王亮，岳曉菲，張屹，張子平，王麒

（山東省高密市人民醫(yī)院，山東 高密 261500）

0 引言

縣域醫(yī)療共同體建設是全面落實中央實施“健康中國”戰(zhàn)略，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的重要舉措?？h級綜合性公立醫(yī)院作為縣域衛(wèi)生服務體系的龍頭，主要提供縣域內常見病、多發(fā)病診療服務，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病和常見病的治療、康復、護理服務提供業(yè)務指導。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以實體醫(yī)院為依托，以復診和常規(guī)咨詢?yōu)橹?，集問診、處方、支付及藥物配送為一體的一站式服務平臺[1]。目前國內互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設如火如荼，但由于功能定位、配套設施等諸多因素限制，真正能夠把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為常態(tài)運營的醫(yī)院尚不多見。作為縣域醫(yī)共體建設的試點醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設單位，本次研究為縣域公立醫(yī)院，于2019 年獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，是獲得互聯(lián)網(wǎng)資質的為數(shù)不多的縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。本次研究結合醫(yī)共體建設實踐，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運營等方面進行了探索。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)規(guī)則

根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務應當符合分級診療相關規(guī)定，與依托的實體醫(yī)療機構功能定位相適應?；颊咴趯嶓w醫(yī)療機構就診，接診的醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院邀請其他醫(yī)師進行會診，會診醫(yī)師為其出具診斷意見并開具處方；若患者未在實體醫(yī)療機構就診，醫(yī)師只能在線為部分患者提供復診服務。且開具處方前，醫(yī)師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，再針對相同診斷的疾病在線開具處方，處方經(jīng)藥師審核合格后生效，醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構配送[2]。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設

互聯(lián)網(wǎng)平臺建設是醫(yī)共體運行的基礎，分為院內建設部分和院外建設部分：

2.1 院內建設部分

結合醫(yī)共體建設的整體思路，按照醫(yī)共體運行規(guī)模和需求分析，規(guī)劃支撐醫(yī)共體服務的應用板塊，具體包括：互聯(lián)網(wǎng)診室系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)科室系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院審方系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)、多學科遠程會診系統(tǒng)、教育與培訓系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)。

2.2 院外建設部分

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運行必須有院外業(yè)務支撐。把醫(yī)院的醫(yī)療資源延伸至院外，為院外服務對象提供服務才是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值所在。在院外建設部分，面向醫(yī)共體范圍內的基層醫(yī)療機構與藥企、患者間的協(xié)同運行是關鍵。主要包括：智慧衛(wèi)生院、智慧衛(wèi)生室、智慧藥店、智慧家庭等版塊。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營

當前大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多只提供健康咨詢和教育培訓服務，但作為承擔診療工作的機構，開展網(wǎng)上診療服務才是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行的主要目的。因為網(wǎng)絡初診被嚴格禁止，所以專家會診和后續(xù)復診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營的主要模式。

3.1 會診模式

（1）智慧衛(wèi)生院運營。在醫(yī)共體建設中衛(wèi)生院發(fā)揮著重要的紐帶作用，智慧衛(wèi)生院承擔如下職能：一是面向村衛(wèi)生室開展遠程問診業(yè)務；二是面向上級醫(yī)院開展多學科遠程會診業(yè)務。在分級診療推進過程中，有很多慢性病、疑難雜癥患者將在衛(wèi)生院接受康復和治療，對該類病患進行會診、復診具有十分重要的現(xiàn)實意義[3]。

（2）智慧衛(wèi)生室運營。衛(wèi)生室數(shù)量龐大，是醫(yī)共體中最基礎的醫(yī)療機構，在慢病管理、居民保健、基層首診、公共衛(wèi)生、疾病防治、健康普及與教育等方面，有著舉足輕重的地位。智慧衛(wèi)生室通過互聯(lián)網(wǎng)診室、云HIS、基礎體檢工作站、家庭醫(yī)生工作站和移動工作站等，讓村醫(yī)的診療和服務行為無紙化、及時化，從而為居民提供更便捷的醫(yī)療保健服務。

（3）多學科遠程會診。在醫(yī)共體層面，遠程多學科會診服務對基層醫(yī)療機構有著重要的支撐作用，特別是在分級診療格局下意義更加深遠。在運營過程中，通過多方異地同步通信，鏈接醫(yī)院HIS、LIS、PACS 實現(xiàn)病歷、影像、檢測等信息的實時調閱。在業(yè)務上，衛(wèi)生院可發(fā)起與核心醫(yī)院的會診請求，也支持核心醫(yī)院同時發(fā)起第三方會診請求，必要時，不同學科的專家可以在異地同時為患者提供會診服務。

3.2 慢病復診模式

慢病復診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營中的重要職能，業(yè)務分患者個人發(fā)起問診取藥和患者在藥店發(fā)起問診取藥兩種：

（1）患者個人發(fā)起問診取藥?；颊甙惭b注冊軟件，找到慢病科室在線醫(yī)生，上傳慢病醫(yī)保備案憑證和身份證正反面照片，發(fā)起問診；醫(yī)生登陸PC 端，等待患者問診。當醫(yī)生端收到患者的問診請求后，醫(yī)患雙方聯(lián)通語音和視頻，醫(yī)生復診后選擇患者的慢病病種，并開具慢病藥品。處方自動發(fā)送至在線藥師，藥師完成處方審核后，處方被推送至患者?；颊叨瞬榭刺幏?，選擇到店自取或快遞配送。

（2）患者在藥店發(fā)起問診取藥。隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)藥分家已基本得到落實，院內就診、院外取藥逐漸被認可，處方流轉已成趨勢。智慧藥店是基于互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)化的軟硬件組合系統(tǒng)，通過人證識別、遠程問診、遠程處方等與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥店ERP 打通，以確保患者在醫(yī)院就診后能夠在藥店獲取處方、取藥，同時可在就近的藥店向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)起復診、續(xù)方、調方、咨詢等請求[4]。主要運營模式：患者登陸藥店系統(tǒng)完成人證核驗，找到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生復診，由醫(yī)生開具方并經(jīng)藥師審核后，藥店端自動展示處方詳情及預結算數(shù)據(jù)，待患者支付個人自付部分費用后，店員向患者發(fā)藥。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院審方

為方便互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理和提高服務效率，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立獨立的審方體系，按照處方流轉的規(guī)范和要求，無論在藥品目錄和定價方面，還是在醫(yī)保結算方面，均按照提報與審核要求嚴格進行?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方應首先經(jīng)過院內合理用藥平臺的審核后轉由人工審核，再經(jīng)過醫(yī)保核算系統(tǒng)預結算后，將信息推送至藥房或第三方藥品經(jīng)營機構，方能完成藥品的配發(fā)或配送。

3.4 家庭醫(yī)生簽約

根據(jù)醫(yī)共體建設的要求，應開展基于全科醫(yī)生管理下的家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務。家庭醫(yī)生簽約服務是醫(yī)共體特別是基層醫(yī)療機構的業(yè)務重點，也是慢病管理的有效抓手。針對目前基層醫(yī)療機構家庭簽約服務的短板，核心醫(yī)院牽頭管理，是落實該項任務的重點。家庭醫(yī)生管理總后臺實現(xiàn)醫(yī)共體家庭醫(yī)生的全業(yè)務管理，承擔家庭醫(yī)生團隊的管理、考核監(jiān)督、收費管理等工作[5]。家庭醫(yī)生工作站，面向基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生，實現(xiàn)簽約管理、隨訪管理、轄區(qū)人口信息導入及錄入等功能。家庭醫(yī)生移動工作站，為家庭醫(yī)生開展無紙化簽約、建立健康檔案、進行移動查體及入戶隨訪等服務，提供物聯(lián)網(wǎng)化軟硬件應用支持，真正實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務的數(shù)字化。

3.5 智慧家庭

智慧家庭與衛(wèi)計委、醫(yī)院、電信運營商以及藥店等聯(lián)合開展“基于智能機頂盒的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務”，基于有線電視智能機頂盒為家庭用戶提供遠程問診、遠程處方、送藥上門、健康管理等服務。通過物聯(lián)網(wǎng)技術，與智能機頂盒捆綁多種居家檢測的醫(yī)療設備，居民可以根據(jù)家庭成員的身體情況，選擇不同的健康檢查監(jiān)測設備，在家體檢，建立家庭健康檔案，相關數(shù)據(jù)可以即時傳輸?shù)结t(yī)生端，醫(yī)生可根據(jù)用戶相關指標變化，提供健康建議，或作為處方參考依據(jù)[6]。

4 結論

綜上所述，加強縣域醫(yī)共體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設及運營是互聯(lián)網(wǎng)+背景縣域醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，是惠及人民的重要舉措。相信隨著實踐的深入和模式的優(yōu)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定能夠更好地助力縣域醫(yī)共體建設。