金 娥，陳 珺，陳麗珍，李軍艷，呂 萍，于美華

0 引 言

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)引發(fā)的疫情持續(xù)升溫，最終導致全國多省市啟動應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一級響應機制，成為當下全球關注的公共衛(wèi)生事件。世界衛(wèi)生組織于2020 年2 月命名為COVID-19[1]。我國已將新冠肺炎定為乙類法定傳染病，按照甲類傳染病管理[2]。維持性血液透析患者依賴長期血液透析治療生存，血液凈化中心屬于人群集中、流動性大的感染暴發(fā)高危區(qū)域，透析患者多為老年人，且通常合并有多種慢性疾病，預后較差，屬高危易感人群，因此血液凈化中心暴發(fā)新冠肺炎的風險較高[3]。為確保透析患者、陪護及工作人員的生命安全及健康，保障在疫情期間血液凈化中心透析治療有序、順利、安全的進行，我院在各項規(guī)章制度的基礎上，結合血液凈化室的實際情況，改進血透室管理控制，以期在保障患者日常需求的基礎上，確保人員安全。

1 血液凈化室防控措施

1.1 檢入管理

1.1.1 流行病學調查流行病學的篩檢工作是疫情防控的第一步，切斷傳播途徑是疫情防控的關鍵[4]。血透室各類人員組成復雜，數(shù)量較多，需要對所有血透患者及工作人員，包括衛(wèi)生員、運送員等與血液凈化室有關人員進行全面徹底的流行病學史相關內容問卷調查，根據(jù)疫情發(fā)展情況調整內容后再次調查并簽字存檔。掌握每位血液凈化室相關人員情況，并進行梳理、分類、處置。①對有接觸史有癥狀者到發(fā)熱門診進行定點隔離治療；②對有接觸史無癥狀者進行定點隔離觀察，隔離14 d；③對可疑接觸史無癥狀者作為重點監(jiān)控對象，密切觀察進展情況；④對無接觸史但出現(xiàn)類似癥狀者進行嚴密排查，完善所有血象、CT及核酸檢測等檢查排除可能性后方可進入血液凈化室。

1.1.2 入院前管控所有進入醫(yī)院人員均須佩戴口罩并配合管理護士及保安測量額溫。如體溫≥37.3 ℃，再次進行流行病學史調查并由護士專人引導至我院發(fā)熱門診就診檢查。①血透患者管控：門診血透患者佩戴黃色手腕帶，血透時憑黃色手腕帶(手腕帶上注明患者姓名、科室等信息)及身份證進入大樓。②陪護管控：減少并固定血透患者陪護人數(shù)，陪護資格及人數(shù)由護士長評估患者情況后發(fā)放陪護證，原則上1名患者不超過1名陪護。陪護證實行一人一編碼制度，以便追蹤。陪護憑陪護證及身份證確認無誤后進入大樓。取得陪護資格的陪護均須在入樓前配合護士進行流行病學史調查并簽字留存。原則上不得更換陪護，如確需更換者，需再次進行嚴格流行病學史調查簽字，另外開具陪護證明，并在科室登記后方可更換。

1.1.3 入室前管控設立1名專職護士進行入室前相關制度管控。①無特殊情況，所有陪護一律不得進入血液凈化室內。所有血透患者入室前，需再次用水銀體溫計測量體溫。②接診室不得滯留患者或陪護，告知患者按所排班次時間點前后15 min左右到達血透室，不可提前或滯留在候診區(qū)，減少交叉感染機會。

1.2 血液凈化室內管理

1.2.1 患者管理疫情期間原則上暫不接收外來透析患者，春節(jié)期間外出的維持性透析患者返院時均需完善流行病學調查及傳染病指標、CRP、PCT、血沉、胸部CT等檢查。患者治療過程中：①患者治療全程佩戴口罩；②治療過程避免進食，以減少摘下口罩的次數(shù)；③患者之間減少交流溝通，防止飛沫傳播；④引導患者入室后避免觸碰血液凈化室內物品[5]；⑤治療過程中如出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，立即將患者隔離至急診機單獨治療并完善相關檢查，排除新冠肺炎可能性，且在醫(yī)療護理交班中重點體現(xiàn)，持續(xù)追蹤其體溫及檢驗結果情況。

1.2.2 工作人員管理①所有工作人員進入工作區(qū)前必須佩戴外科口罩、一次性圓帽、護目鏡或面屏、穿工作服及隔離圍裙；②口罩及圓帽每4小時更換1次，遇可能污染時及時更換；③工作服及隔離圍裙每日更換；④護目鏡及面屏采用速干消毒液噴灑，消毒濕巾擦拭后每天紫外線照射消毒。

1.2.3 控制血液凈化室內患者密集度血液凈化室以傳染性指標陰性患者占絕大多數(shù)，控制此類陰性患者人數(shù)能有效降低同一時段內血液凈化室內人員密度。具體措施：①將陰性患者總人數(shù)由每日3班調整為每日4班，將治療時間由4 h調整為3 h，將床間距由1 m擴大至1.5～2 m；②因陰性患者治療時長改為3 h，而陽性患者治療時長為4 h，則能有效將陰性患者與陽性患者錯開治療，從而實現(xiàn)錯峰治療。

1.3 洗消管理所有消毒均設登記本，由負責人每日逐項登記并簽名。設立單獨督導班，由科護士長、區(qū)護士長及組長輪流擔任，涵蓋所有班次所有時段(每周一至周六7:30-23:30)，以確保防控措施落實到位。督導內容每日設登記本，由負責人逐項登記情況并簽名。

1.3.1 進入血液凈化室前入樓及入室前均進行手部、物品等噴灑消毒(消毒液可使用免洗手消毒液或1∶50金星消毒液)及用1000 mg/L含氯消毒液浸泡腳墊以便消毒腳底[6]。

1.3.2 進入血液凈化室后①每班次嚴格更換所有床單位物品(枕套、床單、被套)；②每班下機后用1000 mg/L含氯消毒液噴灑機器及床單位，30 min后用消毒濕巾擦拭；③其余物表，如治療車、護士站臺面等每班上機后用1000 mg/L含氯消毒液紗布攤開浸泡后擦拭(紗布為一次性，用后不得再用)；④治療區(qū)域在治療時段用空氣消毒機消毒；⑤所有組室窗戶全部打開，確保通風效果。

1.3.3 終末消毒①每日最后一班治療結束后，用1000 mg/L含氯消毒液噴灑整個血液凈化中心所有組室；②噴灑完畢后開啟紫外線照射再次消毒。

1.4 宣教管理新冠肺炎是一類新型病毒，存在很大變異性及很強傳染性，傳播途徑除空氣及接觸傳播外，其他途徑并未完全排除。而血透患者絕大部分為門診患者，管控上存在很大難度，故讓患者及陪護知曉如何有效預防及預防的重要性，使其主動配合做好防控尤其重要。采取多種措施開展宣教，包括微信“腎友群”普遍告知相關內容并及時更新最新疫情相關情況、責任護士口頭宣教、接診室LED屏幕反復播放相關知識等。

1.5 建立新冠肺炎疫情期間血液凈化室應急預案傳染病防治應急預案的建設必須貫徹以國家診療方案為基礎，充分考慮臨床診療全過程各環(huán)節(jié)的現(xiàn)實需求[7]。預檢發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3 ℃并伴有呼吸道癥狀，無流行病學史，就診普通發(fā)熱門診，先完善抽血化驗、胸部CT、咽拭子采集等檢查[8]。若胸部CT無異常，檢驗指標未提示病毒感染者，體溫正常前予安排急診機血透。若胸部CT提示外周帶滲出，檢驗指標提示白細胞正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少，收住急診發(fā)熱病區(qū)行CRRT治療，進一步完善核酸檢測，明確新冠肺炎者轉至定點醫(yī)院治療。排除新型冠狀病毒肺炎前我科暫不安排普通血液透析。

患者預檢發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3 ℃并伴有呼吸道癥狀，有流行病學史，立即轉送至發(fā)熱門診，并在發(fā)熱門診完成血常規(guī)、胸片以及咽拭子的采集。明確新冠肺炎者轉至定點醫(yī)院治療；疑似病例收住急診發(fā)熱病區(qū)行CRRT治療；排除新冠病毒感染后安排急診機透析。

無癥狀醫(yī)學觀察期患者：①如陰性間或陽性間B區(qū)(B區(qū)為乙肝感染者治療區(qū)域)、C區(qū)(C區(qū)為丙肝感染者治療區(qū)域)出現(xiàn)1名上述患者，則安排第五班血液透析(24：00-03：00)；②如陰性間或陽性間B區(qū)(HBV感染者)、C區(qū)(HCV感染者)出現(xiàn)2名上述患者，則1名安排第五班血液透析，另1名于我科隔離病房行CRRT治療。密切觀察14 d，無癥狀者解除隔離恢復常規(guī)透析治療。上述情況醫(yī)護人員均按二級防護準備，透析結束后進行終末消毒。

2 討 論

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能性，普通人群具有普遍易感性。且此次新冠肺炎疫情，面臨全國物資緊缺、春運人流活動密集及春節(jié)后全國大部分城市陸續(xù)復工等特點。因此對于無癥狀無接觸史，但攜帶新冠病毒患者或陪護還存在無法及時辨別篩選的不足之處。

血液凈化室應在?？瀑|控中心指導意見下，結合本院及本血液凈化中心特點，制定既達到防控要求又切實可行的有效措施。在制定各項防控措施后，設立單獨督導班，涵蓋所有班次所有時段，在確保防控措施落實到位上能取到積極推動作用。同時高度重視患者及陪護宣教，以便取得患者及陪護主動配合，可有效降低防控壓力。綜上所述，在疫情期間，做好血液凈化室檢入管理、血液凈化室內管理、洗消管理、宣教管理及完善應急預案等工作，防止院內交叉感染和污染，對廣大血液凈化中心防控新型冠狀病毒肺炎是有益的經(jīng)驗。