徐千惠，周冬梅，周巖巖，胡 寬，盧玉文

0 引 言

近年來，術(shù)后早期和危重癥患者的營養(yǎng)支持主要依靠腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，而鼻空腸管作為腸內(nèi)營養(yǎng)的主要途徑，其置入方法有多種，如內(nèi)鏡下置管法、盲插法、X線透視下置管法等[1]。其中，內(nèi)鏡下置管在可視下完成、置管成功率高，已作為床邊盲插困難患者很好的補(bǔ)充[2]。臨床中經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻空腸管途徑的建立，多為危重癥患者，其氣道防御反射較差，且胃蠕動(dòng)功能較差，易發(fā)生胃潴留，胃內(nèi)容物易反流導(dǎo)致誤吸[3]。誤吸即胃內(nèi)容物逆流入聲門以下的呼吸道，從而使患者發(fā)生嗆咳、肺部感染、窒息等并發(fā)癥[4]。本文主要探討如何降低經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管操作過程中誤吸的發(fā)生率，保障患者安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院內(nèi)鏡中心2019年2-5月經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管術(shù)的93例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管術(shù)的患者；②年齡40～70歲；③應(yīng)用《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[5]評(píng)分≥2分的患者；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有誤吸的患者；②術(shù)中未成功放置鼻腸管的患者。

1.2 方法在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行預(yù)防誤吸的干預(yù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 設(shè)立監(jiān)控小組由護(hù)士長、護(hù)理組長、總帶教和1名護(hù)師組成，主要負(fù)責(zé)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理，包括術(shù)前對科室護(hù)士進(jìn)行誤吸的專項(xiàng)培訓(xùn)；制訂并落實(shí)預(yù)防誤吸的干預(yù)措施；術(shù)后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[6]。由小組成員擔(dān)任患者的責(zé)任護(hù)士，其余崗位護(hù)士在責(zé)任護(hù)士的帶領(lǐng)下各司其職，最終由責(zé)任護(hù)士依據(jù)誤吸評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否發(fā)生誤吸。

1.2.2 預(yù)防誤吸培訓(xùn)由誤吸預(yù)防監(jiān)控小組對科室護(hù)士進(jìn)行預(yù)防誤吸的專項(xiàng)培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容：①理論知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管術(shù)的操作流程、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、常用急救藥品的說明；②操作技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管術(shù)的護(hù)理配合、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸球囊的使用及與預(yù)防處置誤吸相關(guān)的技能，如異物排除法、負(fù)壓吸引器的正確使用方法及故障排除法；③臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)，篩選誤吸高危人群的能力，判斷誤吸的能力，干預(yù)誤吸的能力，處置誤吸的能力。培訓(xùn)方法：利用每周一周會(huì)時(shí)間，總帶教向科室護(hù)士進(jìn)行預(yù)防誤吸的內(nèi)容培訓(xùn)，每周五由護(hù)理組長通過發(fā)放問題答卷或操作考試進(jìn)行考核，時(shí)長4周，最終由護(hù)士長進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)[7]。

1.2.3 制定干預(yù)措施采用《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》篩選出誤吸高危人群，針對誤吸高危人群進(jìn)行預(yù)防誤吸的干預(yù)措施。誤吸預(yù)防監(jiān)控小組通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合相關(guān)資料[8-9]，制定干預(yù)措施。①術(shù)前標(biāo)識(shí)：由準(zhǔn)備間護(hù)士在誤吸高危人群的轉(zhuǎn)運(yùn)床上做好顏色標(biāo)識(shí)，評(píng)分2～3分患者采用綠色標(biāo)識(shí)，4～5分患者采用黃色標(biāo)識(shí)，6分以上患者采用紅色標(biāo)識(shí)，用顏色標(biāo)識(shí)區(qū)分患者高危程度并與責(zé)任護(hù)士做好交接；②術(shù)前預(yù)吸氧：若患者吞咽功能弱或咳嗽反應(yīng)弱，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前吸氧10～15 min，以減輕喘息，避免咳嗽導(dǎo)致誤吸；③術(shù)中體位管理：若患者胃動(dòng)力不足、有上消化道手術(shù)史或懷疑胃潴留時(shí)，制作角度標(biāo)識(shí)，將患者床頭抬高30°，減少胃內(nèi)容物向食道返流；④術(shù)中配合勿反復(fù)刺激咽喉部：在內(nèi)鏡視野下放置鼻空腸管，防止鼻腸管在咽喉部打圈或誤入呼吸道，以刺激患者咽喉從而誘發(fā)咳嗽，引起誤吸；⑤術(shù)中配合護(hù)士分工明確：責(zé)任護(hù)士將檢查室護(hù)士分為臺(tái)上護(hù)士(觀察患者)和臺(tái)下護(hù)士(配合操作)，由臺(tái)上護(hù)士密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及是否發(fā)生嗆咳等情況，一旦患者有誤吸前兆，臺(tái)下護(hù)士準(zhǔn)備急救物品，高效配合以預(yù)防誤吸的發(fā)生；⑥術(shù)后加強(qiáng)心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士給予患者及家屬充分的宣教和心理護(hù)理，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，囑其勿因置入鼻空腸管后口腔有異物感而過度緊張、焦慮，防止唾液分泌過多發(fā)生誤吸及防止因不適將鼻腸管咳出，導(dǎo)致放置無效。

1.2.4 建立誤吸上報(bào)制度誤吸預(yù)防監(jiān)控小組每2周召開組內(nèi)討論會(huì)，根據(jù)誤吸的案例、原因、對應(yīng)的護(hù)理措施及效果，再次進(jìn)行討論整改，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[10]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察患者誤吸發(fā)生率，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者情況，若患者在未符合離院標(biāo)準(zhǔn)前有以下任何一種癥狀，視為誤吸：①出現(xiàn)刺激性嗆咳，且脈氧持續(xù)下降；②明顯氣促，聽診可聞及肺部濕啰音；③吸痰時(shí)，氣管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物；④影像學(xué)檢查見有氣管痙攣、肺紋理增粗等炎性反應(yīng)[11]。

2 結(jié) 果

2019年2-5月行內(nèi)鏡下置入鼻空腸管術(shù)的93例患者經(jīng)預(yù)防誤吸的干預(yù)后，僅2例發(fā)生誤吸，誤吸發(fā)生率為2.15%。此外，術(shù)前經(jīng)《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》評(píng)估，評(píng)分2分18名；3分34名，4分23名，5分11名，6分5名，7分2名，發(fā)生誤吸患者的術(shù)前評(píng)分分別為3分及4分，發(fā)生原因?yàn)槲盖谐g(shù)后胃內(nèi)潴留液反流致誤吸及鼻空腸管在咽喉部打圈致誤吸，其余誤吸高危者未發(fā)生誤吸，干預(yù)有效。

3 討 論

3.1 設(shè)立誤吸預(yù)防監(jiān)控小組提高誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量由誤吸預(yù)防監(jiān)控小組整體負(fù)責(zé)經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管患者發(fā)生誤吸的相關(guān)事宜，包括術(shù)前對科室護(hù)士進(jìn)行誤吸的專項(xiàng)培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士如何評(píng)估及識(shí)別誤吸高危人群；術(shù)中制定預(yù)防誤吸的干預(yù)措施可有效干預(yù)誤吸并能及早采取應(yīng)對措施以減少誤吸的發(fā)生；術(shù)后定期召開會(huì)議，針對上報(bào)的誤吸案例、原因、采取的護(hù)理措施、結(jié)果進(jìn)行分析和效果評(píng)價(jià)。誤吸預(yù)防監(jiān)控小組根據(jù)臨床實(shí)踐中的反饋再次進(jìn)行討論，并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行整改，以不斷優(yōu)化預(yù)防誤吸管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，將改善后的措施應(yīng)用于接下來的誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理中。

3.2 誤吸相關(guān)培訓(xùn)規(guī)范了護(hù)理操作提高護(hù)士篩選誤吸高危人群的能力、判斷誤吸的能力、干預(yù)誤吸的能力、處置誤吸的能力；改善常規(guī)護(hù)理工作中護(hù)士對誤吸所缺乏的護(hù)理安全意識(shí)，使護(hù)理工作具備科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性[12]。同時(shí)，科室護(hù)士在誤吸專項(xiàng)培訓(xùn)后能夠從以往被動(dòng)處理誤吸風(fēng)險(xiǎn)到如今積極預(yù)防誤吸的發(fā)生，且能運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)的知識(shí)主動(dòng)向患者及家屬落實(shí)健康宣教，確保健康教育的完整性和連續(xù)性，使護(hù)理工作得以延續(xù)。

3.3 落實(shí)預(yù)防誤吸的干預(yù)措施正確使用《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》能夠快速有效地篩選出誤吸高?；颊撸Y選出的患者再落實(shí)一系列有針對性地干預(yù)措施，使后續(xù)護(hù)理工作更加科學(xué)、高效[13]。根據(jù)相關(guān)資料并查閱文獻(xiàn)，制定并落實(shí)改進(jìn)措施后，誤吸發(fā)生率降低，由此可見，只有對誤吸的原因進(jìn)行分析和改進(jìn)才能發(fā)現(xiàn)問題所在，減少因同樣的原因再次造成誤吸的現(xiàn)象，才能制訂出合理有效的改進(jìn)措施。

針對內(nèi)鏡下置入鼻空腸管患者設(shè)立誤吸預(yù)防監(jiān)控小組、對誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防進(jìn)行專人專項(xiàng)培訓(xùn)、正確使用《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對誤吸高危人群進(jìn)行積極干預(yù)、優(yōu)化預(yù)防誤吸的干預(yù)措施，可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量和工作效率，從而更加保證了患者的安全。