蔣俊民 顧植山

廣東省中醫(yī)院肝病科 (廣東 廣州， 510120)

凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾病，統(tǒng)稱為血證[1]。血證范圍相當(dāng)廣泛，臨證常見鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑多端，既可以單獨(dú)出現(xiàn)，又常見于其他病證當(dāng)中。在其他病證兼見血證中，以肝病伴見血證最為常見，亦最為兇險(xiǎn)，如黃疸病中之急黃、積聚、鼓脹伴見血證者，往往提示預(yù)后不良，亦屬難治危候，現(xiàn)代醫(yī)家多將其單列為“肝病血證”進(jìn)行論治。此類血證在臨床表現(xiàn)形式上雖然與其他常見血證別無二致，如表現(xiàn)為衄血、咳血、吐血、便血、尿血等等，但因并見于肝系病證當(dāng)中，在病機(jī)方面與單獨(dú)出現(xiàn)之血證截然不同，因此在治療方面亦當(dāng)有別。在血證的治療原則方面，眾所皆知：應(yīng)針對(duì)各種出血的病因病機(jī)及相關(guān)臟腑，結(jié)合癥候虛實(shí)及病情輕重辨證論治。循此治則，對(duì)于肝病血證，單從肝病論治,臨證往往難收全功，現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材對(duì)肝病血證的論述只言片語，所及方藥似乎大部分從“標(biāo)”論治，亦提及對(duì)此類疾病應(yīng)該“中西醫(yī)結(jié)合搶救治療”，在肝病血證治療方面，中醫(yī)治療是否具有優(yōu)勢(shì)？該如何發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)？基于以上臨床實(shí)際問題，本文從運(yùn)氣學(xué)理論出發(fā)，就肝病血證治療進(jìn)行探析。

1 運(yùn)氣理論與血證治則

五運(yùn)六氣理論簡(jiǎn)稱運(yùn)氣理論，是基于天人相應(yīng)及對(duì)自然界六氣六律、五氣更立的五六節(jié)律的認(rèn)識(shí)，探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病的影響的一門學(xué)問(顧植山老師于2019年3月全國(guó)五運(yùn)六氣高級(jí)師資培訓(xùn)班)。已故中醫(yī)藥學(xué)家方藥中先生曾經(jīng)指出“五運(yùn)六氣理論是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)和淵源”。

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)血證的描述散見于各篇，其中《靈樞·百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！盵2]可視為對(duì)血證病機(jī)的高度概括。對(duì)于血證更多的描述見于“運(yùn)氣七篇”，《素問·氣交變大論》中：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪。民病瘧，少氣咳喘，血溢血泄注下，……”，“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。民病兩脅下少腹痛，…… 咳逆甚而血溢……”，“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用?！癫〖绫愁χ?，鼽嚏血便注下，……”[3]《素問.六元正紀(jì)大論》：“凡此太陽司天之政，……民病寒濕，……濡泄血溢……”，“凡此陽明司天之政，……鼽衄嚏欠嘔，……四之氣，……骨痿血便……”，“凡此少陽司天之政，……血溢目赤，……血崩脅滿……三之氣……聾瞑血溢……鼽衄渴嚏欠……”，“凡此太陰司天之政，……初之氣，……民病血溢，……四之氣……血暴溢瘧……”，“凡此少陰司天之政，……血溢血泄鼽嚏，……四之氣……鼽衄飲發(fā)……終之氣……甚則血溢……”[4]。由上可見，“運(yùn)氣七篇”中清晰的描述了運(yùn)氣格局與血證的關(guān)系，從中我們可以概括認(rèn)為燥火用事血證多見?！毒霸廊珪?血證》亦指出“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！盵5]參照運(yùn)氣理論，張景岳所論之血證治則則更易理解。足見后世“言病必本諸《內(nèi)經(jīng)》”，不謂虛談。

治火、治氣、治血證可謂言簡(jiǎn)意賅，開明達(dá)意，但在實(shí)際臨證時(shí)如何去理解應(yīng)用，如何將其與臟腑辨證有機(jī)結(jié)合？如果沒有運(yùn)氣學(xué)思路則很難正確把握，更談不上“治病求本”與盡收全功。《素問.六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標(biāo)也，本標(biāo)不同，氣應(yīng)異象?！盵6]治病必求其本，可見，人體臟腑之“火”、“氣”當(dāng)則之于三陰三陽之“火”、“氣”，明確了這一點(diǎn)，《素問.至真要大論》所提出的“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”[7]這一治病之總綱我們就不難理解了。

2 運(yùn)氣理論指導(dǎo)下的血證治法方藥

概燥火用事，尤當(dāng)防范諸血之妄行，筆者近年通過臨床觀察，亦印證了這一理論，如甲午歲少陰君火司天，陽明燥金在泉，臨證多見血證，尤其二之氣厥陰風(fēng)木加臨少陰君火，風(fēng)火相煽，出血性疾病更為多見[8]?！啊秲?nèi)經(jīng)》其說至詳，然未有專方”，多為后世醫(yī)家所遺憾。“三因司天方”是比較成系統(tǒng)的基于運(yùn)氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系?！白游缰畾q，少陰司天，陽明在泉，氣化運(yùn)行先天，民病關(guān)節(jié)禁固，腰痛，氣郁而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，飲發(fā)，黃疸，喘甚，下連小腹，而作寒中，宜正陽湯”；“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉，氣化運(yùn)行后天，民病中熱，面浮，鼻腫，鼽嚏，小便黃赤，甚則淋。或戾氣行，善暴仆振栗，譫妄，寒瘧，癰腫，便血。宜審平湯”；“寅申之歲，少陽司天，厥陰在泉，氣化運(yùn)行先天，民病氣郁熱，血溢，目赤，咳逆，頭痛，嘔吐，胸臆不利，煩渴，聾瞑身重，心痛瘡瘍，煩躁，宜升明湯”[9]，視司天在泉不同，治血側(cè)重有別，如少陰司天之歲，重在以當(dāng)歸補(bǔ)少陰之陰，止諸血之妄行；陽明司天之歲，重在以天冬化燥抑陽，治血妄行；少陽司天之歲，重在以生棗仁泄少陽之火。

3 運(yùn)氣理論辨治肝病血證

血證范圍廣泛，單獨(dú)出現(xiàn)者，多為輕癥，臨床亦多從臟腑辨證論治，預(yù)后良好。如齒衄、鼻衄等，有屬于胃火熾盛型者，有屬肝膽火盛型者，只要辨證準(zhǔn)確，臨證一劑知，二劑已，三劑盡愈之收效并非鮮見。但血證若伴見于其他病證當(dāng)中，尤其以肝病伴見血證者，即肝病血證，臨床多為棘手，亦最為兇險(xiǎn)。以肝病血證中最為常見之嘔血、便血為例，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“上消化道出血”范疇，指由食管、胃以及十二指腸等器官發(fā)生病變所引起的急性出血，屬臨床常見急、危、重癥，如失治、誤治，易誘發(fā)“肝性腦病”、“失血性休克”等，造成患者死亡，且病死率較高[10]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“上消化道出血”的治療方法有內(nèi)鏡治療、氣囊壓迫、藥物止血以及手術(shù)治療，藥物干預(yù)是最常用方法[11]。

但中醫(yī)中藥的治療卻不盡人意，但從《中醫(yī)內(nèi)科》所及“血證”論治，似乎有“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”之嫌，因?yàn)榇祟愌C畢竟與單純血證有別，是在慢性肝病基礎(chǔ)上所發(fā)生，但從基礎(chǔ)疾病出發(fā)，又似乎不能達(dá)到“藥宏力專”，難以把握標(biāo)本緩急。目前尚無成熟和較為滿意的中醫(yī)方案，教材中亦僅是只言片語，提出“中西醫(yī)結(jié)合搶救治療”，中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于整體觀念，這種整體觀念體現(xiàn)在治療疾病中，即不能將一個(gè)個(gè)病證割裂開來，看似每個(gè)單獨(dú)的病癥其實(shí)都有內(nèi)在的聯(lián)系，大多數(shù)時(shí)候，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維模式影響之下只是被我們?nèi)藶榈母盍验_了！這就需要我們學(xué)會(huì)用運(yùn)氣的思維推敲其中的內(nèi)在聯(lián)系，亦即審證求因。肝病基礎(chǔ)上的“血證”當(dāng)然不能與“肝病”割裂開來論治；另外，整體觀念還體現(xiàn)在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，“天人相應(yīng)”，不能將人與自然割裂開來。人稟天地之氣，同一系統(tǒng)病證背景下，各并見病證的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸必然有其規(guī)律可尋，這種規(guī)律便是運(yùn)氣規(guī)律，對(duì)于慢性病證基礎(chǔ)上所并見的復(fù)雜病證，從運(yùn)氣學(xué)理論入手不失為執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，由此，肝病血證辨治當(dāng)遵從運(yùn)氣理論指導(dǎo)下的血證辨治，當(dāng)把握運(yùn)氣格局，切中運(yùn)氣病機(jī)，這亦是發(fā)揮中醫(yī)整體優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。

4 運(yùn)氣理論辨治肝病血證案例舉隅

案例1：顏某，男，55歲，因“反復(fù)乏力5年余，加重伴身目尿黃10余天”于2014年4月18日入院，癥見：乏力，納差，身目尿黃，腹脹，便溏，眠差。舌暗苔白厚膩，脈細(xì)。入院實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟生化學(xué)提示總膽紅素171.2 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶687 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶478 U/L，血清白蛋白35.3 g/L，凝血酶原時(shí)間14.2秒，明確診斷：原發(fā)性肝癌(TACE術(shù)后)，脾功能亢進(jìn)，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后。諸病黃家，責(zé)之于脾，患者病發(fā)于甲午敦阜之際，脈細(xì)，苔白厚膩均符合甲午歲初、二之氣火用不宣之運(yùn)氣病機(jī)，“脾病以實(shí)，腎病以虛”，遵《內(nèi)經(jīng)》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”[12]之旨，予附子山萸肉湯(熟附子先煎、肉豆蔻后下各5 g，鹽山萸肉、烏梅各20 g，木瓜、生姜各15 g，丁香后下3 g，法半夏、大棗、藿香各10 g)；2014年4月26日患者以上癥狀均明顯改善，肝臟生化學(xué)提示總膽紅素143.3 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶344 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶377 U/L，血清白蛋白36.7 g/ L，凝血酶原時(shí)間13.8秒，肝功能較前改善，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，守附子山萸肉湯方再進(jìn)；2014年4月27日臨晨3點(diǎn)后開始解黑便2次，檢查大便潛血++++，中午再次解黑便1次，查外周血血紅蛋白90 g/L，進(jìn)一步胃鏡檢查明確診斷胃底靜脈曲張破裂出血，禁食止血對(duì)癥支持治療；2014年4月30日停用西藥，予正陽湯化裁(玄參、川芎、當(dāng)歸、旋覆花包煎、炙甘草、生姜各10 g，白芍、茯苓、車前子包煎各15 g，白薇5 g)；2014年5月1日復(fù)查大便潛血+，守方善后，2014年5月10日出院。

按：少陰司天，熱淫所勝，正陽湯方中玄參咸寒清少陰君火；當(dāng)歸補(bǔ)血入少陰，止諸血之妄行；川芎行血，主一切血，行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止；桑白皮甘寒悅肺；芍藥酸以益金，重以鎮(zhèn)逆；白薇和寒熱，共奏“佐以苦甘，以酸收之”之效；車前、茯苓導(dǎo)熱下行。敦阜之際，雨濕流行，傷及脾腎，病機(jī)表現(xiàn)多以脾土失于腎陽之溫煦為見證，治療當(dāng)以溫腎運(yùn)脾，附子山萸肉湯為六甲年歲運(yùn)主方，方中附子溫腎陽，兼顧脾陽；佐萸肉酸收，使溫腎陽而不劫陰液；烏梅酸收，使溫脾土而不爍肺金；火用不宜，風(fēng)氣來復(fù)，土轉(zhuǎn)受戕，木瓜泄甲木，肉蔻辛溫助土，半夏利濕，丁香、木香合姜棗理脾胃，正合《內(nèi)經(jīng)》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”之旨；臨證如見脈沉或細(xì)，苔白厚膩等“火用不宣”之征可放膽使用。但溫燥之品，唯恐助熱，中病輒止。甲午流年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，尤其二之氣、三之氣客主加臨附子山形成風(fēng)火以及兩火疊加運(yùn)氣格局，附子山萸肉湯運(yùn)用此時(shí)就須審慎了。顧植山老師臨證反復(fù)強(qiáng)調(diào)脈象首先是自然界氣化運(yùn)行的節(jié)律性周期在人體的反應(yīng)，寸口脈六部定位緣于五運(yùn)六氣的主氣六部，此案中，患者脈象由細(xì)脈轉(zhuǎn)見弦滑，當(dāng)為“氣至”影響人體的表現(xiàn)，也是我們所謂中病即止的標(biāo)志，《素問·五運(yùn)行大論》指出：“先立其年，以知其氣，左右應(yīng)見，然后乃可以言死生之順逆”[13]，臨證要達(dá)到“可以言死生之順逆”的境界，更加重要的是需要“知見結(jié)合，知常達(dá)變”，正如顧植山老師強(qiáng)調(diào)“要全面衡量各種運(yùn)氣因子之間的影響；注重各運(yùn)氣因子之間的相互關(guān)系；還要注意五運(yùn)六氣之間的動(dòng)態(tài)變化?！?/p>

案例2：于某，男，32歲，2014年3月6日因腰痛，血尿住院，診斷“失代償期肝硬化，右腎動(dòng)脈分支出血，右腎結(jié)石”，介入治療后仍見反復(fù)血尿，運(yùn)氣理論辨治患者轉(zhuǎn)危為安，長(zhǎng)期隨訪。2017年2月22日患者因“血尿6天”再次住泌尿外科，診斷“右腎結(jié)石，乙型肝炎肝硬化失代償期”，考慮“手術(shù)處理結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)大，暫不考慮手術(shù)治療”，2017年2月28日應(yīng)家屬要求接診，見舌暗紅，中有裂紋，苔薄黃，右脈滑，再?gòu)倪\(yùn)氣理論辨治，丁酉歲陽明燥金司天，少陰君火在泉，仍屬燥火用事，予審平湯(茯苓、白術(shù)、白芍、天冬各15 g，生姜、紫蘇葉、鹽山萸肉、制遠(yuǎn)志、法半夏各10 g，甘草、檀香后下各5 g)，一劑知，三劑血止，尿液潛血漸轉(zhuǎn)陰，2017年3月7日出院，后繼予運(yùn)氣立論辨治，門診隨訪至今病情穩(wěn)定，一如常人。

按：“陽明司天，陽專其令，民見諸病，莫非金燥火烈見端”，治宜咸苦辛，“咸以抑火，辛苦以助金”，方中天冬化燥抑陽，治血妄行，通上徹下，萸肉補(bǔ)肝陽，白芍益肝陰，遠(yuǎn)志導(dǎo)君火下行，紫檀養(yǎng)心營(yíng)，甘草潤(rùn)肺瀉心緩諸火，白術(shù)致津生姜散火，初之氣太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木，加茯苓半夏利水和脾，紫蘇補(bǔ)中益氣[14]。就發(fā)病時(shí)間而論，患者先后于甲午歲、丁酉歲出現(xiàn)血證，看似偶然，但從運(yùn)氣學(xué)理論出發(fā)就不難理解了。在治法治則方面，唐容川立止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法[15]，繆仲淳論吐血三法之宜行血，不宜止血，宜降氣，不宜降火，宜補(bǔ)肝，不宜伐肝[16]，對(duì)后世臨床影響深遠(yuǎn)。但在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)宜行血不宜止血仍存在疑慮，部分醫(yī)者仍停留在“見血止血”，執(zhí)迷于“血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法”之說[15]，對(duì)降氣降火難以拿捏，尤其對(duì)補(bǔ)肝不宜伐肝難以理解，有運(yùn)氣學(xué)理論的指導(dǎo)，則以上問題亦將迎刃而解。其實(shí)，無論是唐容川立的四法，還是繆仲淳論吐血三法，均為我們樹立了發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)的典范。

5 討論

“民受天地之氣以生，天地之氣分為四時(shí)，敘為五節(jié)。陰陽運(yùn)行焉，五行升降焉。自其代禪言之謂之運(yùn)，自其應(yīng)候言之謂之氣。運(yùn)有太過、不及；氣有勝?gòu)?fù)、逆從。則失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏則致病?！盵17]五運(yùn)六氣理論對(duì)認(rèn)識(shí)同一系統(tǒng)病證背景下，各并見病證的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有實(shí)踐指導(dǎo)意義。也正是這種“天人合一”的整體觀，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

基于運(yùn)氣理論，燥火之年，亦即少陰君火司天，陽明燥金在泉或陽明燥金司天，少陰君火在泉的運(yùn)氣格局下，或者六氣中君相二火互為加臨的時(shí)段，血證多見，其次為風(fēng)火之年，肝病血證亦不例外，肝病血證以治火、治氣立法，遵《內(nèi)經(jīng)》“五苦六辛”之旨，但因?yàn)檫\(yùn)氣格局的不同，治療則有所側(cè)重，以“三因司天方”為藍(lán)本遣方用藥，可收驗(yàn)效。朱丹溪在血證的病機(jī)方面認(rèn)為“見諸血為熱證，由君、相二火亢盛煎迫而出諸竅也”，在治則治法方面指出“口鼻出血皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當(dāng)補(bǔ)陰抑陽，氣降則血?dú)w經(jīng)”[18]，可見其觀點(diǎn)與運(yùn)氣學(xué)理論思想亦是一脈相承的，運(yùn)氣理論辨治肝病血證對(duì)臨床具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

2020庚子歲，與甲午歲相同，又值少陰君火司天，陽明燥金在泉，不同的是該歲中運(yùn)歲金太過，屬于運(yùn)氣同化中的“同天符”，同時(shí)氣克運(yùn)，為“天刑年”，全年氣候變化較為劇烈。少陰君火司天，小滿(5月20日)后進(jìn)入三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火，司天之氣本是掌管一年情況，現(xiàn)出現(xiàn)在三之氣，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》講的“天政布”。庚子歲天政“火”也許大家在臨床中已經(jīng)有所體會(huì)，進(jìn)入此階段，口舌生瘡，以及各種出血的情況開始多了起來。《素問·六元正紀(jì)大論》：“三之氣，天政布，大火行，庶類蕃鮮，寒氣時(shí)至。民病氣厥心痛，寒熱更作，咳喘目赤。”[19]少陰君火加臨少陽相火，這個(gè)“大火”就不難理解了，五行中水能克火，火熱太過則會(huì)出現(xiàn)水氣來復(fù)的情況。而水火斗爭(zhēng)，則氣機(jī)逆亂，身體會(huì)出現(xiàn)各種不適。君火對(duì)應(yīng)心火，相火對(duì)應(yīng)膽火，“舌為心之苗”，有學(xué)者觀察到此階段手足口病多發(fā)，基于運(yùn)氣理論辨治肝病血證的理論與實(shí)踐，我們更應(yīng)該注重此階段肝病血證的防治。

《素問·六節(jié)藏象論》“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”[20]，明代醫(yī)家張景岳亦有“故善察運(yùn)氣者，必當(dāng)順天以察運(yùn)，因變以求氣”的論述[21]，明代醫(yī)家王肯堂更將運(yùn)氣理論視為“審證之捷法，療病之秘鑰”[22]，讓我們?cè)凇皞鞒芯A，守正創(chuàng)新”的路上，讓這“古老文明的智慧”更好地服務(wù)于人類的健康事業(yè)。