司輝，王新葉，王春偉

腹膜透析是臨床上治療兒童腎病的常見方法，有效發(fā)揮清除機體代謝毒物、維持電解質(zhì)平衡、提高患兒生存質(zhì)量等的作用[1]。容量問題是影響透析結(jié)果的常見問題，水鹽攝入量是影響患兒自身容量變化的常見原因[2]。但以往相關(guān)透析知識宣教、運動康復(fù)指導(dǎo)等常規(guī)透析護理對水鹽攝入的關(guān)注度不夠，可能導(dǎo)致患兒容量管理不到位發(fā)生水鈉潴留，引起水腫和血壓波動[3]?？缋碚撃Ｐ褪菍⑷说恼J知、行為轉(zhuǎn)變過程分成無意識、意識、準備、行動和維持期5個連續(xù)變化階段，通過對不同階段采取相應(yīng)的措施，促進個體行為改變的方式。本研究將以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)應(yīng)用于腹膜透析患兒中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年2月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行腹膜透析的患兒62例。納入標準：經(jīng)腎活檢或腎功能檢查確診為腎病；腹腔黏膜完整；符合腹膜透析；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能正常溝通交流。排除標準：存在嚴重心、肺等重要器官功能障礙；存在嚴重腦水腫、肺水腫及高張性脫水等代謝性并發(fā)癥；存在嚴重腹壁感染；存在嚴重精神障礙，不配合治護者。按簡單隨機化法分為觀察組(31例)和對照組(31例)。其中對照組男18例，女13例；平均年齡(9.24±3.01)歲；平均病程(11.53±1.28)個月；原發(fā)?。耗I小球疾病15例，遺傳性腎病12例，其他4例。觀察組男16例，女15例；平均年齡(10.03±2.78)歲；平均病程(11.84±1.46)個月；原發(fā)?。耗I小球疾病16例，遺傳性腎病10例，其他5例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，且所有患兒家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)腹膜透析干預(yù)：住院期間，對患兒及其家屬給予腹膜透析相關(guān)知識和操作宣教，飲食指導(dǎo)，用藥及用水指導(dǎo)，運動康復(fù)指導(dǎo)，以及心理指導(dǎo)。觀察組除以上措施外增加跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由護士長和4名高年資護士組成，培訓(xùn)合格后，共同參與制定干預(yù)方案。

1.2.2 實施干預(yù)方法 ①無意識階段：住院治療前通過動機性訪談結(jié)合圖片、視頻等講解體液增加的風險、限制水鹽攝入的益處。②意識及準備階段：組織開展“經(jīng)驗分享交流會”，分享成功病例經(jīng)驗；發(fā)動家庭支持，共同制定容量管理計劃以增強患兒改變自身行為的動力。包括制作食物紅綠卡片，紅色卡片中為含鹽量高的食物，禁食，如火腿腸、熱狗、煙熏肉等；綠色卡片中為低鹽食物，應(yīng)食用，如黃瓜、西紅柿、玉米等。無意識階段、意識及準備階段共干預(yù)2個月。③行動階段：進入該階段后，需評估并不斷完善容量管理計劃，指導(dǎo)患兒及家屬學(xué)習(xí)如何記錄水鹽攝入量和控制水鹽攝入，鈉鹽攝入<5 g/d，重度水腫者鈉鹽攝入<2 g/d。指導(dǎo)患兒使用帶有刻度的杯子以便對攝入液體進行量化。每隔兩周進行一次電話隨訪，連續(xù)干預(yù)2個月。④維持階段：進入該階段后，鼓勵患兒堅持參與，同時家屬上傳患兒當前水鹽攝入量記錄情況，護士通過微信平臺每周選出水鹽攝入控制和記錄最好的患兒賦予“管理小明星”稱號，調(diào)動患兒積極性，連續(xù)干預(yù)2個月。為期6個月的干預(yù)時間結(jié)束后，所有患兒均回院復(fù)查。

1.3 觀察指標

1.3.1 水腫發(fā)生率 干預(yù)6個月后，評估患兒水腫情況并統(tǒng)計相關(guān)例數(shù)。水腫程度分為無水腫、輕度、中度、重度。判定標準：輕度，水腫范圍在踝部以下；中度，水腫范圍在膝關(guān)節(jié)以下；重度，膝關(guān)節(jié)以上存在水腫或全身水腫[5]。水腫發(fā)生率=(重度+中度+輕度)水腫例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 容量控制情況 于干預(yù)前和干預(yù)6個月后測量患兒的收縮壓、舒張壓(連續(xù)測量2次，取平均值)，以及超濾量(連續(xù)統(tǒng)計24 h患兒出入量，超濾量=總出量-總?cè)肓?。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)后水腫程度的比較

干預(yù)后，觀察組19例患兒存在不同程度的水腫，水腫發(fā)生率為61.29%，對照組有27例患兒存在不同程度的水腫，水腫發(fā)生率為87.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.391,P=0.020)，見表1。

表1 兩組患兒水腫程度的比較[n=31，例(%)]

2.2 兩組患兒干預(yù)前后容量控制情況的比較

干預(yù)前，兩組患兒超濾量、收縮壓及舒張壓對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患兒的超濾量及收縮壓較干預(yù)前降低，觀察組患兒超濾量、收縮壓的降幅均大于對照組(均P<0.05)，而舒張壓兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后容量控制情況的比較

3 討論

3.1 以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)有助于減輕腹膜透析患兒的水腫程度

在常規(guī)腹膜透析治療中認為體內(nèi)代謝廢物和體液會隨著連續(xù)透析正常排除，故水鹽攝入對患兒影響較小。但相關(guān)研究表明，腹膜透析患兒存在較高的容量負荷狀態(tài)，長期處于超負荷容量狀態(tài)將對患兒預(yù)后造成嚴重影響[6]。水鹽攝入控制是緩解和預(yù)防容量失衡的重要手段，重建患兒認知和糾正行為對其預(yù)后的改善具有一定幫助[7]。為此，我們在干預(yù)過程中引入跨理論模型，分階段修正患兒的行為。長期處于容量負荷狀態(tài)容易出現(xiàn)水腫，水腫的嚴重程度是引起血壓波動的直接因素，合理的容量管理將改善容量失衡狀態(tài)。本研究中，觀察組患兒水腫發(fā)生率(61.29%)低于對照組(87.10%)(P<0.05)，與逯美娜[8]研究結(jié)果一致，說明以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)可有效控制腹膜透析患兒的水腫情況，這可能與此干預(yù)模式將家屬作為該干預(yù)方案中的參與者，對患兒實施指導(dǎo)和監(jiān)督，共同完成行為轉(zhuǎn)變，進而提高對水鹽攝入重要性的認知，從而改善患兒水腫情況有關(guān)。

3.2 以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)有助于維持腹膜透析患兒的容量平衡

腹膜透析治療過程中，若不關(guān)注水鹽攝入將導(dǎo)致機體容量失衡，水鹽攝入過量引起水鈉潴留，影響機體血液滲透壓，最終導(dǎo)致患兒血壓波動，引起心血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患兒預(yù)后[9]?？刂扑}攝入能減少水鈉潴留，降低血液中滲透壓，從而控制血壓波動[10]。本研究采用以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)，使患兒在行為階段不斷提高意識和增強行為，進而有效控制水鹽攝入，促使整體容量處于動態(tài)平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組收縮壓低于對照組(P<0.05)，這與卜雅男等[11]研究結(jié)果一致。干預(yù)后觀察組超濾量低于對照組(P<0.05)，說明以跨理論模型為基礎(chǔ)的水鹽攝入干預(yù)可有效維持腹膜透析患兒的容量平衡。另外，指導(dǎo)患兒家屬記錄并上傳患兒的每日水鹽攝入量，護士通過微信平臺每周公布“管理小明星”稱號，調(diào)動了患兒參與的積極性。但干預(yù)前后兩組患兒的舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量少、干預(yù)時間短有關(guān)，下一步將擴大樣本量和延長干預(yù)時間進行深入研究。