王 靜 賈建偉 袁晨翼

天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合1科 (天津， 300192)

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由針對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點，如不治療?？蓪?dǎo)致肝硬化、肝衰竭[1]。西醫(yī)多應(yīng)用免疫抑制劑治療，但因發(fā)病人群的特殊性，且合并內(nèi)科疾病的增多，免疫抑制劑的治療存在各種禁忌證，以及患者對該類西藥依從性較差，同時亦有10%～15%的患者對標(biāo)準(zhǔn)化治療的應(yīng)答效果不佳，而對于標(biāo)準(zhǔn)化治療應(yīng)答不滿意的AIH患者，目前無統(tǒng)一的診療方案[2]。而近些年中醫(yī)在AIH的診治上取得了一定的成效。賈師系第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批中醫(yī)繼承人指導(dǎo)老師，師從全國名中醫(yī)錢英教授、黃文政教授，從事肝病臨床診療30余年，倡中西醫(yī)理論互參，師古而不泥古，提出了燮理陰陽治療AIH之大法，現(xiàn)將賈師治療的經(jīng)驗整理如下，望相益于同道。

1 AIH的病機特點為陰陽失衡、陽有余而陰不足

目前對于AIH的中醫(yī)病名仍莫衷一是，根據(jù)癥狀可如中醫(yī)“脅痛”“不寐”“百合病”之表現(xiàn)，關(guān)于病因病機的認(rèn)識亦尚未完全，一般需根據(jù)AIH患者的臨床癥狀而辨證論治。AIH常以失眠、乏力、黃疸、皮膚瘙癢、肝區(qū)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，故將其歸屬為“不寐”“脅痛”“黃疸”等范疇。另外，AIH患者又有如低熱、關(guān)節(jié)酸痛、紅斑等多種自身免疫性疾病的表現(xiàn)，亦當(dāng)參照中醫(yī)里的“臟燥”“痹證”等診治[3]。賈師通過反復(fù)翻閱古籍，臨床思考多年，結(jié)合臨床病例分析認(rèn)為AIH患者多起病隱匿，少見以嚴(yán)重肝損害首次發(fā)病，發(fā)病時多已病程較久，因此病因上多為素體虛弱，病因分析多為內(nèi)外因素共同作用導(dǎo)致發(fā)病。病因上，有實火與虛火之分。實火包括：一則現(xiàn)代人工作生活壓力大，性格急躁易怒，怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久化熱化火傷陰；二則現(xiàn)代人多飲食不節(jié)制，暴飲暴食，飲食停滯，睡眠不足，積熱化火，陰虛火旺。虛火包括：陰虛之火以及血虛之火，肝病日久，肝腎同源，肝病及腎，因而出現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)，如急躁易怒、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、腰膝酸軟等癥狀；肝藏血，肝病日久亦導(dǎo)致肝血不足，進(jìn)而出現(xiàn)因虛致瘀，瘀血阻絡(luò)；正所謂“陰虛陽無制，熱亢火上炎”“血虛不維陽，火熱漸猖狂”。綜合上述分析，賈師將AIH的中醫(yī)病機總結(jié)為陰陽失衡，陽有余，而陰不足。

2 AIH的病理改變?yōu)殛幪摶鹜⒊珀帪橐?/h2>

清代名醫(yī)葉天士提出了“肝體陰而用陽”之理論，《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)篇》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！本俚馗爬烁闻K的生理特點，這一生理特點是基于中醫(yī)陰陽學(xué)說提出的，中醫(yī)的陰陽學(xué)說認(rèn)為，陰陽有互根互用、對立制約、彼此消長的關(guān)系，而肝之陰陽則以對立制約關(guān)系為主，肝陰充足，則可以制約肝陽，防其亢動。而賈師在臨床實踐中觀察AIH的患者的病理改變以“陰虛為主”。AIH好發(fā)于絕經(jīng)期女性，《素問·上古天真論》：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也” ?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》篇云：“年四十而陰氣自半也”。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論，賈師認(rèn)為好發(fā)于中年女性的原因為此類人群腎氣逐漸衰敗，陰精日益虧耗，肝腎乙癸同源，均起源于先天之精，腎水為肝木之母，肝藏血，腎藏精，精血同源，因而圍絕經(jīng)期腎精漸虧，則肝藏血及主疏泄的功能必然受到影響而出現(xiàn)肝血不足，繼而引發(fā)各種不適癥狀，西醫(yī)診斷為AIH。故賈師提出陰精虧耗、陰虛火旺是AIH乃至慢性肝病的發(fā)生發(fā)展中的重要病理改變，并提出在防治AIH的過程中當(dāng)以崇陰為要。

3 AIH的治療大法為燮理陰陽，滋水之源，以制陽光

基于以上病因病機的分析，賈師治療AIH以調(diào)和陰陽，使其達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)為治療目的?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“治病必求于本”，即本于陰陽也。在治療過程中，應(yīng)該充分把握并利用陰陽之間相互轉(zhuǎn)化、互根互用的關(guān)系，從而藥中病機取得良效。本病陰陽失衡之病機源頭在于陰不足，因此治療應(yīng)以滋生陰液為主。王冰提出了“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳”的理論，將《內(nèi)經(jīng)》“陽病治陰，陰病治陽”理論提高了認(rèn)識。賈師基于王冰理論的基礎(chǔ)，提出了“滋水之源，以制陽光”治療AIH的大法，選用滋水清肝飲加減治療AIH。滋水清肝飲首見于清·高鼓峰《醫(yī)宗己任編》，主要功效為滋腎養(yǎng)陰、清肝瀉熱。由熟地、山藥、柴胡、白芍、當(dāng)歸、山萸肉、牡丹皮、茯苓、酸棗仁、澤瀉、山梔組成，方中以六味地黃丸滋陰補腎、壯水制火；柴胡、山梔、丹皮以清瀉肝火；當(dāng)歸補血活血；茯苓、酸棗仁鎮(zhèn)心安神。賈師準(zhǔn)確抓住了AIH的主要病機：腎陰虧虛、肝血不足、肝氣郁結(jié)，選用滋水清肝飲滋腎養(yǎng)陰、清肝瀉熱，從而達(dá)到治療效果?，F(xiàn)已將以“滋水清肝飲”為主方加減的成方制作成院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于臨床。

4 AIH的治療要點為調(diào)心調(diào)神、以約情志

金元時期的著名醫(yī)家朱丹溪曾提出自己的觀點“陽常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足”，他認(rèn)為“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”。更年期患者腎陰已處于虧虛狀態(tài)，難以上濟(jì)，因此常出現(xiàn)心陰不足，心火亢盛，從而出現(xiàn)心悸、失眠、心緒不寧等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》將人的精神活動，分為神魂魄意志五類，而以心總統(tǒng)之，心主神志，心為君主，分屬于五臟，故癥見精神情志之病，非調(diào)心調(diào)神之法而不能解之?；谏鲜?，賈師治療AIH多以調(diào)心調(diào)神為主。

5 臨床驗案舉隅

楊某某，女，51歲，超市收銀員，籍貫天津?；颊咧饕虿轶w發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診，訴平素夜寐不安，2個月前因家庭矛盾后出現(xiàn)睡眠困難，時有徹夜不寐，鎮(zhèn)靜安神藥物效果不佳。癥狀一直未改善，遂就診于賈師門診，刻下癥見：雙眉緊鎖，情緒低落，神疲體倦，脘腹?jié)M悶，呃逆，納差，夜寐不安，二便尚可，偶有腹脹，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶87 U/L，總膽紅素18.5 μmol/L，余正常；自身抗體：血清抗核抗體(ANA)陽性核顆粒型1∶100，余陰性；病毒分型全陰性。西醫(yī)診斷：AIH，中醫(yī)診斷：不寐,陰不涵陽、虛火擾心證，治以滋陰涵陽，寧心安神，方擬滋水清肝飲加減治之。處方：熟地、柴胡、知母、川芎、茯神、合歡皮各15 g,山藥、白芍、當(dāng)歸、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山梔、遠(yuǎn)志、生甘草、厚樸各10 g,炒酸棗仁60 g,浮小麥30 g,姜半夏12 g。7劑，日1劑，水煎服分2次口服。囑其放松心情，調(diào)暢情志，合理飲食，適度運動。二診：睡眠較前好轉(zhuǎn)，但多夢易驚醒，偶有心悸，情志稍平和，胸脘滿悶減輕，舌質(zhì)淡暗，苔薄白微膩，脈弦滑?？紤]不寐日久，上方鎮(zhèn)靜安神之力不及，加之心氣虛，心神失養(yǎng)，于上方加入夜交藤、生龍牡各30 g，生黃芪20 g。14劑，日1劑，水煎服分2次口服。醫(yī)囑同前。三診：不寐癥狀較前明顯改善，納可，呃逆、腹脹均已消失，情志調(diào)暢，未訴其他明顯不適。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。藥已中病，效不更方，鞏固治療2個月復(fù)查肝功能基本正常，血清抗核抗體轉(zhuǎn)陰。

按：該患者處七七天癸竭之期，腎者，先天之本也，天癸竭則腎精虧虛無以濡養(yǎng)五臟之陰精，肝體陰而用陽，更以陰精為本，陰精虧虛則肝陽易亢，加之情志刺激，肝失疏泄之職，氣機郁結(jié)化火，心者君主之官，虛火上擾心神，引發(fā)不寐。故治宜滋陰涵陽，寧心安神，方擬滋水清肝飲加減治之，腎精充，肝血足，則心神定，虛煩除。對于瘀血入絡(luò)，沉疴難起的患者配伍鱉甲、龜板等滋陰軟煎之品，若患者正氣尚充而瘀血明顯可加水蛭、蜈蚣之屬；處肝臟炎癥期，黃疸明顯的患者酌情合以金匱茵陳湯輩；失眠癥狀明顯者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等滋養(yǎng)肝血、寧心安神之品。

6 陰虛陽亢是自身免疫系統(tǒng)疾病的主要體質(zhì)學(xué)因素

近年來如AIH的免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年升高，自身免疫性肝病的發(fā)病率從4.7%上升至7.7%[4]，賈師認(rèn)為其與現(xiàn)代過度耗損陰精的生活習(xí)性所導(dǎo)致的體質(zhì)學(xué)改變相關(guān)。誠如《素問·上古天真論》所云：“今時之人不然也。以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，過度損耗陰精的生活習(xí)性導(dǎo)致陰虛陽亢體質(zhì)的人們越來越多，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自身免疫疾病的主要發(fā)病機制可能是在感染、藥物、環(huán)境等因素的影響下，肝細(xì)胞表面自身抗原與外源蛋白相結(jié)合，激活T淋巴細(xì)胞，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)[5]。中醫(yī)認(rèn)為“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”“陰平陽秘，精神乃至”，陰陽失衡、陰虛陽亢的狀態(tài)恰如西醫(yī)學(xué)自身免疫系統(tǒng)的發(fā)病機制。AIH雖然高發(fā)于中年女性，但是臨床上不乏男性，青年女性甚至青少年出現(xiàn)肝功能異常，無病毒性肝炎、藥物性肝損害的依據(jù)，亦除外脂肪性肝病，進(jìn)行肝臟病理檢查，考慮為非特異性炎癥或不除外藥物毒物性肝損傷。綜合這類人群的體質(zhì)特點：①存在睡眠障礙或因?qū)W習(xí)、工作原因入睡較晚；②性格多慮或心思過于細(xì)膩，易焦慮；《張氏醫(yī)通》有云：“平人不得臥，多起于勞心思慮、喜怒驚恐”。清代唐宗海在《血證論·恍惚》中提到“大凡夜夢不寧者，魂不安也……夜則魂藏而不用，魂不能藏，故夜夢不寧”。肝氣調(diào)節(jié)疏通全身氣機，則病無所生，寤寐有常；若肝失疏泄則氣機失調(diào)而使邪氣入侵，上擾清竅，生不寐。正如《辨證錄·不寐門》中曰: “氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，則不寐”。賈師認(rèn)為，此類人群，雖然目前診斷AIH的依據(jù)不足，但是在多年以后很有可能會符合AIH的診斷依據(jù)，因此對于這類人群進(jìn)行了特別的關(guān)注。從“治未病”的理論出發(fā)，調(diào)節(jié)這類人群的睡眠質(zhì)量，從而延緩其發(fā)病，改善肝臟功能。

7 小結(jié)

賈師在臨床中善于總結(jié)，將多年診治肝病的經(jīng)驗匯總，提出AIH陰陽失衡、陽有余而陰不足之病機特點，強調(diào)陰精在肝病發(fā)生發(fā)展中的重要意義，臨床上以燮理陰陽為治療AIH的基本大法，以滋水清肝飲為主方化裁，配合辨證遣方加減，同時對于疑似診斷AIH的患者，從“治未病”理論出發(fā)，積極調(diào)整患者的不良生活習(xí)慣從而延緩疾病發(fā)生發(fā)展，屢驗于臨床。目前針對滋水清肝飲加減治療自免肝的臨床及基礎(chǔ)研究仍在繼續(xù)，以期從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度進(jìn)一步論證其藥效藥理。