延國威 王曉忠

新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院肝病科 (新疆 烏魯木齊， 830000)

肝纖維化是各種慢性肝病共同的病理過程。被各種原因損傷的肝細(xì)胞所分泌的多種細(xì)胞因子，會(huì)刺激肝星狀細(xì)胞(HSC)轉(zhuǎn)變?yōu)槌杉±w維細(xì)胞(MFB)，MFB通過合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)對(duì)損傷的肝細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)自身ECM的合成與降解失衡，ECM大量凈沉積，導(dǎo)致肝纖維化；若無及時(shí)有效的干預(yù)，將演變?yōu)楦斡不⒏嗡ソ?、肝癌等終末期肝病[1-3]。我國目前與肝炎相關(guān)的肝癌和肝硬化每年造成約140萬人死亡[4]?；诟卫w維化具有可逆性[5]，有效的肝纖維化期治療是防治慢性肝病和肝硬化的關(guān)鍵[6]。

隨著對(duì)肝纖維化發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，人們?cè)O(shè)想在肝纖維化發(fā)展的各環(huán)節(jié)上采取治療措施，抑制HSC活化增殖、促進(jìn)其凋亡和衰老以及靜息恢復(fù)等過程中所涉及的關(guān)鍵分子和信號(hào)通路俱為治療肝纖維化的潛在靶點(diǎn)[7]。中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)的綜合藥理學(xué)作用是治療肝纖維化的特色和優(yōu)勢(shì)，目前中藥活性成分抗肝纖維化的研究主要從以下方面考慮。

1 抑制肝臟炎癥及保護(hù)肝細(xì)胞

具有抗炎作用的藥物、炎癥拮抗因子在目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中體現(xiàn)出一定的抗纖維化療效。

在四氯化碳(CCl4)誘導(dǎo)的肝纖維化模型中，各中藥活性成分均能夠減輕大鼠肝細(xì)胞損傷，降低血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。水飛薊素共價(jià)接枝的金納米粒較單純水飛薊素抗肝臟炎癥及肝纖維化的作用更顯著[8]；甘草酸不僅具有保肝、抗纖維化的作用，還可作為對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行保肝藥物遞送載體的修飾[9]。金釵石斛多糖、從鱉甲中分離得到的寡肽I-C-F-6、山梔子根提取物均可能通過抑制機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[10-12]，降低肝組織丙二醛(MDA)水平，增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)活性，發(fā)揮抗纖維化作用。所不同的是，鱉甲寡肽I-C-F-6能夠降低血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量，升高血清中白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-10含量，同時(shí)使轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)抗體呈弱陽性表達(dá)；而山梔子根提取物還能升高肝臟組織中的還原型谷胱甘肽(GSH)及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)，抑制α平滑肌激動(dòng)蛋白(α-SMA)及Ⅳ型膠原蛋白(ColⅣ)表達(dá)，降解ECM[12]。香葉木素可能通過降低含pyrin結(jié)構(gòu)域NOD樣受體家族3(NLRP3)炎性小體活性，抑制NLRP3、凋亡相關(guān)微粒蛋白(ASC)、Caspase 1和IL-1β的表達(dá)，改善肝細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增殖，減輕肝纖維化[13]。

在酒精誘導(dǎo)的肝纖維化模型中，大蒜素可能通過增強(qiáng)小鼠體內(nèi)抗氧化酶 SOD、GSH-PX活性，增加GSH含量，降低MDA、LDL-C含量，降低肝臟的脂質(zhì)過氧化水平，抑制肝組織中TNF-α和TGF-β1的表達(dá)，并上調(diào)飾膠蛋白聚糖(Decorin)的表達(dá)，降低ALT、AST，起到降酶保肝作用[14]。

在膽總管結(jié)扎誘導(dǎo)的肝纖維化模型中，田基黃總黃酮和人參皂苷Rg1均能夠降低血清中AST、ALT和總膽紅素(TBil)水平[15，16]。田基黃總黃酮可能通過抗氧化及抗TNF-α的分泌，降低大鼠血清中直接膽紅素(DBil)、TNF-α水平以及肝組織中MDA、羥脯氨酸(Hyp)的含量，并提高肝組織SOD、GSH-Px的活性，下調(diào)TIMP-1蛋白的表達(dá)，降低血清透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)的水平，發(fā)揮抗膽汁性肝纖維化作用。而人參皂苷Rg1 可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子-κB/血管細(xì)胞黏附分子-1(NF-κB/VCAM-1)信號(hào)通路抑制炎癥損傷，下調(diào)VCAM-1蛋白表達(dá)，降低NF-κB-p65蛋白水平，減輕膽汁性肝纖維化[16]。

2 抑制HSC活化和增殖，促進(jìn)HSC的凋亡

抑制HSC激活以及誘導(dǎo)HSC凋亡，均能減少肝纖維化，是抗纖維化治療的的重要靶點(diǎn)。HSC內(nèi)含有多個(gè)介導(dǎo)凋亡的分子家族，包括Fas/Fas-L、TNF受體、神經(jīng)生長因子受體和Bcl/Bax，這些都是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的潛在靶點(diǎn)。

在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，五味子藤莖提取物可能通過抑制HSC活化，下調(diào)肝組織TGF-β1、α-SMA蛋白表達(dá)，降低血清ALT、AST、HA、LN、PCⅢ水平，減輕肝纖維化[17]。銀杏葉提取物(包括銀杏總黃酮、銀杏內(nèi)脂等物質(zhì))一方面可能通過抑制IkBα降解，調(diào)節(jié)p38 MAPK和NF-κB-p65信號(hào)，抑制HSC激活和炎癥來改善肝纖維化程度；另一方面可能通過下調(diào)Bax表達(dá)、上調(diào)Bcl-2表達(dá)，并抑制caspase-3活化，抑制肝細(xì)胞凋亡[18]。冷飯團(tuán)(五味子科南五味子屬植物冷飯團(tuán)的根和藤莖)可能通過抑制肝組織中Bax蛋白的表達(dá)，促進(jìn)增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)的表達(dá)，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的凋亡和增殖，減輕肝組織損傷和肝纖維化程度[19]。芒果苷可能通過抑制自噬反應(yīng)，降低HSC的活化，抑制LC3-Ⅱ/Ⅰ、NF-κB、IL-1β和α-SMA的蛋白表達(dá)，促進(jìn)p62蛋白表達(dá)，下調(diào)Col-Ⅰ和α-SMA mRNA的表達(dá)，顯著降低血清ALT、AST、IL-1β、IL-6和TNF-α水平，減輕肝纖維化[20]。丹參多酚酸鹽可能通過調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad和PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，降低ɑ-SMA、Collagen Ⅰ、Collagen Ⅲ的表達(dá)，調(diào)節(jié)TIMP-1/MMP 的平衡，抑制HSCs的激活，降低ECM的合成，發(fā)揮抗肝纖維化的作用[21]。

在二甲基亞硝胺(DMN)誘導(dǎo)的肝纖維化體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，荔枝核總黃酮一方面可通過上調(diào)Bcl-2表達(dá)并下調(diào)Bax表達(dá)，抑制腫瘤壞死因子相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體、TGF-β1、CTGF的表達(dá)，使HSC快速凋亡[22]；另一方面還可以通過下調(diào)TGF-β1、Smad3、Smad4及TIMP-1的表達(dá)，上調(diào)Smad7 mRNA的表達(dá)，抑制HSC活化而阻止肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展[23]。

在體外實(shí)驗(yàn)中，川芎含藥血清被證實(shí)有抗肝纖維化的作用，一方面可能通過抑制脂多糖誘導(dǎo)的HSC中Toll樣受體4 (TLR4)及下游信號(hào)因子髓樣分化因子88(MyD88)的表達(dá)，參與調(diào)控TLR4信號(hào)通路[24]；另一方面還可能通過抑制血小板源生長因子(PDGF-BB)活化的大鼠HSC增殖，下調(diào)大麻素受體1、FAK、p-Akt蛋白的表達(dá)[25]。丹酚酸B(丹參的根及根莖提取物)可能通過上調(diào)cleaved caspase-9，促進(jìn)TGF-β1刺激的HSC-T6凋亡[26]。厚葉南五味子石油醚可能通過抑制磷酸化JNK、p38表達(dá)，誘導(dǎo)大鼠HSC凋亡，顯著降低ECM成分Col-Ⅰ、PⅢNP、Ⅳ型膠原(Col-Ⅳ)的表達(dá)，發(fā)揮逆轉(zhuǎn)肝纖維化作用[27]。肉蓯蓉苯乙醇總苷脂質(zhì)體可能通過上調(diào)caspase-3蛋白表達(dá)及p27蛋白表達(dá)，對(duì)體外培養(yǎng)HSCs有抑制增殖、促進(jìn)凋亡、阻滯細(xì)胞周期的作用[28]。枇杷葉熊果酸、姜黃素和薯蕷皂苷均可能通過上調(diào)HSCs中過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPAR-γ)表達(dá)，抑制HSC增殖，并誘導(dǎo)激活的HSC凋亡，減輕肝纖維化[27-31]；所不同的是，枇杷葉熊果酸還能通過下調(diào)TGF-β1表達(dá)，抑制ECM分泌[29]；姜黃素能通過反式激活p53通路，促進(jìn)衰老標(biāo)志物P16、P21和Hmga1的表達(dá)，降低ɑ-SMA的表達(dá)，并影響細(xì)胞周期和端粒酶活性[30]；薯蕷皂苷可能通過調(diào)控TGF-β1/Smad、Wnt/β-catenin、MAPKs信號(hào)通路和線粒體信號(hào)通路，減少氧化應(yīng)激和炎癥，并促進(jìn)ECM降解，顯著降低肝組織中Hyp、LN、α-SMA、TGF-β1、Col-Ⅰα1和Col-Ⅲα1的水平，發(fā)揮抗肝纖維化作用[31]。

3 抑制ECM合成，促進(jìn)膠原降解

促進(jìn)MMP的表達(dá)可引起膠原的降解，減輕肝纖維化。在阻止HSC產(chǎn)生膠原，在體內(nèi)可以通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子(TIMP)及增加MMP的活性來減輕肝纖維化。

在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型中，綠原酸(金銀花主要抗菌抗病毒藥理成分)可通過調(diào)控氧化應(yīng)激信號(hào)通路，上調(diào)CYP2E1的表達(dá)，促進(jìn)核轉(zhuǎn)錄因子(Nrf2)和Nrf2調(diào)節(jié)的抗氧化基因的表達(dá)，降低肝組織中的MDA水平，增加GSH、SOD和CAT水平，降低肝組織中ColⅠ和ColⅢ的含量，發(fā)揮抗肝纖維化作用[32]。黃芪多糖、通天草提取物、裂果薯總皂苷、白背葉水提物、片仔癀和樺木酸均能調(diào)節(jié)膠原合成異常[33-38]，降低HA、LN、PCⅢ、Col-Ⅳ的含量，改善肝臟纖維化組織病理學(xué)改變。所不同的是，白背葉水提物可能是通過抑制體內(nèi)Col-Ⅰ、Col-Ⅲ、TNF-αmRNA的表達(dá)[36]，片仔癀可能是通過抑制體內(nèi)NF-κB的表達(dá)[37]，黃芪多糖 、通天草提取物 、裂果薯總皂苷以及樺木酸可能是通過調(diào)控TGF-β1/Smad信號(hào)通路并顯著降低血清中ALT、AST的含量[33-35,38]。

在血吸蟲誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型中，青蒿琥酯一方面可能通過下調(diào)熱休克蛋白 47的表達(dá)水平，抑制膠原合成，減輕早期肝纖維化程度[39]；另一方面可能通過抑制膠原蛋白合成及殼多糖酶3樣蛋白1(CHI3L1)/ERK信號(hào)通路，減少肝組織中TIMP-1和Ⅲ型膠原α1(Col3α1)基因表達(dá)，降低CHI3L1和ERK1/2基因表達(dá)量，抑制ERK磷酸化水平，發(fā)揮抗纖維化作用[40]。

此外，雙去甲氧基姜黃素可能通過調(diào)控硫代乙酰胺誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠體內(nèi)PI3K/Akt信號(hào)通路，下調(diào)肝組織中磷酸化的磷脂酰肌醇3-激酶(p-PI3K)、磷酸化的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(p-Akt)、Caspase-3、Bad蛋白表達(dá)，降低血清AST、ALT、TBil、HA、LN、PCⅢ、Col-Ⅳ和肝組織中Hyp的水平，明顯減輕肝細(xì)胞變性壞死和纖維組織增生，發(fā)揮抗纖維化作用[41]。龍血竭總黃酮可能通過下調(diào)豬血清誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠肝臟內(nèi)TGF-β1蛋白的表達(dá)，抑制HSC的增殖和ECM的合成，降低血清中HA、LN、PCⅢ、Col-Ⅳ的含量，升高肝組織環(huán)磷腺苷(cAMP)，減輕肝纖維化[42]。香附多糖通過抑制牛血清白蛋白誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠血清TGF-β1、TIMP-2表達(dá)，促進(jìn)MMP-2表達(dá)，改善肝臟功能及肝臟纖維化程度[43]。

4 問題與展望

中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)和多效性的作用特點(diǎn)，在抗炎保肝、抑制HSC活化或促進(jìn)其凋亡、抑制ECM合成或促進(jìn)膠原降解時(shí)協(xié)同發(fā)揮效應(yīng)。就近5年已報(bào)道的中藥活性成分抗肝纖維化研究而言，主要存在兩方面的問題。首先，中藥活性成分干預(yù)肝纖維化的作用機(jī)制研究多以動(dòng)物模型為主，動(dòng)物與人體肝纖維化發(fā)病機(jī)制差異較大，各種肝纖維化的動(dòng)物模型與人體存在不同程度的差異，即形成了實(shí)驗(yàn)與臨床的差異，故動(dòng)物實(shí)驗(yàn)療效與臨床療效尚存在差距，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)存在低水平重復(fù)的問題。其次，中藥作為多組分的藥物，其有效活性成分及其作用機(jī)制尚未完全闡明，缺乏對(duì)多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的抗纖維化綜合藥理學(xué)作用的機(jī)制研究，通過體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)揭示中醫(yī)藥抗肝纖維化的機(jī)制研究在深度、廣度上尚有不足。因此，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，嘗試構(gòu)建更貼合臨床肝纖維發(fā)病機(jī)制的動(dòng)物模型以及在不同肝纖維模型間進(jìn)行對(duì)照比較療效差異等工作有待進(jìn)一步完善。隨著分子生物學(xué)及系統(tǒng)生物學(xué)的快速發(fā)展，新的中醫(yī)藥有效成分將不斷被探索挖掘出來；與此同時(shí)，伴隨肝纖維化發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，臨床治療靶點(diǎn)將越來越多，中醫(yī)藥治療肝纖維化的前景光明而美好。