王 丹 邱 娜 鄭茜文 趙菊惠 于文亮 張 勇

妊娠期糖尿病發(fā)病多與妊娠期間雌激素、孕激素水平有關(guān)，若得不到及時(shí)有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后感染、胎兒發(fā)育畸形、羊水過多、妊娠期高血壓等一系列并發(fā)癥，威脅母體及胎兒生命安全[1]。產(chǎn)褥期感染是妊娠期糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，由于產(chǎn)褥期產(chǎn)婦內(nèi)分泌及生理機(jī)能等發(fā)生較大變化，加之妊娠期糖尿病患者糖脂代謝紊亂、脂肪累積，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床上一般可通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷妊娠期糖尿病，但該方法無(wú)法有效預(yù)測(cè)產(chǎn)褥期感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，尋求可預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)的生化標(biāo)志物至關(guān)重要。糖化血紅蛋白(Haemoglobin A1c，HbA1c)是常用血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是血中葡萄糖與紅細(xì)胞血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，可反映受檢者測(cè)定前2-3個(gè)月的平均血糖水平，且不受每天血糖波動(dòng)的影響[4,5]。糖化白蛋白(Glycated Albumin，GA)是反映過去2-3周平均血糖水平的指標(biāo)，較HbA1c反映周期更短，在血糖控制及預(yù)防糖尿病中具有重要意義[6]。目前關(guān)于HbA1c、GA檢測(cè)在妊娠期糖尿病篩查中的價(jià)值有一定研究，但關(guān)于各項(xiàng)指標(biāo)與產(chǎn)褥期感染的相關(guān)性研究甚少?；诖?，本研究旨在探討妊娠期糖尿病晚期HbA1c及GA水平與產(chǎn)褥期感染的相關(guān)性，為HbA1c、GA的臨床應(yīng)用提供更多可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018-01—2019-12在本院完成分娩并在分娩后獲得隨訪的97例妊娠期糖尿病晚期患者臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)產(chǎn)褥期感染將其分為感染組(21例)和未感染組(76例)；產(chǎn)褥期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)法：參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中產(chǎn)褥期感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，符合以下2項(xiàng)以上判定條件的即可納入為感染組：(1)產(chǎn)后3-4天，體溫開始升高，且超過38℃，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)或者高熱等癥狀；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L，且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有所升高；(3)子宮及下腹部有壓痛，宮旁可有壓痛性的腫塊，且存在惡露變化等；(4)經(jīng)宮腔內(nèi)分泌物或者血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)存在致病菌感染。另收集同期本院產(chǎn)科常規(guī)產(chǎn)檢健康并正常分娩的50例產(chǎn)婦相關(guān)資料，將其設(shè)為對(duì)照組。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期糖尿病符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口服糖耐量檢查確診，有不同程度多飲、多食及多尿等癥狀；(2)產(chǎn)婦及家屬對(duì)本次研究資料采集及閱覽知情且同意；(3)均為單胎足月妊娠產(chǎn)婦；(4)所有產(chǎn)婦臨床資料均完整；(5)產(chǎn)婦年齡均≤35周歲。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等重要臟器病變；(2)合并血液系統(tǒng)或全身感染性疾病；(3)孕前合并糖代謝異常；(4)合并甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠期高血壓等疾病；(5)合并多囊卵巢綜合征。

1.3 HbA1c、GA水平檢測(cè)方法

采集所有受檢者入院時(shí)清晨空腹肘正中靜脈血4-5ml，將其注入含枸櫞酸鈉抗凝劑的玻璃管中，緩慢顛倒混勻，于室溫下放置60min，3 000r/min離心10min，分離血清后，將其置于-20℃冰箱中冷凍備用。采用高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c水平，使用日本TOSOH股份有限公司的TOSOH HLC-723G8型全自動(dòng)HbA1c分析儀及相應(yīng)配套試劑盒(試劑批號(hào)：20171106、20181211)；采用酶法檢測(cè)GA水平，使用日本日立公司的HITACHI 7180型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司提供(試劑批號(hào)：20171221、20181206)。各指標(biāo)檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組受檢者血清HbA1c、GA水平比較

三組受檢者血清HbA1c、GA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。感染組、未感染組HbA1c、GA水平高于對(duì)照組(q感染組/對(duì)照組=9.522、10.807，q未感染組/對(duì)照組=5.416、6.764，P<0.05)；且感染組患者HbA1c、GA水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=8.249、5.936，P<0.05)。見表2。

表2 3組受檢者血清HbA1c、GA水平比較(%)

2.2 血清HbA1c、GA水平相關(guān)性分析

雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c與GA水平呈正相關(guān)(r=0.683，P<0.05)。散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 血清HbA1c、GA水平相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.3 二元Logistics回歸分析

將妊娠期糖尿病晚期患者是否發(fā)生產(chǎn)褥期感染作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將血清HbA1c、GA作為協(xié)變量，進(jìn)行二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，血清HbA1c、GA水平升高是妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的影響因素(OR>1，P<0.01)。相關(guān)參數(shù)見表3。

表3 二元Logistics回歸分析結(jié)果

2.4 HbA1c、GA水平對(duì)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，HbA1c、GA水平預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的AUC分別為0.880、0.843，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見圖2和表4。

表4 HbA1c、GA水平預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的價(jià)值分析

圖2 HbA1c、GA水平預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的價(jià)值曲線圖

3 討 論

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期其子宮及陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，分娩后，機(jī)體免疫力下降，尤其是生殖道損傷較大，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定遭到破壞，引起病原體異常寄生，發(fā)生局部或者全身感染，繼而引發(fā)產(chǎn)褥期感染[9]。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦糖脂代謝紊亂，不僅增加圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥，也可進(jìn)一步增加產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全。既往關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染相關(guān)影響因素及預(yù)防控制的研究有一定進(jìn)展，且多認(rèn)為胎頭吸引、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)道損傷及妊娠期糖尿病均可能是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥期感染的危險(xiǎn)因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注，做好預(yù)防及管理工作[9]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦采取針對(duì)性預(yù)防及管理措施，產(chǎn)褥期感染發(fā)生率仍處于較高水平[10]。故探尋可預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)成為臨床研究重難點(diǎn)。HbA1c是紅細(xì)胞血紅蛋白與血清糖類相互結(jié)合的產(chǎn)物，。是反映長(zhǎng)期血糖水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其測(cè)定方式穩(wěn)定性好、變異低，患者不需空腹，可在任意時(shí)間采集血樣；此外，HbA1c個(gè)體日間差僅為2%，即使在室溫下放置一段時(shí)間也不會(huì)對(duì)測(cè)定結(jié)果造成影響其水平只與血糖濃度及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間密切相關(guān)，是糖尿病患者血糖總體控制情況的重要指標(biāo)[11-14]。GA是葡萄糖和白蛋白賴氨酸殘基發(fā)生反應(yīng)形成的非酶促糖基化產(chǎn)物，形成量與血糖水平密切相關(guān)[15]。與HbA1c對(duì)比，GA反映的周期更短，在治療效果確認(rèn)及臨床用藥調(diào)整方面更具優(yōu)勢(shì)[16,17]。因HbA1c、GA均是衡量血糖水平重要指標(biāo)，故推測(cè)二者可能與妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染具有一定聯(lián)系。但目前關(guān)于HbA1c、GA與妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的相關(guān)系研究較少。

本研究結(jié)果顯示，感染組、未感染組HbA1c、GA水平高于對(duì)照組；且感染組HbA1c、GA水平高于未感染組，提示妊娠期糖尿病晚期HbA1c、GA水平升高是其發(fā)生產(chǎn)褥期感染的危險(xiǎn)因素，HbA1c、GA水平與產(chǎn)褥期感染可能存在內(nèi)在聯(lián)系；進(jìn)一步經(jīng)Logistics回歸分析證實(shí)，HbA1c、GA水平升高是妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染的影響因素，其原因可能為，妊娠期糖尿病晚期患者血糖水平過高，HbA1c、GA水平異常升高，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)滲透性升高，進(jìn)而降低患者免疫功能，易發(fā)生感染，但具體機(jī)制尚未明確，且相關(guān)研究較少。ROC曲線結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c、GA高表達(dá)可能預(yù)示產(chǎn)褥期感染發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，考慮在未來(lái)也可將HbA1c、GA作為預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。本研究對(duì)主要研究的兩個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關(guān)，共同參與產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。此外，本研究尚無(wú)較多循證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，且本研究納入病例數(shù)有限，又屬于回顧性分析，所得結(jié)果可能存在一定偏差和局限，故未來(lái)仍需展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證，以指導(dǎo)臨床。

綜上所述，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c、GA水平異常升高，可能預(yù)示產(chǎn)褥期感染高風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HbA1c、GA水平可能對(duì)指導(dǎo)臨床預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病晚期患者產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防干預(yù)計(jì)劃制定有一定指導(dǎo)作用。