陳 燕，吳彥霖，張 瓊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025）

近年來(lái)，我國(guó)干眼的發(fā)病率顯著增高，且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)。干眼既往又稱“眼干燥癥”，本研究依據(jù)《中國(guó)干眼專家共識(shí)：定義和分類（2020年）》稱其為干眼。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)，干眼的發(fā)病率高達(dá)33%[1]。當(dāng)前關(guān)于干眼的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為該病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，具體表現(xiàn)為視物模糊、畏光、眼睛干澀、眼部異物感等，對(duì)患者的工作、生活等均造成了嚴(yán)重的不良影響[2-3]。非侵入性眼表綜合分析儀是應(yīng)用紅外線原理的一種新型的非接觸式淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time,TBUT）檢測(cè)儀，其極大地消除了操作者間的偏差，可觀察結(jié)膜面瞼板腺形態(tài)特征的變化[4-5]。為進(jìn)一步探究非侵入式眼表綜合分析儀測(cè)量結(jié)果與傳統(tǒng)檢查中干眼相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系，本研究對(duì)150例干眼疑似患者分別采用2種檢查方法獲得的結(jié)果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

選取2017年12月至2018年12月期間，我科收治的150例可疑干眼患者，其中女性為62例，男性為88例；年齡為23～80歲，平均年齡為（52±7）歲；病程為1～6年，平均病程為（3.52±1.46）年。本研究獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①年齡在18周歲以上；②無(wú)器質(zhì)性病變；③可以正常交流、溝通；④均存在不同程度視力波動(dòng)、眼部不適、疲勞、灼燒、異物、干澀等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①哺乳期、妊娠期女性；②眼外傷者；③過(guò)敏性眼表疾病者；④存在眼部炎癥反應(yīng)等感染性疾病者；⑤未開(kāi)展研究前1周接受過(guò)對(duì)癥治療者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦存在認(rèn)知、精神、心理障礙者；⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑨中途退出本研究者；⑩長(zhǎng)期佩戴角膜鏡史者。

二、方法

每例患者的所有檢查均由同一位醫(yī)師在同一日內(nèi)完成，先進(jìn)行非侵入式眼表綜合分析儀（德國(guó)OCULUS Keratograph）檢查，包括測(cè)量淚河高度（tear meniscus height,TMH）、非侵入性淚膜破裂時(shí)間（noninvasive tear break-up time，NITBUT）、淚膜脂質(zhì)層和瞼板腺成像。然后進(jìn)行傳統(tǒng)檢查，包括基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test,SIT）、TBUT檢測(cè)和角膜熒光染色。以上每項(xiàng)檢查的間隔不少于10 min[6]。

1.非侵入式眼表綜合分析儀檢查

（1）測(cè)量TMH：以非侵入式眼表綜合分析儀對(duì)受檢者角膜中央下方的淚河高度進(jìn)行測(cè)量。檢查時(shí)要求受檢者將頭部置于平視正前方中央圓點(diǎn)的位置，選擇TMH測(cè)量模式，指導(dǎo)受檢者矚目，同時(shí)獲取圖像，以自帶軟件測(cè)量角膜中央下方的TMH進(jìn)行測(cè)量。

（2）測(cè)量NITBUT：將分析儀調(diào)整至TBUT測(cè)定模式，指導(dǎo)患者矚目2次，記錄角膜上投射的圓環(huán)破裂時(shí)間，該檢查重復(fù)3次，并記錄平均值。

（3）測(cè)量淚膜脂質(zhì)層：將分析儀調(diào)整為角膜淺層脂質(zhì)層，受檢者正常矚目，以視頻裝置對(duì)脂質(zhì)層圖像進(jìn)行采集，根據(jù)色彩亮度、清晰度、分布、脂質(zhì)層厚度評(píng)估淚膜脂質(zhì)層情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。油脂清晰，分布快速均勻，映光紅綠色，為0分；油脂不透明，分布快速但不均勻，映光藍(lán)灰色，為1分；油脂渾濁，分布緩慢，映光灰白色，為2分；油脂稀薄，分布緩慢，映光無(wú)色，為3分。

（4）瞼板腺成像：采用分析儀拍攝瞼板腺并評(píng)分，計(jì)算瞼板腺缺失情況。0分為瞼板腺無(wú)缺失；比值小于1/3為1分；比值在2/3～1/3為2分；比值在2/3以上為3分。記錄上、下眼瞼評(píng)分總和（0～6分）。

2.傳統(tǒng)干眼檢查方法

（1）SIT：選取長(zhǎng)度是35 mm、寬度是5 mm的濾紙條，將其置于患者患眼下瞼結(jié)膜囊中，5 min后對(duì)濾紙條的濕潤(rùn)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。

（2）TBUT測(cè)量：以生理鹽水浸潤(rùn)熒光素鈉試紙條，置于患者患眼顳下結(jié)膜囊中，進(jìn)行浸染，指導(dǎo)患者矚目3次，促使眼內(nèi)浸染的熒光素鈉均勻分布，于裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，TBUT為出現(xiàn)第一個(gè)淚膜破裂斑。

（3）角膜熒光素染色：染色方法同TBUT檢查，在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜染色情況。將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)3分，0分為無(wú)熒光素染色，1分為角膜表面點(diǎn)狀著色1～30個(gè)，2分為大于30個(gè)，3分為潰瘍、絲狀物、角膜點(diǎn)狀著色融合[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各受檢者隨機(jī)取1眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，以SPSS 26.0軟件檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以形式表述，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（淚膜異常檢出率），以[n（%）]表述。分析非侵入式眼表綜合分析儀測(cè)量結(jié)果與干眼相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系時(shí)，應(yīng)用Pearson分析NITBUT、TMH與SIT、TBUT間的相關(guān)性；應(yīng)用Spearman分析脂質(zhì)層分析評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分與SIT、TBUT間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2種檢查方法測(cè)得的干眼相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

非侵入檢查方法的結(jié)果 （150例），NITBUT為（7.29±0.94）s；瞼板腺缺失評(píng)分為（4.28±0.62）分；脂質(zhì)層分析評(píng)分為（2.16±0.13）分；TMH為（0.17±0.03）mm。傳統(tǒng)侵入檢查方法結(jié)果（150例），SIT為（7.86±2.35）mm；TBUT為（6.51±0.95）s；角膜熒光染色評(píng)分為（1.23±2.32）分。將NITBUT與TBUT進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.21，P=0.02）。

二、2種檢查方法的淚膜異常干眼檢出率比較

非侵入式眼表綜合分析儀檢查的干眼淚膜異常檢出率為90.67%（136/150），明顯高于傳統(tǒng)方法檢查（74.67%，112/150）（χ2=13.40，P＜0.01）（見(jiàn)表1）。

表1 2組淚膜異常檢出率的比較

三、分析2種檢查方法獲得的干眼相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系

Pearson分析顯示，TBUT與NITBUT呈正相關(guān)，SIT與NITBUT呈正相關(guān)，淚河高度與TBUT、SIT呈正相關(guān)；Spearman分析，脂質(zhì)層分析評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分與TBUT呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與SIT間無(wú)相關(guān)性（見(jiàn)表2）。

表2 2種檢查方法獲得的干眼相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系

討論

一、干眼的定義及傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2019年，美國(guó)眼科學(xué)會(huì)的結(jié)膜炎眼科臨床指南認(rèn)為，干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的眼表?yè)p害、淚膜不穩(wěn)定，其導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列眼部不適等癥狀，患者普遍伴有視力波動(dòng)、疲勞不適、燒灼感、異物感、眼部干燥等癥狀，是當(dāng)前嚴(yán)重影響人們生活、學(xué)習(xí)、工作的一種眼科疾病[7-8]。女性的干眼發(fā)生率明顯高于男性，老年人的干眼發(fā)生率明顯高于青年人[9-11]。淚膜及淚液是影響眼表狀態(tài)的重要因素，正常的淚液具有免疫調(diào)節(jié)、屏障以及抑菌作用，在眼球表面會(huì)起到保護(hù)淚膜的作用[12]。

當(dāng)前臨床測(cè)量淚液的分泌量一般以SIT檢查為主，而評(píng)估淚膜的穩(wěn)定性一般以TBUT檢測(cè)為主[13]。2013年發(fā)布的《中國(guó)干眼臨床診療專家共識(shí)》將患者眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和TBUT≤5 s或SIT≤5 mm/5 min；或者有上述主觀癥狀之一和5 s＜TBUT≤10 s或SIT≤10 mm/5 min，同時(shí)伴有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性，均可作為診斷干眼的標(biāo)準(zhǔn)。但無(wú)論是傳統(tǒng)的SIT檢查還是TBUT測(cè)量，均具有一定的侵入性，置入濾紙條以及滴入熒光素均容易影響淚膜以及淚液的穩(wěn)定性，往往導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差，且容易受到周圍環(huán)境濕度以及溫度的影響[13]。因此，尋找一種能安全、有效、準(zhǔn)確測(cè)量淚膜、淚液的方法極為重要。

二、非侵入性眼表綜合儀在干眼診斷中的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，非侵入式眼表綜合分析儀被逐漸應(yīng)用于臨床，其具有無(wú)需使用淚眼試紙條、無(wú)需滴入熒光素、自動(dòng)檢測(cè)、非接觸等優(yōu)點(diǎn)。該非侵入式檢查主要是利用紅外線光源，對(duì)眼睛的刺激性相對(duì)較小，明顯減輕了受檢者的不適感，且圖片經(jīng)自動(dòng)處理系統(tǒng)進(jìn)行增強(qiáng)對(duì)比，測(cè)量TMH更加準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)侵入式檢查測(cè)得的TBUT與非侵入式檢查獲得的NITBUT極為接近，兩者間具有高度正相關(guān)性（P＜0.05）。傳統(tǒng)檢查方法所需的檢查時(shí)間小于非侵入式檢查，考慮這可能與熒光濾條刺激淚膜穩(wěn)定及使TBUT縮短有關(guān)。而非侵入式檢查測(cè)得的TMH與SIT結(jié)果呈正相關(guān)，提示非侵入式檢查可以準(zhǔn)確獲取患者的TBUT，而TMH也可用于評(píng)估患者的淚液分泌量。

除了測(cè)量TBUT及TMH外，非侵入式眼表綜合分析儀還能對(duì)患者的瞼板腺形態(tài) （如瞼板腺扭曲、萎縮、缺失、鈣化等）、淚膜的穩(wěn)定性等作出快速、無(wú)創(chuàng)、綜合、全面、準(zhǔn)確的分析。有研究表明，淚液的脂質(zhì)層主要來(lái)源是瞼板腺，可有效減少淚液的溢出和蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙是導(dǎo)致淚液脂質(zhì)層異常的重要原因。本研究采用非侵入式眼表分析儀檢測(cè)出淚膜異常率為90.67%（136/150），用傳統(tǒng)方法檢測(cè)出淚膜異常率為74.67%（112/150），2種方法對(duì)于干眼檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]這可能與患者淚液的性質(zhì)、個(gè)體差異及熒光素刺激等情況有關(guān)。由于非侵入式檢查排除了外界刺激的影響，故其檢查結(jié)果應(yīng)更為可靠。

本研究結(jié)果還顯示，傳統(tǒng)侵入性檢查的TBUT、SIT與非侵入式檢查的NITBUT、TMH呈正相關(guān)；非侵入式檢查的脂質(zhì)層分析評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分與侵入式檢查測(cè)得的TBUT呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），但與SIT間無(wú)相關(guān)性。淚膜分脂質(zhì)層、水樣層和黏蛋白層。非侵入性儀器可以分析脂質(zhì)層相關(guān)瞼板腺的形態(tài)和功能、與水樣層相關(guān)的TMH以及與黏蛋白層相關(guān)的保持淚膜穩(wěn)定性的NIBUT。因此，這些評(píng)估比傳統(tǒng)侵入檢查方法中的TBUT及SIT更有利于醫(yī)師對(duì)干眼的類型及程度進(jìn)行判斷，也有利于患者個(gè)性化治療方案的制定。比如針對(duì)SIT或TMH明顯下降而TBUT輕度異常的水液缺乏型干眼，可給予補(bǔ)充水液成分為主的玻璃酸鈉滴眼液。針對(duì)SIT或TMH尚可而TBUT明顯縮短、脂質(zhì)層分析評(píng)分較高、瞼板腺缺失評(píng)分較高的脂質(zhì)缺乏型干眼，在治療過(guò)程中除使用羥糖甘滴眼液補(bǔ)充淚液的脂質(zhì)及黏蛋白成分外，對(duì)于瞼板腺功能障礙引起的患者，還需清潔瞼緣，去除阻塞瞼板腺的分泌物，并給予熱敷眼瞼，行瞼板腺按摩，甚至可選擇進(jìn)行光脈沖治療以疏通瞼板腺腺管，促進(jìn)分泌物排出。針對(duì)SIT、TMH和TBUT均明顯降低的混合型干眼，可以優(yōu)先選用不含防腐劑的人工淚液，并且夜間加用潤(rùn)滑眼膏，同時(shí)輔助物理治療。

總之，非侵入式眼表綜合分析儀檢查可對(duì)淚膜的穩(wěn)定性以及淚液的分泌量作出準(zhǔn)確測(cè)量，在干眼診斷及指導(dǎo)治療方案制定中具有重要價(jià)值，且其操作方便、價(jià)格低廉、可重復(fù)，不會(huì)給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，患者接受度相對(duì)較高，值臨床進(jìn)一步推廣。