祝 斐，吳 明，金衛(wèi)星，彭智翔，郭光亮，沈 峰，余任喜，萬自成

0 引 言

大腦中動脈瘤所占比例通常約為顱內動脈瘤20%左右[1]，動脈瘤破裂形成血腫易誘發(fā)腦疝?；颊叨嘤幸庾R障礙，致殘率及病死率高，如果已經確診或者高度懷疑為大腦中動脈瘤破裂伴顱內血腫的，應急診行開顱手術將血腫清除，迅速將其夾閉[2]。既往報道對手術時機及救治態(tài)度的選擇尚存爭議，對圍手術期遇見的各種棘手問題的詳細論述較少。現(xiàn)收集我院經顱腦CT血管造影(CTA)或手術證實為大腦中動脈瘤破裂出血，經急診手術清除血腫并夾閉動脈瘤的病例，總結經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院自2007年1月至2018年5月收治的大腦中動脈瘤破裂伴顱內血腫合并腦疝患者35例的臨床資料，其中男21例，女14例；年齡37～72歲，平均55歲?；颊呷朐呵闆r：出現(xiàn)單側瞳孔擴大者26例，雙側瞳孔散大9例； Hunt-Hess分級結果為：Ⅳ級25例、Ⅴ級10例。其中12例有高血壓史者。病發(fā)時間平均約3.5 h。GCS評分均為3～8分。術前均經頭部CT檢查顯示為側裂池蛛網膜下隙出血合并側裂區(qū)腦內血腫，血腫量為30～60 mL，其中顳葉19例、側裂11例、額顳葉3例、額葉2例；中線均向對側移位5～20 mm；伴蛛網膜下腔出血(SAH)33例。30例術前行頭部CTA檢查：全部發(fā)現(xiàn)有1枚大腦中動脈瘤，其中有2例各合并發(fā)現(xiàn)后交通動脈瘤1枚，1例合并對側大腦中動脈瘤者1枚，另外還有1例為1枚前交通動脈瘤者。有5例危重患者術前未行頭部CTA檢查。所有患者接受手術之前均未行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查。

1.2 治療方法本組患者均在全身麻醉下施行擴大翼點入路血腫清除+動脈瘤夾閉術，常規(guī)行去骨瓣減壓術，鉆孔開始時快速輸注20%甘露醇250 mL，術中由于顱內壓力較高，外側裂分離困難，部分腦組織先行切除，以此介入血腫腔將血腫盡可能清除，降低腦組織張力，將側裂區(qū)根部分離，以便能將頸內動脈及大腦中動脈近端分離出來，留出足夠放置臨時阻斷夾空間。患者術前生命體征不穩(wěn)定、CTA檢查條件不具備時，以血腫的部位與形態(tài)為依據(jù)做出判定，將附近組織盡可能先行分離，將有出血風險的部位、瘤頂避開，臨時阻斷載瘤動脈，夾閉動脈瘤，痙攣血管選擇罌粟堿棉片(3%)常規(guī)覆蓋。血管解痙藥物尼莫地平經微泵輸注，4 mL/h，連續(xù)治療7～14 d；同時給予“3H治療”，亞低溫干預等[3-4]。CTA復查于病情穩(wěn)定條件下進行。

1.3 觀察指標術后第1天行頭顱CT檢查了解顱內情況，此后根據(jù)病情動態(tài)復查。所有患者均進行電話或門診隨訪。統(tǒng)計出院患者術后6個月的格拉斯哥預后分級(GOS)評分，并評估其臨床療效。

2 結 果

30例行術前CTA檢查的患者在術中也均各發(fā)現(xiàn)1枚大腦中動脈瘤，全部予以夾閉。大腦中動脈瘤出現(xiàn)伴生子瘤的病例1例，在將責任動脈瘤夾閉基礎上電凝子瘤，以便于其能夠回縮，并包裹、加固子瘤部位。后交通動脈動脈瘤2例和前交通動脈動脈瘤1例同時完成動脈瘤夾閉。鏡像動脈瘤1例，利用對側開顱完成動脈瘤夾閉。術后復查頭顱CT顯示：血腫基本清除29例，大部分清除6例;基底節(jié)區(qū)腦梗死2例，頂葉梗死3例，腦腫脹伴大面積腦梗死2例。術后6個月GOS評價及分值賦予結果：死亡7例(1分)、植物生存4例(2分)、重殘7例(3分)、中殘6例(4分)、恢復良好11例(5分)。

3 討 論

3.1 大腦中動脈瘤破裂出血的特點及影像學特征大腦中動脈主干分叉處是多數(shù)大腦中動脈瘤所處部位[5]，外側裂附近是顱內血腫的最易發(fā)生部位。從瘤體指向與位置差異上來看，血腫詳細部位并不一樣，且常有程度不同的SAH相伴。在顱內動脈破裂的患者比例中，大腦中動脈瘤破裂病例占比約在35%～55%[6]。顱內動脈瘤合并硬膜下血腫的病例較少，而僅表現(xiàn)為單純腦內血腫卻不伴有SAH的病例則更少[7]，本研究35例中出血分別位于額葉2例、額顳葉3例、側裂11例、顳葉19例，伴蛛網膜下腔出血33例。大腦中動脈瘤破裂導致的血腫CT結果不同于高血壓腦出血，其特征或規(guī)律具有一定的特殊性：①其不但存在顱內血腫且多合并蛛網膜下腔出血現(xiàn)象；②動脈瘤部位與顱內血腫部位之間關聯(lián)同樣緊密，通常呈顳葉血腫或額顳葉血腫(以側裂為中心)；③血腫邊緣或腔中的巨大或大動脈瘤密度不均病灶(類圓形)可見。

成年人由于大腦中動脈周圍雙層蛛網膜與兩側額顳葉表面軟腦膜粘連緊密，動脈瘤破裂出血后容易突入周圍腦實質內形成腦內血腫。顱內動脈瘤診斷的金標準為全腦DSA，不過因為其耗時過多，操作難度大，同時有相應的風險與創(chuàng)傷，所以該標準對合并腦疝動脈瘤急診術前要求通常無從滿足。大量臨床經驗表明，急診時能夠快速診斷大腦中動脈瘤診治的第一選擇通常為顱腦三維CTA，并且其能有效指導手術進行，故CTA檢查為此類疾病急診治療的首選的診查方式[8]。以顱腦CTA為參考依據(jù)，其能夠對血腫部位與動脈瘤以及有關血管三者之間的內在關系做出準確判斷，并能明確瘤頂指向，從而可以確保血腫清除順利進行。對于少部分危重患者由于術前基礎情況不允許，或是顱內壓過高造影劑無法進入顱內等導致無法完成CTA，可以依照經驗開顱，清除血腫并探查。

3.2 清除血腫和夾閉動脈瘤的原則及體會因動脈瘤破裂、腦內血腫引發(fā)腦疝患者，目前一致需急診血腫清除，去骨瓣減壓的同時夾閉動脈瘤[9]。手術介入越早，越能夠將動脈瘤再破裂可能性降低，同時減少腦血管痙攣比例[10]。有研究者提出對于合并顱內血腫的動脈瘤應行急診手術，而且認為如果能將手術耗時控制在3.5 h以內，通常具有較好的預后效果[11]。

大腦中動脈瘤破裂出血，常會表現(xiàn)為較重的占位效應，腦疝風險更高， Hunt-Hess分級高[11]。待動脈瘤夾閉后再清除血腫是最安全有效的，但對于血腫量大并腦疝形成的患者，由于術中腦壓高，直接解剖側裂池或暴露腦底池困難，先清除部分腦內血腫，緩解顱內壓，贏得操作空間后再行探查。能將此病死亡風險顯著降低，最終使得患者預后改善以及生活質量提升[12]。本組術中動脈瘤再破裂出血6例，其中3例術前未行CTA檢查。表明如果術前并不清楚動脈瘤指向、大小等詳細部位等，術中容易出現(xiàn)動脈瘤再度破裂，僅憑單一的顱腦CT而直接手術，其盲目性大。病情許可應盡可能完善CTA、DSA等腦血管檢查，可降低手術風險。但如果病情進展迅速，生命體征不穩(wěn)，CTA檢查可能耽誤搶救時機，本組有5例患者術前生命體征不平穩(wěn)，不適合行CTA檢查，只能依據(jù)頭部CT診斷指導手術，清除血腫過程中，對于動脈瘤破裂、動脈瘤夾閉應有充實準備，上述5例中有3例出現(xiàn)術中再破裂，由于準備充分，全部予以夾閉。

我們體會降低顱內壓常用方法：①剪開硬腦膜后先選擇經顳上回前部或額下回清除部分血腫，使顱內壓緩慢下降。圍繞動脈瘤由遠及近清除血腫，以免過早接觸動脈瘤，過程中吸引器吸引力不可過大。待腦壓下降效果滿意后，再對動脈瘤進行探查。夾閉動脈瘤后，再次清除殘留血腫。②對腦室行穿刺術釋放腦脊液降低顱壓，如果血腫破入腦室或清除血腫或部分腦組織腦壓下降不明顯，側腦室穿刺外引流或行術中同側Paine點側腦室額角穿刺引流，放出腦脊液10～20 mL，然后夾閉引流管備用。③如上述步驟仍然效果不佳，則切除非功能區(qū)的部分腦組織降低顱內壓。本組再次破裂6例中，在瘤體顯露、瘤頸分離過程中再次破裂者2例，在血腫清除過程中出現(xiàn)再次破裂4例，說明了術前充分了解動脈瘤的具體信息、術中清除血腫以及分離、夾閉動脈瘤的手術技巧的重要性。這類現(xiàn)象一旦發(fā)生，破口即應夾閉，也可以同時夾閉部分瘤體與破口，對出血進行控制，將瘤頸找到，從而將動脈瘤夾閉。

清除部分血腫后，顱內壓力下降，腦腫脹稍緩解，以動脈瘤為中心，由遠及近的進行腦池解剖，逐步接近動脈瘤。額底抬起釋放腦脊液(側裂池、視交叉池等中)，進一步降低顱壓。分離過程中盡可能做到對載瘤動脈的暴露，動脈瘤破裂時可臨時阻斷，控制出血。首先暴露頸內動脈先行暴露，再順次暴露出腦前動脈以及腦中動脈M1、M2段；隨之將M2段主干、附近的穿支血管仔細分離辨別，動脈瘤頸暴露后隨之完成分離，分離并保護好穿支血管。依序暴露瘤頸與瘤體。動脈瘤一旦暴露出來即可發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原形成的包裹層處在瘤頸與瘤囊附近，只有在包裹去后才能清晰暴露動脈瘤；當瘤囊附近積血清除后，動脈瘤與毗鄰血管之間關系才能清晰地暴露出來。但究竟能不能準確地處理好動脈瘤，是否可以清晰、準確而完整地將瘤囊、瘤頸暴露出來，才是動脈瘤夾閉的決定性因素。

至于是否使用臨時阻斷夾阻斷M1段載瘤動脈等，主要依據(jù)術中情況以及術者自身的能力和習慣。在放置瘤夾過程中，狹窄、扭曲載瘤動脈應注意規(guī)避，以免誤夾穿支血管。夾閉完動脈瘤條件下，通過顳或額上回前部(外側裂附近)將剩余血腫清除，不過必須將功能區(qū)避開，確保豆紋動脈不受損傷累及。罌粟堿鹽水(已經稀釋)沖洗過程必需要在關顱以前完成。手術最大挑戰(zhàn)來自于動脈瘤術中再次破裂出血，因此要求手術人員思維敏捷，冷靜沉著，心理素質良好，鏡下顯微術技術嫻熟，處理果斷；參與手術人員配合必須默契。分離動脈瘤時，只要發(fā)生破裂出血即應采用吸引器吸引瘤囊破口區(qū)。必要時選擇雙吸引器吸引瘤囊破口區(qū)，為手術提供滿意的視野。