孫慶良

( 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 ， 天津 301500 )

老年患者常見老年股骨粗隆間骨折，骨折發(fā)病率逐年上升。 由于骨質疏松癥和老年人的不靈活性，當髖直接或間接暴露于外力時，容易引起老年股骨粗隆間骨折。 如果骨折后不能早期進行內固定，很容易引起嚴重的深靜脈血栓等并發(fā)癥，影響生活質量或危及生命安全。老年股骨粗隆間骨折與衰老后骨骼的退行性變化有關。 手術復位和受損骨組織的早期恢復是治療老年股骨粗隆間骨折的關鍵。 股骨近端防旋髓內釘是一種很好的內固定材料。 有報道股骨近端防旋髓內釘股骨內固定治療老年股骨粗隆間骨折的有效性[1]。 本研究選擇分析了不同內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍術期的失血特點，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年3月-2018年6月84例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分組。股骨近端防旋髓內釘組42例，年齡61-82歲，中位(66.11±4.96)歲。體質量41-82kg，平均(62.11±2.72)kg。患者合并糖尿病12例，合并高血壓12例，合并骨質疏松11例，合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病有9例。文化程度小學有8例、初中10例、高中13例、高中以上11例。發(fā)病到治療實施時間2-12小時，平均( 8．25±1．55)小時。男女分別有29例和13例。動力髖螺釘組42例，年齡61-82歲，中位(66.22±4.56)歲。體質量42-84kg，平均(62.45±2.21)kg?；颊吆喜⑻悄虿?5例，合并高血壓12例，合并骨質疏松10例，合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病有8例。文化程度小學有9例、初中10例、高中11例、高中以上12例。發(fā)病到治療實施時間2-12小時，平均( 8．21±1．21)小時。男女分別有30例和12例。2組一般資料可比。

2 手術方法：動力髖螺釘組選擇動力髖螺釘內固定方式，股骨近端防旋髓內釘組選擇股骨近端防旋髓內釘內固定治療。全身麻醉成功后，患者在牽引床平臥，固定雙下肢，內旋患肢15°，適當外展健側肢體以方便C型臂X線操作，觀察骨折復位情況，X 線機透視下將骨折閉合復位，并做縱切口在股骨大粗隆頂點皮膚，逐層切開，捫及到股骨大粗隆頂點，并在頂點偏內側中前1/3開口，將導針插入，X 線機透視下明確導針在髓腔內之后，導針陰道下在大粗隆近端進行擴髓，給予合適股骨近端防旋髓內釘髓內釘置入。在近端做小切口，透視下降近端螺旋刀片導針旋入，位置正確之后給予螺旋刀片置入股骨頸內，旋緊。在遠端做小切口，瞄準器下降遠端防旋螺釘旋入。

3 觀察指標：分析老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間、老年股骨粗隆間骨折隱性失血量、顯性失血量、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間；治療前后患者視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分；深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學處理：SPSS13.0軟件，t、x2檢驗，P<0.05表示差異顯著。

5 結果

5.1 2組治療前后視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分比對：治療前2組視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分相似，P>0.05；治療后股骨近端防旋髓內釘組視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分優(yōu)于動力髖螺釘組，P<0.05。其中，動力髖螺釘組患者手術前視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分分別是(6.02±1.78)分、(61.2±5.72)分、(66.11±5.22)分，手術后視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分分別是(4.05±1.21)分、(82.11±1.22)分、(81.45±1.02)分；股骨近端防旋髓內釘組患者手術前視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分分別是(6.12±1.22)分、(61.56±5.13)分、(66.11±5.21)分，手術后視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分分別是(1.23±0.22)分、(96.42±2.11)分、(95.22±2.03)分。

5.2 2組老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間、老年股骨粗隆間骨折隱性失血量、顯性失血量、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間比對：股骨近端防旋髓內釘組老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間、老年股骨粗隆間骨折顯性失血量、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間優(yōu)于動力髖螺釘組，P<0.05。但隱性失血量方面，股骨近端防旋髓內釘組更多，P<0.05。股骨近端防旋髓內釘組老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間(62.11±0.24)分鐘、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)(13.12±0.24)天、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小(6.14±0.25)cm、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間(15.14±0.21)天、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間(11.14±0.34)周。動力髖螺釘組老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間(70.12±2.21)分鐘、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)(22.44±0.51)天、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小(8.12±0.52)cm、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間(17.67±0.72)天、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間(12.14±0.72)周。股骨近端防旋髓內釘組顯性失血量、隱性失血分別是(92.14±10.72)ml和(543.14±20.72)ml，而動力髖螺釘組顯性失血量、隱性失血分別是(282.35±42.11)ml和(412.14±12.73)ml。

5.3 2組深靜脈血栓等并發(fā)癥比對：股骨近端防旋髓內釘組深靜脈血栓等并發(fā)癥低于動力髖螺釘組，P<0.05，動力髖螺釘組深靜脈血栓等并發(fā)癥總比例是11(26.19%)，股骨近端防旋髓內釘組深靜脈血栓等并發(fā)癥總比例是3(7.14%)。

討 論

老年股骨粗隆間骨折患者應該能夠接受手術治療并進行早期功能鍛煉，以提高骨折愈合率和生活質量。 股骨近端防旋髓內釘基于股骨近端防旋髓內釘(PFN)的改進，其取代了傳統(tǒng)的雙螺釘固定和螺旋刀片鎖定技術。未鎖定的螺旋葉片具有大的表面積和逐漸增加的核心直徑，以確保最大的骨填充和理想的錨固力[2]。這種治療方式主要設計為空心，只需做小切口，易于從股骨粗隆頂部插入髓腔，減少血液供應對骨髓腔和股骨頸的損傷，縮短手術時間有利于骨折愈合[3-4]。擴孔后主釘位于髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓型，可提供更理想的角度和旋轉穩(wěn)定性; 2刀片通過主釘壓緊，完成骨折端加壓，同時更好的抗旋轉和支撐效果，從而促進骨折愈合; 另外遠端只有1個鎖緊螺孔，可以選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，遠端采用最長的尖端和凹槽設計，使插入更方便，避免局部應力集中，有效減少延遲股骨干骨折的發(fā)生率，其具有明顯的微創(chuàng)特性，具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點，適用于幾乎所有類型的老年股骨粗隆間骨折[5-7]。

本研究中，動力髖螺釘組選擇動力髖螺釘內固定方式，股骨近端防旋髓內釘組選擇股骨近端防旋髓內釘內固定治療。結果顯示，股骨近端防旋髓內釘組視覺模擬評分、髖關節(jié)功能Harris評分、簡明健康量表評分、老年股骨粗隆間骨折手術的平均時間、老年股骨粗隆間骨折顯性失血量、老年股骨粗隆間骨折術后住院的天數(shù)、老年股骨粗隆間骨折手術切口大小、老年股骨粗隆間骨折術后開始負重時間、老年股骨粗隆間骨折術后痊愈時間、深靜脈血栓等并發(fā)癥和動力髖螺釘組比較有優(yōu)勢，P<0.05。但隱性失血量方面，股骨近端防旋髓內釘組更多，P<0.05。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者實施股骨近端防旋髓內釘內固定治療可獲得較好效果，相對于動力髖螺釘內固定，其顯性失血少，但隱性失血多，需要多加注意。