鮑新民，王日瑋，張開華，劉奇盛，萬焱華，廖強(qiáng)明

0 引言

結(jié)腸癌是最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，其發(fā)病率及死亡率逐年上升[3]。結(jié)腸癌的主要治療方法是手術(shù)切除[4]。自從美國外科醫(yī)生Jacobs首次報(bào)道使用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌以來[5]，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)越來越多地被作為結(jié)腸癌的治療方法之一[6]，已成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法。與開腹結(jié)腸切除術(shù)相比，許多大型前瞻性研究顯示出短期效果顯著、術(shù)后恢復(fù)更快和生活質(zhì)量明顯得到改善等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。目前，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)入路沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常見的有外側(cè)入路、中間入路、尾側(cè)入路法及聯(lián)合入路等，循腸系膜上靜脈自尾側(cè)向頭側(cè)游離的中間入路是目前主流的手術(shù)路徑[10]。結(jié)合當(dāng)前腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除的各種手術(shù)入路，提出了頭尾側(cè)聯(lián)合入路并進(jìn)行了實(shí)踐探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2019年1月—10月收治的60例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。按照不同的手術(shù)方式分為兩組：觀察組30例采用腹腔鏡下頭尾側(cè)聯(lián)合入路法右半結(jié)腸癌切除術(shù)，其中男13例、女17例，中分化腺癌22例，低分化腺癌8例；對照組30例采用腹腔鏡下中間入路法右半結(jié)腸癌切除術(shù)，其中男17例、女13例，高分化腺癌1例，中分化腺癌22例，低分化腺癌7例。兩組間年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤部位和疾病分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組一般臨床資料見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T1～T4a期腫瘤；（2）無術(shù)前新輔助治療；（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及廣泛腹腔轉(zhuǎn)移；（4）心肺功能良好，能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）T4b期腫瘤；（2）腹腔廣泛粘連；（3）腫瘤直徑＞6 cm及中轉(zhuǎn)開腹者；（4）淋巴結(jié)明顯腫大融合并與周圍組織廣泛浸潤；（5）心肺功能不能耐受手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 觀察組手術(shù)步驟 （1）將患者置于頭高足低30°，于胃網(wǎng)膜血管弓外（腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸右半部分于弓內(nèi)，距幽門約10 cm處橫斷胃網(wǎng)膜右血管）切開胃結(jié)腸韌帶，逐步暴露胰頭及胰腺鉤突，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜后間隙，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein,RGEV）及腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein,SMV），解剖出Henle干及上右結(jié)腸靜脈（superior right colic vein,SRCV）、胰十二指腸前上靜脈（ASPDV），Hem-O-Lock夾閉SRCV并離斷（如需擴(kuò)大根治則離斷RGEV，清掃第6組淋巴結(jié)）。向右、向下分離結(jié)腸系膜，顯露十二指腸水平部及降部，放置一塊紗布條為指引，順勢將肝結(jié)腸韌帶分離。于胰腺下緣SMV處解剖出結(jié)腸中靜脈并離斷，SMA處解剖出結(jié)腸中動(dòng)脈，并清掃No.223組淋巴結(jié)，離斷右側(cè)分支（如需擴(kuò)大根治則離斷主干）。（2）此時(shí)將患者置于頭低足高30°、左側(cè)傾斜15°，將小腸、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物移置左上腹，充分暴露近端小腸系膜與后腹膜的“黃白交界線”。切開并進(jìn)入融合筋膜間（Toldt′s間隙），適當(dāng)拓展Toldt′s間隙，右側(cè)至生殖血管，內(nèi)側(cè)至SMV左側(cè)，上側(cè)顯露胰頭、十二指腸各段，找到紗布條，頭尾側(cè)匯合。由尾側(cè)至頭側(cè)解剖并分離SMV及其屬支，翻轉(zhuǎn)至右結(jié)腸系膜前方，充分暴露SMV在系膜表面的投影，在外科干遠(yuǎn)端右側(cè)切開腹膜，并與已游離的右結(jié)腸后間隙貫通，在系膜前方由尾側(cè)向頭側(cè)解剖SMV/SMA及其屬支，并分別結(jié)扎相應(yīng)血管；分離升結(jié)腸側(cè)韌帶，從而完成整個(gè)右半結(jié)腸及系膜的游離；取上腹部正中切口約6 cm（視腫瘤大?。?，取出游離后腸管（含腫瘤），完成消化道的重建，并在腔鏡下關(guān)閉腸系膜裂孔。

1.3.2 對照組手術(shù)步驟 將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向頭側(cè)方向推，小腸撥向左側(cè)腹腔，暴露升結(jié)腸系膜及血管在術(shù)野內(nèi)。以回結(jié)腸血管解剖投影為起點(diǎn)，沿SMV為主線解剖血管。于SMV左右側(cè)分別高位結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈。超聲刀沿Toldt's間隙銳性分離，顯露十二指腸水平部，充分游離升結(jié)腸系膜，將胰頭表面及十二指腸表面結(jié)締組織剝離，繼續(xù)向頭側(cè)游離右側(cè)橫結(jié)腸系膜至根部并離斷。離斷胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)向右游離結(jié)腸肝曲。繼續(xù)向右向下分離至腎前筋膜表面和回腸末端系膜，自上而下打開升結(jié)腸右側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)已游離的系膜間隙會(huì)師，這樣升結(jié)腸系膜完整地從后方的腎前筋膜上游離下來。取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約6 cm左右，將腸管（包括腫瘤）提出體外并完成消化道的重建。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：中位手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、淋巴結(jié)數(shù)目、系膜完整性分級[11]；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后疼痛VAS評分（術(shù)后第1、3、5天）、術(shù)后第一次排氣時(shí)間（d）、術(shù)后腹腔引流量（術(shù)后第1、3、5天）、住院時(shí)間（d）；腫瘤指標(biāo)：CEA、CA19-9（術(shù)前及術(shù)后6月）；術(shù)后近期并發(fā)癥：肺部感染、吻合口瘺、切口疝、腸梗阻等（術(shù)后隨訪半年）。

表1 觀察組與對照組患者一般臨床資料Table 1 General clinical data of two groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，非正態(tài)分布計(jì)量資料描述采用中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，正態(tài)分布計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料的描述采用率或構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組出血量少于對照組，獲取淋巴結(jié)清掃較對照組多，系膜完整性優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組患者手術(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical indicators between two groups

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者在術(shù)后第一次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后引流量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 腫瘤標(biāo)志物的比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后6月CEA、CA19-9比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

2.4 術(shù)后近期并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)肺部感染2例，淋巴漏1例，腸梗阻1例，術(shù)后譫妄1例。對照組出現(xiàn)肺部感染1例，切口感染2例，吻合口瘺1例，吻合口出血1例，腸梗阻1例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.111,P=0.739）。

表3 觀察組與對照組患者術(shù)后恢復(fù)情況Table 3 Postoperative recovery of two groups

表4 觀察組與對照組患者術(shù)前及術(shù)后6月CEA、CA19-9的比較Table 4 Comparison of CEA and CA19-9 between two groups before and 6 months after treatment

3 討論

全球共識(shí)認(rèn)為全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）是直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：該手術(shù)側(cè)重于直腸系膜完整切除，實(shí)現(xiàn)腫瘤和淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)的清掃[12]。它可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高直腸癌患者的生存質(zhì)量及生存率。Hohenberger等[13]基于TME理念，于2009年首次提出完全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision,CME），CME可減少結(jié)腸局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率，提高結(jié)腸癌患者的遠(yuǎn)期生存率。近年來，結(jié)腸癌根治手術(shù)理念有兩種：歐洲學(xué)者提出的CME與中央血管結(jié)扎術(shù)（central vascular ligation,CVL）和日本學(xué)者提出的D3根治術(shù)[14]。CME的核心是按照解剖層面，在壁層和臟層筋膜間分離，高位結(jié)扎腫瘤供應(yīng)血管，完整切除標(biāo)本并獲取盡可能多的淋巴結(jié)[15]。相對于傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)，CME切除沿著腎前筋膜這一外科手術(shù)平面，結(jié)合CVL，可以徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，在局部復(fù)發(fā)率、無疾病生存和總生存率方面具有更好的腫瘤學(xué)結(jié)果[16]。右半結(jié)腸癌D3根治手術(shù)要求清掃右半結(jié)腸滋養(yǎng)血管根部的淋巴結(jié)，即需要裸化腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery,SMA）并清掃其右側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)[17]。

右半結(jié)腸血管變異較多，手術(shù)難度相對較大，對于手術(shù)入路的選擇，國內(nèi)學(xué)者一直在積極探索。目前主流的手術(shù)方式有：（1）中間入路法。李國新等[18]提出腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)的中間入路解剖法，是以SMV為解剖學(xué)標(biāo)志和主線，以融合筋膜間隙為主要外科平面，血管解剖明確、淋巴清掃徹底、外科平面清晰的手術(shù)方式。并成為腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路。（2）尾側(cè)入路法。鄒瞭南等[19]提出了尾側(cè)入路法，暴露小腸系膜根與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”，切開腹膜，進(jìn)入Toldt’s間隙（右結(jié)腸后間隙），充分暴露胰頭、十二指腸、SMV/SMA及其右則部分屬支的后方，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，顯露范圍右側(cè)至生殖血管，左側(cè)至SMV/SMA左側(cè)，上側(cè)至十二指腸球部。以SMV/SMA在腹膜后的體表投影為航標(biāo)，于回結(jié)腸血管遠(yuǎn)心側(cè)解剖SMV/SMA，與之前游離的右結(jié)腸后間隙貫通。由尾側(cè)向頭側(cè)沿SMV/SMA解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管及胃結(jié)腸共同干，并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。但對于胃結(jié)腸干（Henle干）解剖不熟識(shí)的初學(xué)者來說，具有一定的難度，此處血管解剖變異復(fù)雜，極易大出血，出血后止血困難。（3）頭側(cè)入路，首先切開胃結(jié)腸韌帶，先暴露Henle干，再循中間入路法完成血管的離斷及淋巴結(jié)的清掃。（4）傳統(tǒng)開腹手術(shù)的外側(cè)入路，由于有直接接觸腫瘤之嫌，被認(rèn)為不符合腫瘤手術(shù)的No-touch原則，逐漸被摒棄。

結(jié)合頭側(cè)入路及尾側(cè)入路的優(yōu)勢，我們提出了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的頭尾側(cè)聯(lián)合入路法，遵循CME+D3手術(shù)原則。右半切除的難點(diǎn)是胃結(jié)腸干的處理。切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺后，更容易暴露Henle干，結(jié)扎右結(jié)腸靜脈或副右結(jié)腸靜脈，減少靜脈損傷而導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示了術(shù)中出血量觀察組少于對照組。分析中間入路組法術(shù)中出血量多的病例皆因Henle干或其屬支損傷導(dǎo)致。暴露十二指腸水平部進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙后，墊以紗布作為指引。此時(shí)頭側(cè)游離完成，將體位改為頭低15°，轉(zhuǎn)到尾側(cè)，顯露“黃白交界線”，進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸后間隙，分離平面至紗布處，貫通整個(gè)右結(jié)腸右間隙與橫結(jié)腸后間隙，系膜的完整性可以很好的得到保證。中間入路法腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)存在一定技術(shù)難點(diǎn)，特別對于初學(xué)者，在回結(jié)腸血管下方進(jìn)入右結(jié)腸后間隙時(shí)，體瘦患者容易直接穿破結(jié)腸系膜，而肥胖患者由于系膜肥厚，血管隆起不明顯，解剖標(biāo)志尋找困難，而較難進(jìn)入正確的外科平面，易導(dǎo)致系膜的缺損。系膜完整性分級：（1）系膜平面：手術(shù)標(biāo)本由完整的腸系膜包被，系膜表面光滑；（2）系膜內(nèi)平面：腸系膜在遠(yuǎn)離腸管方向有明顯的撕裂等破損；（3）固有肌層平面：明顯的腸系膜撕裂或破損至腸壁固有肌層。我們將系膜平面評為2分，系膜內(nèi)平面評為1分，固有肌層平面評為0分。頭尾側(cè)聯(lián)合入路組評分達(dá)1.73±0.45，高于中間入路組（1.27±0.45），P＜0.05，顯示了其平面優(yōu)勢。頭尾側(cè)聯(lián)合入路法以動(dòng)脈為導(dǎo)向，顯露SMA，而中間入路法限于SMV的顯露，因此聯(lián)合入路法能獲得更多的淋巴結(jié)（23.90±7.32vs.18.30±6.43,P＜0.05）。腫瘤標(biāo)志物CEA及CA19-9在術(shù)后均明顯下降，提示兩種手術(shù)入路的安全性。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后切口較小，加之ERAS理念的深入發(fā)展，患者術(shù)后疼痛感受大為改善，兩組間無差異。目前手術(shù)理念提倡膜解剖[20]，大多能進(jìn)入正確的手術(shù)平面，術(shù)后血性引流量不多見，多為創(chuàng)面炎性滲出液，隨著時(shí)間推移，引流量逐漸減少，兩組間無差異。手術(shù)后并發(fā)癥幾乎不可避免，兩組患者均出現(xiàn)了肺部感染及粘連性腸梗阻，術(shù)后早期下床活動(dòng)能減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合入路法循SMA清掃淋巴結(jié)，容易導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)淋巴管并夾閉，有助于降低淋巴漏的發(fā)生率。

綜上，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路安全、可行。對于初學(xué)者來說更容易暴露胃結(jié)腸干，避免不必要的血管損傷出血，快速、準(zhǔn)確的進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸后間隙，保持系膜的完整性。