張迎慶，仇曉夏，季誠

《中國心血管病報告2018》報道，心血管疾病居我國居民死亡原因之首，而高血壓是其中重要的危險因素之一，積極防控高血壓具有重要的意義[1]。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)院護理難以滿足高血壓病人群的需求，因此，社區(qū)護理在高血壓病患者的護理中日趨重要[2]。目前，社區(qū)對高血壓病患者的常規(guī)護理主要是健康教育，忽視了患者對知識接納程度的回饋，并且多數(shù)患者自我管理能力差，難以改變自身的不良行為習慣，導致患者高血壓的控制不理想，因此，如何提高患者的自我管理能力就顯得尤為重要。

健康教練技術(health coaching)是基于健康相關理論的干預策略，通過對患者實施健康管理，促進其行為改變以提高自我管理能力，改善生活質量[3-4]。本研究將健康教練技術應用于高血壓病患者的社區(qū)護理中，探討其對患者的血壓控制以及自我管理行為依從性的影響，旨在為高血壓病的社區(qū)護理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至7月于某社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行定期體檢的原發(fā)性高血壓患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各60例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=60)

納入標準：①符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]的診斷標準，目前正在服用降壓藥；②年齡≥35歲的本社區(qū)常駐居民；③自愿參加本研究并簽訂知情同意書；④病情穩(wěn)定、意識清楚。排除標準：①患有認知缺陷、精神異常、語言障礙等導致自我管理障礙；②各種原因引起的繼發(fā)性高血壓；③伴有重癥疾病，如腎功能衰竭、肝功能衰竭、惡性腫瘤、嚴重的心臟病等；④妊娠期。

1.2 干預方法

對照組實施高血壓的常規(guī)社區(qū)護理，包括監(jiān)測血壓，指導藥物服用，指導飲食、運動、煙酒等行為習慣，定期舉辦高血壓病專題講座等。研究組實施健康教練技術干預方案。兩組干預時間均為6個月。健康教練技術干預方案如下：

1.2.1 組建健康教練技術團隊 健康教練技術團隊由社區(qū)N3護士3名以及全科醫(yī)生、藥劑師和具有營養(yǎng)師資格證的營養(yǎng)師各1名組成。其中，N3護士作為實施者，承當“健康教練”工作，負責評估患者的健康問題、制定計劃、健康教練技術干預及健康評價，同時協(xié)調團隊的各項工作。全科醫(yī)生、藥劑師以及營養(yǎng)師分別在疾病知識、用藥護理、心理護理以及飲食等方面給予指導。團隊成員均參加健康教練技術的培訓課程并取得課程結業(yè)證書，培訓內容：干預模式的內容、流程、要求和注意事項；高血壓的運動指導、飲食指導、用藥指導等。

1.2.2 健康教練技術干預措施 參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》以及健康教練技術的八大步驟“COACHING”[6]制定。具體如下：①接觸(contact，C)：收集資料，包括血壓情況以及服藥、飲食、運動、休息、情緒等情況；評估患者當前行為，包括服藥、飲食、運動、休息、情緒五方面；明確行為改變目標，制定血壓監(jiān)測、飲食及運動方案；發(fā)放社區(qū)自制高血壓日記本，督促患者每日記錄服藥時間、血壓、飲食、運動、休息及情緒變化，監(jiān)督患者的自我管理情況。干預期間通過電話、微信等方式維持與患者的聯(lián)系。②觀察(observe，O)：患者每日將高血壓日記情況拍照發(fā)送給護士，護士根據(jù)記錄結果評估患者的血壓控制情況、服藥情況、飲食結構、運動情況、休息情況以及情緒，給予患者個體化的指導；必要時，護士通過上門隨訪、微信視頻等途徑獲得患者的健康狀況，進而分析其健康需求。③強化(affirm，A)：護士與患者面對面訪談1次/月，時間20～30 min；電話訪談1次/周，時間10～20 min；舉辦健康教育專題講座1次/月，內容主要強調健康生活方式的養(yǎng)成、良好的藥物依從性及危險因素干預；為了健康計劃的高效落實，一方面通過外在強化的方式，如關心、鼓勵患者等，同時又通過內在強化的方式，如讓患者每日記錄高血壓日記，隨時查看自己健康計劃實施動態(tài)圖。④澄清(clarify，C)：當患者出現(xiàn)異常血壓時，護士給予積極的指導，如建議就醫(yī)、用藥指導、飲食指導、運動指導等；根據(jù)高血壓日記的記錄情況密切監(jiān)測患者的血壓、血壓趨勢圖、食譜圖、運動情況等，一旦發(fā)現(xiàn)患者的血壓數(shù)據(jù)異常、營養(yǎng)搭配失衡及缺乏運動鍛煉等，立即通過電話、微信視頻、面對面交流、上門隨訪等形式來明確患者的健康問題，通過指導、健康教育以保證健康計劃的順利落實。⑤幫助(help，H)：護士根據(jù)患者的需求和疾病情況，必要時可以邀請相關專家進行專業(yè)內的結構化評估，應用互聯(lián)網(wǎng)技術調配信息資源、微信協(xié)同服務、轉介等來制定健康計劃，并實行動態(tài)追蹤。⑥鼓勵(inspire，I)：干預期間，護士給予患者贊美、激勵、關懷，建立積極體驗，賦予患者執(zhí)行的動力與肯定，以促進健康計劃的落實。⑦教育(nurture，N)：通過舉辦專題講座、推送宣教視頻、面對面交流等形式，為患者進行健康宣教，幫助患者掌握和了解高血壓病知識以及血壓監(jiān)測、飲食結構、運動方式、情緒管理等方面的注意事項。⑧引導(guide，G)：當患者按照健康計劃實現(xiàn)目標時，護士給予鼓勵與贊美；同時可以舉辦沙龍、分享會，讓高血壓病患者談一談自身的良好行為管理方法與心得，以增強內部動機，調動患者參與的積極性。

表2 兩組患者血壓控制水平比較

1.3 效果評定

1.3.1 血壓控制 社區(qū)護士用社區(qū)統(tǒng)一配置和矯正后的水銀血壓計分別在干預前和干預后測量兩組患者的血壓，比較干預前后患者的平均血壓值，并計算血壓達標率。

1.3.2 自我管理行為依從性 使用趙秋利等[7]于2012年編制的自我管理行為依從性量表評估。該量表有6個維度共33個條目，分別為用藥管理(4個條目)、飲食管理(10個條目)、運動管理(3個條目)、休息管理(5個條目)、情緒管理(7個條目)和病情監(jiān)測(4個條目)。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.752，采用Likert 5級計分，根據(jù)患者日常行為出現(xiàn)的頻率劃分為5個等級：從不、很少、有時、經(jīng)常、總是，依次賦值1、2、3、4、5分，反向條目反向計分?？偡衷礁弑砻骰颊叩淖晕夜芾砟芰υ綇?。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血壓控制水平

干預前，兩組患者的收縮壓、舒張壓以及血壓達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，研究組收縮壓、舒張壓均低于對照組，血壓達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 自我行為管理依從性

干預前，兩組患者各項目評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)干預，研究組各項目評分均高于干預前，對照組在病情監(jiān)測項評分高于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，研究組各項目評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

我國高血壓病防治策略主要依托于社區(qū)，在社區(qū)由經(jīng)過培訓的專職人員實施健康教練技術，既可保障患者的延續(xù)性護理，也可促進社區(qū)衛(wèi)生服務的完善[8]。本研究結果顯示，干預后研究組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組(P<0.05)，說明健康教練技術干預模式對控制患者的血壓有輔助作用，與吳都等[9]、晉雅麗等[10]及Olsen等[11]的研究結果一致。以患者為中心是健康教練技術所遵循的原則，患者自己制定目標，護士通過多種形式一方面進行外在強化，另一方面進行內在強化，內外結合，從而最大限度地開發(fā)患者的自我效能作用；此外，舉辦分享會能夠促進患者之間的分享與交流，提高患者改變不良行為的主動性與積極性，從而在藥物、飲食、運動、休息、情緒等方面做出改變，有助于患者血壓的控制，改善臨床結局。

表3 兩組患者自我管理行為依從性量表評分比較(n=60，分，

本研究結果還顯示，經(jīng)過干預，在患者自我管理行為方面，研究組各維度的得分均比對照組高(P<0.05)，說明健康教練技術干預模式比常規(guī)的社區(qū)護理模式更能夠改善患者的自我管理行為依從性，與江虹等[12]研究結果一致。社區(qū)護理最主要的方法是健康教育，它的信息傳遞多為單向，因此難以掌握患者對信息的接受程度，并且患者對疾病的認知水平較低，難以實現(xiàn)自我管理行為的轉變。本研究基于健康教練技術的八大步驟對患者進行干預。干預期間，遵循以患者為中心的原則，自我管理目標由護患一起商討制定，護士通過多種形式向患者傳遞高血壓病的相關知識，并給予多方面的指導，提升了患者對高血壓病的認知，獲得了患者關于疾病的感知反饋。一旦患者出現(xiàn)疑問，護士及時有針對性的指導以幫助患者解決問題。此外，分享會的開展也有利于患者發(fā)現(xiàn)自身不足，通過交流分享獲得經(jīng)驗，能夠促進患者更加積極、主動地參與自我行為管理。因此，健康教練技術干預模式有助于患者在用藥、飲食、運動、休息、情緒、監(jiān)測等多方面進行自我管理，改善自我管理行為。

當然，本研究尚存在局限性，一是本研究的實施者是社區(qū)護士，僅在研究前接受短期的健康教練技術培訓，而健康教練技術的開展要求健康教練不但要掌握專業(yè)的醫(yī)學知識和技能，還要掌握一定的心理學知識，具備較強的溝通能力等，也就是需要掌握多學科知識，這對社區(qū)護理人員而言無疑是一種巨大的挑戰(zhàn)。二是本研究納入對象為社區(qū)高血壓病患者，由于人員限制，干預時間僅為6個月，難以跟蹤自我管理行為的遠期效果；三是因團隊成員的專業(yè)能力、責任心、工作經(jīng)濟補償以及患者的配合意愿等原因，可能存在健康教育評估不準確、記錄不規(guī)范、隨訪不及時、指導不全面、信息掌握不準確等問題。因此，在今后的工作和研究中，需要加大專職人員培訓，增加投入，細化高血壓病健康教練技術的標準化建設和提升社區(qū)精準護理的質量。