陳蘭玉 熊墨年 胡凱文△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科 (北京， 100078) 2.江西省中醫(yī)藥研究院

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率高。具有起病隱匿、發(fā)展迅速、惡性程度高、治療難度大、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)。我國(guó)為世界肝癌高發(fā)區(qū)域，臨床以黃疸、腹水、肝區(qū)疼痛和甲胎蛋白持續(xù)性升高等為主要表現(xiàn)。根據(jù)癥狀、體征，肝癌屬于中醫(yī)“積聚”“癥瘕”“脾積”和“肝積”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌癥是發(fā)生在某一臟腑的全身性疾病，痰濁、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物與乖戾之氣相合，郁積化為癌毒留于體內(nèi)，正不勝邪，邪盛正虛所致。因此，在肝癌的整體辯證論治上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝臟與其他臟腑之間尤其是脾臟的關(guān)系及相互作用。

1 元?dú)庵尽?/h2>

脾胃為元?dú)庵?，元?dú)饽巳梭w健康之本[1]。脾胃受傷則元?dú)馐軗p，元?dú)馐軗p則百病叢生。從病因?qū)W和發(fā)病學(xué)角度而言，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣之所以能入侵人體，是因?yàn)橛信K腑、經(jīng)絡(luò)、肌膚腠理之間的正虛之隙可乘。衛(wèi)氣由水谷精微化生，脾虛則水谷精微不能正?；稗D(zhuǎn)輸，不能為衛(wèi)氣化生提供足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)。故脾虛則衛(wèi)外不固，外邪趁虛而入。《靈樞·本神》中指出“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。肝之升發(fā)，肺之肅降，心火下降，腎水上騰等，都離不開(kāi)脾胃的配合。若脾胃升降運(yùn)化功能遭到破壞，不僅造成消化系統(tǒng)失調(diào)，其他臟腑如心、肝、肺、腎等亦會(huì)受到波及。相反，五臟六腑病變也會(huì)累積脾臟，正如《素問(wèn)·懸解》云：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”。臟與臟之間不是孤立的，而是彼此密切聯(lián)系著的，彼此之間在生理活動(dòng)和病理變化上有著必然的內(nèi)在聯(lián)系，各臟腑之間氣機(jī)升降相互配合，相互聯(lián)系，降中有升，升中有降，組成一個(gè)有機(jī)整體[2]。周慎齋曾在《周慎齋醫(yī)學(xué)全書(shū)》中提出了五臟之中皆有脾胃的論述，“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，腎之脾胃，脾胃之脾胃”。

2 從臨床上分析脾臟與肝癌的關(guān)系

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“肝癌”這一病名，對(duì)其病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)也是隨著現(xiàn)代中醫(yī)逐漸發(fā)展而形成的。肝癌是有形結(jié)塊聚于脅下，在中醫(yī)學(xué)中隨著主要臨床表現(xiàn)不同而歸屬于“巖”“癥瘕”“積聚”“黃疸”“脅痛”“痞滿(mǎn)”“臌脹”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)將肝癌的病因病機(jī)大體歸納為“瘀、虛、痰、毒”，其中“虛”又以脾虛為主[3-5]。中醫(yī)“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的消化系統(tǒng)密切相關(guān)，脾胃功能直接影響疾病轉(zhuǎn)歸，肝癌患者的消化、吸收功能是否正常，對(duì)機(jī)體自身免疫力、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均有重要影響[6]。脾居中土，持中央，運(yùn)四旁，調(diào)升降[7]，為氣血生化之源，是維持我們生命活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。肝屬木，體陰用陽(yáng)，為藏血之臟，主疏泄，條達(dá)全身氣機(jī)。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝、脾二臟生理上互相依賴(lài)，病理上互相影響。脾健運(yùn)，肝得水谷精微滋養(yǎng)后，有助于正常發(fā)揮疏泄功能，氣血生化之源充足，亦有助于肝藏血及對(duì)血液的調(diào)節(jié)?！夺t(yī)宗金鑒》有言：“肝為木氣，全賴(lài)土以滋養(yǎng)，水以灌溉”?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云：“脾主中央濕地，……，必借木氣以疏之”“故脾之用主于動(dòng)，是木氣也”。肝癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)主要有肝區(qū)疼痛、納差、乏力、消瘦、惡心，或有黃疸、腹水等。這些癥狀都屬于中醫(yī)“脾胃病”的范疇，說(shuō)明脾胃氣機(jī)升降及運(yùn)化功能參與肝癌進(jìn)展全程。濕熱毒邪入侵，蘊(yùn)阻中焦脾胃，氣機(jī)阻滯，血行不暢，致肝膽疏泄失常，脾胃功能失常，遂出現(xiàn)納差、乏力、惡心等癥狀。濕熱阻滯氣機(jī)，致肝膽疏泄失常，膽汁外溢，浸淫皮膚，發(fā)為黃疸。外邪入侵，脾土受損，運(yùn)化失司，清濁不分，水道壅塞，氣、血、水停于腹中，聚而成腹水。歷代醫(yī)家都非常注重脾臟在肝癌發(fā)生、發(fā)展中所發(fā)揮的作用，《醫(yī)述》云：“凡人脾胃虛弱，或飲食過(guò)常，或生冷過(guò)度，不能克化，致成積聚結(jié)塊”?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“積之始生，因起居不時(shí)，憂(yōu)恚過(guò)度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中，或因內(nèi)傷外感氣郁誤補(bǔ)而致”。張景岳在《景岳全書(shū)》中也提到：“凡脾腎不足，虛弱不調(diào)之人，多有積聚之病”?！兜は姆ā酚涊d：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”。脾胃受損，水谷不化，運(yùn)化無(wú)力，致水液停聚，氣滯血瘀，痰凝毒聚，氣、血、濕、熱、痰、瘀相互搏結(jié)于肝，積聚成塊，發(fā)為肝癌。脾虛化源不足，抗邪無(wú)力；或脾失健運(yùn)，水濕停聚，日久加劇肝癌病程進(jìn)展?？梢?jiàn)，二者在病理上常?；ハ嘤绊?。

3 “肝脾同治”在肝癌治療中的運(yùn)用

中醫(yī)治病，不僅要從病變臟腑本身治療，還應(yīng)根據(jù)臟腑之間的相互影響，從他臟入手調(diào)理。歷代醫(yī)家向來(lái)重視健脾在肝癌治療中的作用，《難經(jīng)·七十七難》云：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪”?！稄埵厢t(yī)通》記載：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使血?dú)鈮?，積自消也，不問(wèn)何臟，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也?！?若夫大積大聚，不搜而逐之，日進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)無(wú)益也”?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積”。這都直接體現(xiàn)了在肝癌治療過(guò)程中固護(hù)中焦脾土、肝脾同治的重要性。改善脾胃功能，使中土健運(yùn)，生化有源，各臟腑得到滋養(yǎng)。正如張?jiān)厮f(shuō)“養(yǎng)正積自除”。

脾為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐。盡管疾病表現(xiàn)于不同的臟腑組織，根據(jù)脾臟與其他臟腑之間的關(guān)系，均可通過(guò)疏肝、理氣、化痰等治法健運(yùn)脾胃，化生氣血，灌溉他臟，扶正祛邪。金元四大家之一劉完素提倡“治病之法，必以谷氣為先”的注重脾胃的理念。張景岳則提出百病皆與脾胃有關(guān)的觀點(diǎn)，“五臟中皆有脾氣”“能治脾胃，使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟”。熊墨年教授在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出“益氣清毒”法，認(rèn)為癌毒首先耗傷正氣，氣虛則脾弱，脾弱則心不行血，肝不疏泄，肺不宣發(fā)，腎不滋養(yǎng)，臟腑失調(diào)[8]。故腫瘤治療應(yīng)側(cè)重益氣健脾，既能緊扣病因病機(jī)，又能祛邪不傷正。由于惡性腫瘤耗損人體正氣，所需之氣應(yīng)徐徐補(bǔ)之；而癌毒在體內(nèi)積聚日久，應(yīng)緩緩清之。益氣清毒法側(cè)重使用性平的藥物緩慢清除邪毒。清毒之本在于益氣，而益氣之本在健中。健中益氣的目的在于達(dá)到三健三順。首先，要脾胃健，脾胃健則五臟皆旺，邪不可干；其次，要營(yíng)衛(wèi)健，營(yíng)氣健則可濡養(yǎng)臟腑，衛(wèi)氣健則抗邪有力；第三，要開(kāi)闔健，上下調(diào)達(dá)，三焦通暢，則正氣四達(dá)，邪有出路[9]。健中又有助于三順，一順氣血，內(nèi)無(wú)氣血痰瘀癌毒互結(jié)之患，外無(wú)邪毒侵襲之憂(yōu)；二順氣機(jī)，脾胃升降有序，肝膽調(diào)達(dá)，心腎相交，使邪毒無(wú)流竄之路，正氣通達(dá)有道；三順出入，入則能有效吸收水谷精微，抗邪有源，出則體內(nèi)無(wú)污濁邪毒滯留，邪有出路[9]?；谌∪樀闹委熌繕?biāo)，由此衍生出健中八法。以四君子湯為基礎(chǔ)，根據(jù)具體證候選用不同治法，加減用藥。如針對(duì)脾胃虧虛證，則選用四君子湯加黃芪、山藥等；濕邪困脾證，可選用四君子湯加藿蘭、佩香、豆蔻、薏苡仁、黃芩等；中焦虛寒證，可選用四君子湯加干姜、法半夏、益智仁等；肝郁脾虛證，可選用四君子湯加柴胡、佛手、玫瑰花、薄荷等；脾腎陽(yáng)虛證，可選用四君子湯加肉蓯蓉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等；脾陽(yáng)下陷證，可用四君子湯加柴胡、升麻、黃芪等；脾胃陰虛證，可用四君子湯加石斛、麥冬、沙參等；食積胃脘證，可用四君子湯加雞內(nèi)金、焦三仙等[10]。清毒主要分為清除入侵六淫和內(nèi)生積聚的癌毒?？赏ㄟ^(guò)祛風(fēng)、散寒、燥濕、化痰、滋陰、潤(rùn)燥等治法清除六淫邪毒。對(duì)于內(nèi)生癌毒多選用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒中藥，再根據(jù)不同部位腫瘤歸經(jīng)不同，選用不同清癌毒中藥。如肝膽癌常使用石山慈菇、貓人參、莪術(shù)、三棱等；肺癌常用魚(yú)腥草、半枝蓮、金蕎麥等；腸癌常用敗醬草、槐花、地榆等。同時(shí)配以抑制癌毒進(jìn)一步生長(zhǎng)的消腫散結(jié)、破血消積類(lèi)中藥，如鱉甲、石見(jiàn)穿、夏枯草、雞內(nèi)金、斑蝥、三棱、莪術(shù)等。清毒的同時(shí)也要考慮癌毒的出路，所以配以引邪外出之藥也是治療中不容忽視的一面。如肝膽癌可配以蒲公英、茵陳、金錢(qián)草引邪毒下行，肺癌常用桔梗、生麻黃、木蝴蝶等引邪上行而出。

健脾理氣中藥常用于臨床肝癌的治療中，不僅能有效減輕各類(lèi)抗腫瘤治療的副作用，緩解患者惡心、嘔吐、食欲不振、痞滿(mǎn)、乏力、便秘或腹瀉等癥狀，亦能延緩肝癌的體積增長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。孫保國(guó)等[11]觀察健脾解毒方對(duì)肝癌大鼠模型的抗癌作用，及其與T細(xì)胞受體β鏈超變區(qū)第3互補(bǔ)決定區(qū)基因譜系的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)健脾解毒方可抑制瘤體增長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，對(duì)肝癌細(xì)胞增殖的抑制作用可能與其增強(qiáng)TCRVβCDR3基因譜系表達(dá)有關(guān)。有研究表明，健脾理氣中藥還能對(duì)抗晚期腫瘤導(dǎo)致的惡液質(zhì)的發(fā)生和進(jìn)展，改善代謝紊亂，顯著延長(zhǎng)荷瘤鼠的生存時(shí)間，其作用機(jī)制可能與上調(diào)MHCI/MHCII表達(dá)有關(guān)[12]。另外，疏肝健脾方藥能防止DEN誘發(fā)肝癌大鼠T淋巴細(xì)胞增殖能力及產(chǎn)生干擾素γ和白細(xì)胞介素2能力下降，提高機(jī)體免疫力[13]。孟志強(qiáng)等[14]認(rèn)為，健脾方藥能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞增殖，影響體外培養(yǎng)的人肝癌細(xì)胞株SMMC-7221端粒酶活性。

4 結(jié)語(yǔ)

肝癌是一種生存率低、死亡率極高的惡性腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式繁多，如手術(shù)、放療、化療、局部治療、生物靶向治療等，但都不能完全消滅腫瘤，其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高，并且治療的同時(shí)常常存在乏力、疲倦、納差、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等副作用，這些癥狀均屬于脾虛的表現(xiàn)。尤其在患者接受了攻伐性治療后更易產(chǎn)生。所以配合健脾益氣法能緩解甚至消除上述癥狀，提高患者生存質(zhì)量。肝癌是本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虧虛，邪毒壅盛，因此在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝脾同治、健脾益氣、扶正固本，提高機(jī)體免疫力，減輕副作用，有效提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。