林蘭鳳 劉汶

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (北京， 100029) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染是其重要特征[1]。祖國醫(yī)學(xué)對黃疸的認(rèn)識歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出黃疸的病名和主癥。張仲景“黃家所得，從濕得之”指出黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕邪，還確立了發(fā)汗、利小便的治法。韓袛和《傷寒微旨論·陰黃證篇》認(rèn)為陰黃是陽黃投下藥太早、損傷脾胃、水來凌犯所致?！毒霸廊珪S疸門》指出膽腑受傷會導(dǎo)致黃疸。近代名醫(yī)關(guān)幼波先生認(rèn)為黃疸還與瘀血、毒邪、痰飲相關(guān)[2]。

導(dǎo)師劉汶教授從事脾胃肝膽病的臨床、科研及教學(xué)工作30余年，繼承及發(fā)展先輩經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃疸病位在膽，與肝、脾、腎相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵是濕熱，病理因素兼有痰、瘀。臨證之時，應(yīng)按黃疸持續(xù)時間及血清總膽紅素水平分期辨證論治，其中，起病2周內(nèi)屬急性期，病程超過2周又按膽紅素水平分為慢性期(一般TBil≥5 ULN，其中，TBil≥10 ULN屬黃疸較重者，5 ULN≤TBil<10 ULN屬黃疸較輕者)和恢復(fù)期(一般TBil<5 ULN)。

1 急性期

1.1 急性期以濕熱為基本病機(jī) 劉汶教授認(rèn)為黃疸急性期的基本病機(jī)是濕熱。脾主肌肉，脾氣達(dá)于四肢而肌肉豐滿、四肢有力。脾為胃行其津液，脾陽蒸騰，津液上隨脾氣達(dá)于肌腠而作汗，下則輸于膀胱。若外邪侵襲肌腠，腠理閉塞，肌肉痹阻，脾氣不能外達(dá)四肢，或飲食、勞倦、病后等傷脾，二者均導(dǎo)致脾陽受困，脾不能為胃行其津液。上不能蒸騰胃液于肌腠作汗，下不能運(yùn)化水液輸于膀胱，胃中津液停聚而成水濕，濕蘊(yùn)熱生，濕熱乃成。濕熱一成，即充斥表里上下，膽為清凈之腑，性喜寧謐，不能容濕熱，膽汁出而相抗，溢出皮毛、手足、頭目而成黃疸。故急性期黃疸以濕熱為基本病機(jī)。

1.2 急性期清熱利濕、通利二便 劉汶教授主張急性期清熱利濕以退黃。她認(rèn)為濕熱之邪不僅困頓脾陽，克制腎陽，熏蒸三焦，致使水液代謝失常，造成小便不利；而且濕熱之邪容易壅塞肝膽，借肝膽之氣橫逆犯脾，使得脾胃升降功能失常，致使大腸傳導(dǎo)失司，大便異常。故而清利濕熱，不僅要利小便，還要通大便，二便通利，則濕熱之邪去路明而易除。臨證時多用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯加減，單用或合方。

2 慢性期

2.1 慢性期虛實(shí)夾雜 劉汶教授認(rèn)為慢性期黃疸的輕重程度與濕熱之勢的進(jìn)退相對應(yīng)。若患者黃疸程度較輕，乃濕熱余邪，兼之脾陽不振、痰瘀凝滯證。發(fā)病時就受困的脾陽，既無外來水谷精微滋養(yǎng)，又無先天腎陽之溫煦，最易受傷，正氣不足，則祛邪無力，黃疸遷延難愈，因而脾陽不振是黃疸慢性期的一大特點(diǎn)。脾陽一傷，腎陽無充養(yǎng)之源，腎失氣化之能，小便不利，水濕停而成痰。再脾陽不振，水谷失于運(yùn)化，氣血生化乏源，因虛致瘀。加之久病多瘀、久病入絡(luò)，終成痰瘀。痰瘀一成，氣機(jī)受阻，更助長濕熱之勢，黃疸愈加難退，故而痰瘀凝滯是此期不可忽略的一點(diǎn)。

若患者黃疸程度深，是濕熱之邪不消反增所致。濕熱久羈，黃疸日久不退，則脾陽持續(xù)受困，胃中水谷失于運(yùn)化，停于中脘而成宿食，宿食不消，反增濕熱之勢。而且脾陽受損，腎陽無以為繼，腎陽受損，則膀胱開合不利，小便不利，則胃中濁熱無外出之路，濕熱之火愈旺。這二者均使黃疸遷延不愈，膽紅素水平高而難退。濕熱屬實(shí)、屬熱，脾陽不振屬虛、屬寒，兼之痰瘀實(shí)邪凝滯，因而血清膽紅素水平高的慢性期黃疸總屬虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜證。臨床難治性黃疸有屬于此類者。這與王靈臺教授[3]的“介黃”、孫克偉等[4]提出的“陰陽黃”概念類似。

2.2 慢性期需辨證以分消 黃疸程度較輕者治以溫陽健脾、活血化瘀化痰，兼以清熱利濕。脾陽得溫則健，則脾能為胃行其津液，上輸于肌腠而作汗，下輸于膀胱作小便，水濕得化，濕去熱自除。瘀化痰除，實(shí)性積聚蕩然無存，則黃疸更易于消退。臨證時多用茵陳術(shù)附湯合失笑散加減。

對于黃疸程度重者，劉汶教授認(rèn)為，此不能單用清利，更不能單用溫陽，而要運(yùn)用“和”法思想，溫清并用以治之。溫脾陽，若有需要更溫腎陽，治陽氣不振之虛、寒。更溫陽活血，溫陽化痰，治久病之痰瘀凝滯。清熱化濕，清熱解毒，治濕熱壅盛之實(shí)、熱。臨證之時，還需量化分析患者的虛實(shí)、寒熱情況，才能更好把握溫清并用之“和”法奧妙，多用龍膽瀉肝湯合茵陳術(shù)附湯加減。

3 恢復(fù)期

以肝郁脾虛證居多，需疏肝健脾，若治療得當(dāng)，濕熱漸退，黃疸漸消，則進(jìn)入恢復(fù)期。此期患者多有清利太過之患，清利太過，則氣機(jī)不利，肝郁脾虛證見證最多。也有未經(jīng)治療而殘黃(一般TBil<5 ULN)持續(xù)不退者，也可按恢復(fù)期辨治。故而治療黃疸恢復(fù)期患者，劉汶教授特別注意恢復(fù)中焦脾胃的運(yùn)化之職及肝膽疏泄之能。脾主健運(yùn)，肝主疏泄之職正常，則氣機(jī)正常，濕邪不生，黃疸難出，故恢復(fù)期更需疏肝健脾，不僅祛除殘黃，更鞏固療效，防止黃疸再次發(fā)生。

4 典型病案

患者郭某，男，67歲，初診2018年3月1日。主訴：皮膚、目睛黃染2個月。現(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、目睛黃染。曾在北京301醫(yī)院診斷為“梗阻性黃疸，胃癌術(shù)后”，給予PTCD引流，暫未上支架，并給予胰酶腸溶膠囊、米曲菌胰酶片、熊去氧膽酸膠囊、耐信治療，效果不明顯，特來就診?？滔乱姡浩つw目睛黃染，皮色晦暗，胃脹胃痛，納差，無惡心嘔吐。大便色白、略干，日1次，小便深茶色。舌暗苔少花剝，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)未見異常；生化：ALT 230.4 U/L，AST 131.3 U/L，TBil 217.4 μmol/L，DBil 177.6 μmol/L，TBA 32.4 μmol/L，GGT 304.9 U/L，ALP 203.5 U/L；腫瘤標(biāo)志物：CA199 162 U/ml；腹部CT:胃癌術(shù)后改變，胰頭新發(fā)少血供病變；胰管擴(kuò)張，胰腺轉(zhuǎn)移瘤可能性大；膽總管管壁增厚伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；右腎下極極高密度囊腫；腹腔少量積液；MRCP:右側(cè)膽管分支有梗阻。辨證：患者身黃，目黃，小便黃2個月，病程大于2周，TBil 217.4 μmol/L>5 ULN，屬黃疸病慢性期。慢性期按濕熱之勢分黃疸輕重，其血清膽紅素217.4 μmol/L>10 ULN，處于高危水平，屬慢性期黃疸重者，辨證為肝膽濕熱、脾陽不振、痰瘀滯絡(luò)證。立法：清肝膽、利濕熱、溫脾陽、化痰瘀。處方：龍膽瀉肝湯合茵陳術(shù)附湯加減，藥物如下：柴胡、生梔子、香附、黑附片先煎、干姜、五靈脂、蒲黃炭包煎、苦杏仁各10 g，茵陳45 g，黃芩、赤芍、白芍、當(dāng)歸、郁金、炒白術(shù)、玄胡索各15 g，龍膽草6 g，化橘紅6 g，丹參、雞內(nèi)金各30 g，7劑，水煎服，2次/d。

2018年3月8日二診。皮膚、目睛黃染，小便深茶色，皮色不再晦暗，胃脹胃痛，反酸燒心，噯氣不暢，納差，臍周疼痛，大便正常?？诟煽诳啵瑲舛谭α?。舌暗苔白膩，脈弦滑。辨證：患者皮色不再晦暗，觀身黃、目黃仍重，仍屬黃疸慢性期較重者，濕熱壅盛、痰瘀凝滯。觀其癥狀體征，無脾陽不振之大便色白、舌苔剝脫，反見氣短乏力、苔白膩之脾氣虛證。故前方去附子、白術(shù)、干姜、延胡索之溫脾陽藥，加生黃芪60 g，太子參30 g健脾益氣。另加預(yù)知子30 g、全蝎5 g以對癥。14劑，水煎服，2次/d。

2018年3月22日三診。皮膚、目睛黃染及小便深茶色減輕，困倦乏力，納差，胃痛胃脹，噯氣，惡心，嘔吐1次白色液體，夾有血絲，兩脅脹痛，腹痛，腸鳴，大便質(zhì)可，日1次。舌暗苔白膩花剝，脈弦滑。辨證：患者黃疸減輕，因濕熱之勢漸退，故按慢性期黃疸較輕者辨治，據(jù)證辨為痰瘀滯絡(luò)、脾氣不足、肝膽濕熱證，立法活血益氣、清熱利濕，方用茵陳蒿湯合失笑散加減。藥物：茵陳、赤芍、白芍、預(yù)知子、生黃芪、生赭石包、藤梨根、白花蛇草各30 g，生梔子、酒大黃包、五靈脂、生蒲黃包各10 g，三七粉6 g 沖服，全蝎5 g，鬼箭羽、當(dāng)歸各15 g，旋覆花20 g，28劑，水煎服，2次/d。

2018年4月19日四診。皮膚、目睛黃染減輕，小便黃赤。胃痛如針刺樣，納少，惡心欲吐，多食胃脹，噯氣不暢，后背不適，腹痛，大便干，日1～2次，乏力。舌暗苔白干，脈弦滑。輔助檢查(2018.03.27)：血常規(guī)未見異常；生化：ALT 48 U/L，AST 43 U/L，TBil 134.47 μmol/L，DBil 58.09 μmol/L，IBil 76.38 μmol/L，GGT 86 U/L，A/G1.1，ALP 184 U/L，CHE 4 901 U/L，GLU 6.5 mmol/L，AMY 208 U/dl；腹部B超：肝左葉局部膽管擴(kuò)張，膽總管略擴(kuò)張；近胰頭處低回聲，胰頭周圍實(shí)性低回聲；脾大。辨證：患者皮膚、目睛鞏膜黃染減輕，轉(zhuǎn)氨酶接近正常，總膽紅素下降至<10 ULN，B超檢查示梗阻減輕。然患者血清膽紅素>5 ULN，屬黃疸慢性期黃疸較輕者，辨為痰瘀滯絡(luò)、氣陰不足、肝膽濕熱證。故改生黃芪45 g補(bǔ)氣；加阿膠珠 、大棗各10 g滋養(yǎng)胃陰；改茵陳、赤芍各45 g清熱利濕活血。14劑，水煎服，2次/d。

按語：本案患者雖面色萎黃，狀似陰黃，但其血清膽紅素高，濕熱壅盛，屬黃疸慢性期重者，辨證相符，故而使用溫清并用法，合用龍膽瀉肝湯與茵陳術(shù)附湯，一清一溫，合力退黃。該患者是外科支架術(shù)后療效不佳的患者，經(jīng)中藥治療一個月后，目測黃疸明顯減輕，皮色由暗轉(zhuǎn)亮，轉(zhuǎn)氨酶接近正常水平，膽紅素下降近100個單位，由原來的大于10ULN的高危水平，到治療后小于10ULN的較安全水平，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥治療難治性黃疸的顯著優(yōu)勢。

劉汶教授認(rèn)為，黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕熱，濕熱越重，黃疸程度越深，血清總膽紅素水平越高，即便陰黃也不例外。故而無論陰黃陽黃，都可以用清熱利濕的方法治療。不同點(diǎn)在于陽黃濕熱壅盛而正氣未虛，故可單清利；而陰黃虛實(shí)夾雜，濕熱壅盛而正氣已虛，在清利同時需要扶助正氣，攻補(bǔ)兼施。黃疸分期辨證論治較陰黃、陽黃、急黃的三分法范圍廣，趨于全面，且臨床療效頗佳，對臨證辨治黃疸有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，故有較強(qiáng)的推廣價值。