活質(zhì)量，為最終康復(fù)或延緩生命創(chuàng)造條件。

總之，尹老治療肝癌既不急于求成，也不希冀畢其功于一役，而是本著為患者減輕疾病痛苦、延長(zhǎng)壽命的原則，在勤求古訓(xùn)、博采眾方的基礎(chǔ)上，審時(shí)度勢(shì)，辨病與辨證相結(jié)合，分階段充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。