郭丹丹 于思明 張金良 黃秋思 姜芊竹

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) (黑龍江 哈爾濱, 150040)

“組藥”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為基礎(chǔ)，根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)、相互作用與配伍規(guī)律，在長期臨床實踐基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷提煉、篩選出來的藥物組合。組藥一般由3～4味藥物組成，其數(shù)量與功用均多于對藥。其關(guān)鍵在于“組”，即藥物的最佳配伍組合；其特點在于“精”，即追求組合的精煉，避免臃腫。在臨床應(yīng)用組藥時，關(guān)鍵是要發(fā)揮組藥簡捷精悍的特點，以較少的藥物組合直指病機，因其充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“簡、便、廉、驗”的特點，故一向為臨床醫(yī)家所重視。張金良教授系黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，著名肝膽病專家，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余年。張老在辨治肝癌等重病時善于把握疾病的主要矛盾，遣方用藥時秉承“治病求本”的原則，力求使辨證清晰準確，從繁雜的臨床表現(xiàn)中尋找影響疾病發(fā)展預(yù)后的關(guān)鍵因素，并運用“組藥”進行治療。筆者為全國第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，現(xiàn)將張金良教授運用組藥治療肝癌的經(jīng)驗簡述如下。

1 張老常用的治療肝癌組藥

1.1 解毒消癥四藥 解毒消癥組藥由白花蛇舌草、蜈蚣、重樓、半枝蓮組成?！鞍Y積”與“毒邪”在肝癌的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位。毒邪有外感內(nèi)生兩類，外感六淫疫毒，循經(jīng)入侵臟腑，損肝之體，如病毒性肝炎遷延不愈，變生癌腫，多屬此類。內(nèi)生毒邪有秉承于母體者，亦有因七情內(nèi)傷、起居失宜、飲食不節(jié)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，痰濕、瘀血阻滯肝絡(luò)，日久形成癥積，癥久釀毒者。癌毒一旦形成，則病情急驟進展，若至毒邪彌漫，則病危，難治。故張老認為在肝癌的辨治中應(yīng)始終重視解毒消癥，這是決定治療成敗及影響疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，尤其對病勢未深、癌毒尚未彌漫、正氣未至虛羸者尤為重要。此組藥中以白花蛇舌草、重樓、半枝蓮清熱解毒、化痰散結(jié)。白花蛇舌草是清解癌毒的要藥，張老臨證時若見患者體質(zhì)未至大虛，往往重用至70 g，即以重劑解毒，避免癌毒擴散。中藥藥理學(xué)研究顯示，白花蛇舌草中的蒽醌類、環(huán)烯醚萜類、三萜類成分具有抗癌作用[1,2]。半枝蓮、重樓均具有抗腫瘤活性，與白花蛇舌草相須為用。研究表明，白花蛇舌草與半枝蓮均可有效抑制乳腺癌細胞增殖，配伍后作用明顯優(yōu)于單味藥[3]。此組藥取效的關(guān)鍵在于蜈蚣，蜈蚣辛溫，入肝經(jīng)，以善走之力引3藥直達病所，入絡(luò)剔毒。近年研究顯示，蜈蚣提取物可通過抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤血管生成、增強患者免疫功能等多種途徑對腫瘤起到抑制作用[4]。張老尤其重視蜈蚣作為引經(jīng)藥的應(yīng)用，認為其具有“凡氣血凝聚之處皆能開之”的功效，可使白花蛇舌草等3藥充分發(fā)揮作用。歷代本草多認為蜈蚣屬于有毒之品，所以醫(yī)者多有顧忌，因其毒性物質(zhì)多存在于活體中，故對蜈蚣藥材毒性的量效關(guān)系還需進行深入研究[5]。

1.2 軟肝散結(jié)三藥 肝癌多在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，肝硬化患者常見肝區(qū)堅硬疼痛，觸診肝臟表面凹凸不平，腹部青筋暴露，面色黧黑，口唇紫暗，舌有瘀斑，屬血瘀日久，結(jié)成癥積。張老常以丹參、鱉甲、生牡蠣3藥軟肝散結(jié)。張老認為，肝膽易淤積濕熱，故癌毒易從熱化，因此選用活血化瘀藥時需以涼性藥物為主，以防溫藥助長濕熱。丹參善治脘腹脅痛，癥瘕積聚，其味苦、性微寒，此時用之尤為適宜。癥積日久，需血肉有情之品入血分緩緩圖之，鱉甲為肝經(jīng)血分之藥，有軟堅散結(jié)之功?！侗窘?jīng)》謂其：“主心腹癥瘕堅積、寒熱、去痞、息肉、陰蝕、痔核、惡肉”。癌腫即屬癥瘕、堅積、惡肉范疇?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實其有抗肝纖維化和抗肝癌的作用[6，7]，以鱉甲為君藥的鱉甲煎丸也具有上述作用[8，9]。生牡蠣軟堅散結(jié)，善消癥瘕痞塊，并具收斂固脫之功。3藥合用能活血涼血、軟堅散結(jié)，不僅可減輕肝纖維化程度，還可緩解脾功能亢進，對由肝硬化發(fā)展而來的肝癌用之尤為適宜。

1.3 健脾利水四藥 肝郁脾虛，運化失常，易生內(nèi)濕，故肝癌患者可見腹脹、便溏、甚至腹水形成。多數(shù)醫(yī)家認為，肝癌患者出現(xiàn)大量腹水屬于本虛標實之癥，峻下逐水常導(dǎo)致氣陰損傷，正氣一虛，無力抗邪，反而易導(dǎo)致水腫復(fù)發(fā)，腫勢更甚，甚至加重肝衰竭[10]。張教授此時常以四苓散即茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)4藥為基礎(chǔ)辨治，取其健脾燥濕，淡滲利水之功。對于水腫嚴重者，常需重用豬苓，豬苓中的甾酮和多糖類成分也具有抗腫瘤作用[11]。對于頑固性腹水、四苓無效者，多因瘀血內(nèi)阻，故單用健脾、燥濕、利濕之法難以取效，還需佐以活血利水，有利于水濕從小便排出。張教授常以甲珠活血通經(jīng)，因甲珠入肝經(jīng)，善于走竄，能活血散瘀、通行經(jīng)絡(luò)，故能行血中瘀滯，具活血通經(jīng)之力，增強四苓散利水消腫的作用。張老觀察到肝癌患者在使用甲珠利水的同時，血清白蛋白水平也會有一定程度的上升，甲珠是否有促進白蛋白合成的作用還有待藥理學(xué)研究證實。

1.4 疏肝理脾四藥 肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。肝癌的形成，其起始因素多在于肝郁氣滯。《靈樞·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣”。張老認為治療肝癌尤應(yīng)注意疏肝理氣，順肝之性，務(wù)必使肝氣條達，則痰濕、瘀血、癌毒等方能逐漸消散。張老常用柴胡、白芍(赤芍)、枳殼、香附4藥疏肝理氣，先以柴胡清輕疏散，入肝經(jīng)疏解肝郁之氣；輔以白芍收斂肝陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與柴胡一疏一斂，相輔相成。如肝膽濕熱明顯，則需將白芍改為赤芍，因白芍主補無瀉，赤芍能散邪行血，破積泄降，此時用之更為適宜[12]。對于濕熱癌毒較重者，張老常重用赤芍30～50 g，取其活血涼血、散瘀止痛之功。為順肝之性，還需輔以枳殼、香附梳理郁結(jié)之肝氣，同時可起到健脾除脹的作用?！督饏T要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝經(jīng)邪氣亢盛，則克伐脾土，導(dǎo)致肝郁脾虛，常引起腹脹、食積等癥狀。此時選用枳殼、香附理氣寬中，行滯消脹，可起到肝脾同治的作用。

2 病案

李某，女，56歲，2017年11月20日初診。患者脅痛、惡心2年余。既往有乙型肝炎病史10余年?？淘\：脅痛，胸悶，腹脹，惡心、嘔吐，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：甲胎蛋白(AFP)43 609.00 ng/ml，增強CT示：肝右葉占位性病變(考慮惡性腫瘤)，門靜脈主干及右支內(nèi)血栓形成，肝硬化，脾大，腹水。診斷：脅痛，濕熱蘊結(jié)證。治則：清熱解毒，消癥散結(jié)，健脾利濕。處方：白花蛇舌草70 g，金錢草50 g，生牡蠣、赤芍、茯苓各40 g、白茅根、丹參各30 g、鱉甲、半枝蓮各25 g，重樓、青皮各20 g，柴胡、澤瀉、車前子各15 g，蜈蚣4條。14劑，1劑/d，水煎取汁300 ml,分早晚飯后服用。

2017年12月5日二診：腹脹好轉(zhuǎn)，惡心，無嘔吐，小便量多。上方加五味子15 g，女貞子15 g，14劑。

2017年12月20日三診：患者腹脹好轉(zhuǎn)，食量增加，腰酸，乏力，復(fù)查AFP 11 859.00 ng/ml。上方去青皮、柴胡，加枸杞子30 g，山茱萸20 g補益肝腎。繼以上方加減調(diào)治1月余，患者AFP降至385.80 ng/ml。患者堅持服藥，3個月后AFP降至 61.61ng/ml 。繼續(xù)治療并隨訪至今，患者肝臟腫塊未見增長，病情穩(wěn)定。

按：“毒邪”是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，肝癌患者常因肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)蘊而阻塞經(jīng)絡(luò)，日久形成癥積。氣滯、痰濕易于化熱，濕熱與癌毒搏結(jié)，難以祛除，導(dǎo)致肝癌進展迅速。清熱解毒藥以苦寒之性，清熱瀉火、涼血解毒，為消毒抗癌的要藥，然而若無蜈蚣引經(jīng)，則藥力難以深入病所。蜈蚣善于入絡(luò)，能開氣血凝聚，以辛溫之性與苦寒藥物配伍，在清熱解毒的同時有利于氣滯、痰濕、瘀血等有形之邪的消散，有助于抑制腫瘤生長。針對腫瘤患者后期多虛的特點，張老在運用健脾利水組藥時常配伍黃芪、枸杞子、五味子、山茱萸等，以防攻伐太過，傷及肝體，并制約蜈蚣辛溫走竄而導(dǎo)致的耗氣傷陰之弊。

3 結(jié)束語

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，其進展較快，病死率高。鄧中甲教授認為，肝癌初期以肝失疏泄，氣機郁結(jié)為主；中期則以土郁木虛，肝脾同病為主；晚期則以精氣血虛極，肝脾腎同病為主[13]。吳良村教授則認為，肝癌以肝腎虧虛為本源[14]。周仲英教授提出肝癌的治療重在抗癌解毒，扶正驅(qū)邪[15]。張老認為肝癌病因病機復(fù)雜，屬于大病重病，非一方一法所能治療，故臨床辨治時最忌盲目堆砌抗癌藥物，而應(yīng)把握病機，詳加辨證，理清思路，標本兼顧。張老還認為肝癌病位在肝，與脾腎關(guān)系密切，其病機關(guān)鍵是肝體受損，氣滯、瘀血、痰濕痹阻肝絡(luò)，結(jié)成腫塊，變生癌毒。臨證時，張老善用組藥，以合理的配伍使藥力集中，藥效增強；或以組藥針對肝癌的病因病機；或以組藥針對肝郁、痰濕、癌毒等疾病進程中階段性的主要矛盾。隨證用之，或長期堅持，或中病即止，不拘一法。組藥力專效宏，直指病機，易于為初學(xué)者掌握，但在臨床上不宜照搬照抄，必須辨證準確，還要結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、臟腑虛實等情況，靈活運用，方能掌握其精髓。