王 明

心力衰竭是因心肌結構或功能異常所致心室充盈或泵血功能低下的一系列臨床綜合征，慢性心力衰竭(CHF)是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，為多種心血管疾病的歸宿，也是老年人死亡的主要病因[1]。CHF主要臨床癥狀為呼吸困難、肢體乏力、運動耐力下降等[1,2]?？刂撇∫?改善癥狀，延緩及阻止心肌重構的進展是治療該疾病常用方法，其目標是緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善心肌重構，降低患者的再住院率及死亡率。傳統(tǒng)的單純藥物治療以及限制患者體力活動等治療方案，對患者臨床癥狀及運動耐力等治療效果不明顯，且預后欠佳[2]。歐洲心臟病學學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學學會均將心臟康復(Cardiac Rehabilitation，CR)列為心血管疾病治療中最高級別治療方案Ⅰ級推薦[3,4]。大量研究結果顯示，冠心病、心肌梗死患者采用以CR為主的綜合康復方案，能顯著改善患者心功能及生活質(zhì)量，提高治療效果，降低心血管事件發(fā)生率[5]。本研究對納入的CHF患者采取心臟運動康復配合藥物治療，探討該方法對患者心功能、運動功能、平均住院時間及再住院率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

選取2018-03—2019-11我院收治的82例CHF患者，其診斷均符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》標準[6]，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者17例，高血壓性心臟病者32 例，擴張型心肌病者18例，心臟瓣膜病者15例。合并高血壓病者57例，糖尿病者26例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組：對照組41例，其中男22例，女19例，年齡48-76歲，平均(55．16±13．20)歲。研究組41例，其中男21例，女20例，年齡49-78歲，平均(55．30±14．50) 歲。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審通過。

1.2 入選標準

納入標準：(1)心功能Ⅱ—Ⅳ級；(2)可耐受本研究所涉及運動和藥物；(3)具備正常的認知功能。

排除標準：(1)CHF終末期，或合并其它系統(tǒng)嚴重疾病者；(2)先天性心功能不全者；(3)合并有惡性腫瘤疾病或其它臟腑功能不全者；(4)伴有認知功能障礙或有精神疾病史者。

1.3 治療方法

所有患者入院后均遵循心力衰竭治療原則：(1)吸氧；(2)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、地高辛及利尿劑等。

對照組患者實施以臥床休息為主的基本醫(yī)療措施。研究組患者接受運動康復治療，治療前行心肺運動負荷試驗，評估患者一般情況及心理狀況等，結合心肺運動情況進行危險分層[7]。根據(jù)無氧代謝閾值(AT)制定個人運動強度；根據(jù)患者運動時的血壓、心電圖及癥狀制定運動時間。運動方式：在治療師監(jiān)督指導下，(1)令患者放松，取站立位，緊閉口唇，用鼻子持續(xù)緩慢深吸氣至最大極限，之后用口持續(xù)緩慢呼氣，重復3次后休息3-5min，再進入下一循環(huán)，每次訓練15min；(2)行四肢關節(jié)活動及肌肉拉伸活動，每次訓練5min；(3)行康復踏車，踏車頻率維持60-80轉(zhuǎn)/min，每次訓練30-45min；(4)緩步行走，配合腹式深呼吸訓練及肌肉拉伸活動，每次訓練15min[8]。每次運動康復訓練前記錄患者心電及血壓情況，從低運動量開始，逐漸增加運動強度。每日訓練1次，每周6次，療程16周。訓練過程中嚴密觀察患者狀態(tài)，出現(xiàn)任何不適癥狀則暫停訓練，待穩(wěn)定后繼續(xù)運動康復治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組干預前及治療16周后心功能指標、運動功能情況，同時統(tǒng)計兩組平均住院時間及再住院率。

1.4.1心功能指標：心功能分級依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標準評定[9]；安排專人使用心功能儀評定兩組治療前后心臟功能，包括左室射血分數(shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)。

1.4.2運動功能：依據(jù)心肺運動試驗(CPT)記錄兩組治療前后運動功能，包括AT心率、峰值最大心率、AT攝氧量、峰值攝氧量、運動時間；采用6min步行距離試驗，測量兩組治療前后6min內(nèi)步行的最大距離。

1.4.3其它：記錄兩組患者治療期間平均住院時間及再住院率。

1.5 療效評價

依據(jù)患者心功能、運動功能改善情況，對治療效果進行評價。心功能改善達2-3級，運動耐力較前提升為顯效；心功能改善1級，運動耐力有所提升為有效；心功能未改善，運動耐力無提升為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 不良反應觀察

觀察記錄兩組患者治療期間心力衰竭，心肌梗死等不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較

研究組和對照組治療總有效率分別為97.56%、78.05%，研究組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.581，P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后心功能指標水平比較

治療前兩組患者心功能分級、LVEF、CI、SV及CO各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組各項指標較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),并且研究組各項指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組各41例患者治療前后臨床心功能比較

2.3 兩組患者運動功能水平比較

治療前兩組患者AT心率、峰值最大心率、AT攝氧量、峰值攝氧量、運動時間及6min步行距離各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組各項指標均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組除6min步行距離較治療前改善外(P<0.01)，其余各指標治療前后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后研究組各項指標提高水平均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組各41例患者治療前后運動功能各項指標比較

2.4 兩組患者平均住院時間及再住院率比較

治療期間，研究組平均住院時間明顯少于對照組，再住院率亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 兩組平均住院時間及再住院情況比較

2.5 不良反應

治療期間研究組出現(xiàn)急性心力衰竭1例；對照組出現(xiàn)急性心力衰竭6例，心肌梗死4例。研究組不良反應總發(fā)生率為2.44%，低于對照組的24.39% (χ2=6.720，P<0.01) 。

3 討 論

各種心血管疾病發(fā)展到一定階段會出現(xiàn)心力衰竭。CHF病情反復，致殘率、死亡率較高。傳統(tǒng)的CHF治療原則是建議患者臥床休息，減少心臟負荷，避免病情加重[10]。結果忽略長期缺乏運動會導致肺部感染、肌肉萎縮及血液黏度增加等并發(fā)癥，影響患者多臟腑系統(tǒng)功能和生活質(zhì)量[11]。

藥物治療是CHF最主要的治療方法，通過多種藥物進行病因及對癥治療，可有效控制危險因素，減輕相關癥狀[12]?，F(xiàn)階段CHF藥物治療已取得較大進展，但其預后仍不甚理想，可能與患者心功能減退、運動耐力下降等因素有關，臨床應結合長期的康復治療提升治療效果。

歐美多家心臟病學學會均將心臟運動康復列為心血管疾病治療中的IA級推薦[13]。2014年我國發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[14]中，明確了CHF患者行心臟康復的指導意見。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，心臟運動康復可提高心力衰竭患者的心功能及生活質(zhì)量，增強運動耐力，改善預后[4、10]。

本文結果顯示研究組患者在抗心力衰竭藥物治療基礎上實施心臟運動康復干預16周后心功能各指標水平、運動功能等指標較治療前明顯提高，平均住院時間及再住院率更低，且較對照組改善更明顯(P<0.05)。這是因為心臟運動康復可提高慢性心力衰竭患者心功能，通過有針對性的、持續(xù)而協(xié)同的運動康復治療，促進患者血液循環(huán)，加大心肌泵血能力，提高心排血量，改善左心室舒張末容量及射血分數(shù)，逆轉(zhuǎn)左心室重構；通過運動康復治療，降低患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)張力，降低血漿神經(jīng)激素水平，久之可減少兒茶酚胺分泌，降低交感神經(jīng)興奮性，同時增強迷走神經(jīng)活動，從而減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心功能[15，16]。心臟運動康復可提高CHF患者運動耐力。通過運動康復治療，改善患者血壓及體脂數(shù)，為機體提供更充足的血液和氧氣，改善患者血漿及組織細胞因子，抑制內(nèi)皮細胞凋亡，提高內(nèi)皮功能；通過運動康復治療促進有氧代謝，提高骨骼肌毛細血管密度和線粒體氧化酶的活性等化學效能，降低交感神經(jīng)張力，改變骨骼肌組織學特點及抗炎作用，增強Ⅰ型肌纖維、骨骼肌的肌力和耐力[15,16]。從而提高患者體力及運動耐力，減少心慌、氣短等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預后。

我國為CHF患者實施心臟運動康復治療進展較迅速，但仍處于發(fā)展中階段，尚未引起廣泛的重視，患者無法得到規(guī)范的心臟運動康復指導，部分患者因不恰當運動而致心力衰竭加重，甚至引發(fā)猝死等不良事件[17]。本研究中，結合心肺運動試驗數(shù)據(jù)，運用心臟運動康復處方，為慢性心力衰竭患者提供合理、專業(yè)及動態(tài)化的康復指導，保障患者安全的前提下，使運動康復指導內(nèi)容更為標準、具體且個體化，以促進患者主動持續(xù)進行運動康復，最終得到理想的治療效果[18]。

綜上所述，根據(jù)心肺運動試驗制定科學的心臟運動康復治療方案是安全、有效的，配合藥物治療CHF，能顯著增強患者心功能，提升患者運動功能，降低再住院風險，改善患者生活質(zhì)量及預后，值得在臨床中進一步推廣應用。