崔琨明 王亞麗 李家璋 吳青松

孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous Retinal Detachment，RRD)是由于感光層從視網(wǎng)膜色素上皮脫離所致[1,2]，其患病率為1/20 000。隨著器械和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，RRD的治愈率有所提高。然而，5%-10%的RRD患者可能因玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)失敗發(fā)展為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferative vitreoretinopathy，PVR)，嚴(yán)重影響患者視力[3-5]。

已有研究報(bào)道，玻璃體中幾種炎癥相關(guān)因子的釋放與PVR的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。炎性因子介導(dǎo)的傷口愈合反應(yīng)涉及細(xì)胞遷移、增殖、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和基質(zhì)合成，均可導(dǎo)致PVR發(fā)生[7]。研究表明生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、TGF-β2和TGF-β3，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍生化生長因子(PDGF)，在PVR和RRD患者中明顯上調(diào)，已證實(shí)參與細(xì)胞外間質(zhì)的形成[8-10]。白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1(MIP-1)和干擾素誘導(dǎo)的10-kDa蛋白(IP-10)等炎性細(xì)胞因子在RRD患者玻璃體中均有分泌[11-13]。IL-8和 TGF-β3水平與視網(wǎng)膜脫落程度有關(guān)[9]。因此，已有研究指出生長因子和細(xì)胞因子(TGF-β、VEGF、PDGF、IL-6、IL-8和TNF-α)上調(diào)或可作為PVR發(fā)生的標(biāo)志物[14,15]。

炎癥因子和視網(wǎng)膜成像可能是有價(jià)值的監(jiān)測手段，但是，獲取玻璃體液體是一種侵入性手術(shù)，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，而血液中生物標(biāo)記物更容易獲取。因此，需要新的治療靶點(diǎn)或早期監(jiān)測生物標(biāo)志物，以預(yù)防PVR。本項(xiàng)研究中，同時(shí)評估血清及玻璃體中的生長因子和細(xì)胞因子譜，以發(fā)現(xiàn)血液來源中可能診斷PVR的標(biāo)志物，為PVR患者的診斷和治療提供更便捷的實(shí)驗(yàn)室參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

研究共納入46例視網(wǎng)膜疾病患者，其中視網(wǎng)膜前膜/黃斑裂孔患者15例(對照組)。29例PVR病變程度分級按照視網(wǎng)膜協(xié)會術(shù)語委員會的分類進(jìn)行[16]，將其分為A、B、C和D四級，其中A和B級納為RRD組(n=14)，C和D級納為PVR組(n=17)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的平坦部玻璃體切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意的患者，排除患有全身性疾病(如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及感染)、葡萄膜炎、青光眼及其它任何可能影響血清或玻璃體細(xì)胞因子水平的患者。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并且均得到患者同意，簽訂知情同意告知書。三組患者臨床資料比較見表1。

表1 研究對象一般臨床資料比較

1.2 標(biāo)本收集

患者入院前未接受任何藥物治療，于手術(shù)前采集患者5ml外周血于含EDTA的采血管中，靜置30min，4℃、3 000rpm離心10min分離血清，于無菌凍存管-80℃超低溫冰箱保存。在收集玻璃體樣本時(shí)，根據(jù)每位患者的不同眼壓，在玻璃體平坦部位切除術(shù)時(shí)采用2ml注射器采取200-500ml未稀釋的玻璃體液，然后用玻璃體切割器進(jìn)行眼內(nèi)灌注。所有的玻璃體標(biāo)本都立刻置于冰上，然后轉(zhuǎn)移到無菌管中。經(jīng)4℃離心10min，將上清轉(zhuǎn)移至另一無菌管，操作時(shí)避免紅細(xì)胞或其它混雜細(xì)胞物質(zhì)，在-80℃保存，待樣本集齊后集中檢測。本文共收集46例血清標(biāo)本，32例玻璃體標(biāo)本。

1.3 炎癥相關(guān)因子分析

檢測前將標(biāo)本置于4℃冰箱解凍，標(biāo)本中炎癥相關(guān)因子檢測均應(yīng)按照廠家指導(dǎo)進(jìn)行，在Luminex平臺(Luminex公司，美國)上使用Millyplex Map人類細(xì)胞因子/趨化因子磁珠面板(Millipore-HCYTMAG-60KPX38)分析血清和玻璃體中炎癥相關(guān)因子水平，檢測試劑與儀器配套。血清和玻璃體進(jìn)樣量為每孔25ml，在血清和玻璃體樣本中分別檢測了31種和10種不同的分析物，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由系統(tǒng)自動獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血清炎癥相關(guān)因子水平比較

實(shí)驗(yàn)檢測3組人群血清中4種不同的生長因子、12種非白介素細(xì)胞因子和15種白細(xì)胞介素的水平。結(jié)果如表3所示，31種炎癥相關(guān)因子水平在對照組、RRD組及PVR組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 血清31種炎癥相關(guān)因子水平比較

2.2 玻璃體炎癥相關(guān)因子水平比較

實(shí)驗(yàn)檢測了玻璃體標(biāo)本中5種生長因子和5種細(xì)胞因子水平。與對照組相比，PVR組患者PDGF-AA、TGF-α、VEGF、IL-6、IL-8和TNF-β水平顯著增高(P<0.01)。結(jié)果見表3。

表3 玻璃體10種炎癥相關(guān)因子水平比較

3 討 論

以往研究已證實(shí)，發(fā)生RRD后，患者外周血中的單核細(xì)胞迅速外滲，并沿著玻璃體表排列。單核/巨噬細(xì)胞浸潤和活化參與了PVR的炎癥反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，血清中31種炎癥相關(guān)因子水平在對照組、RRD組及PVR組患者中并沒有明顯差異，提示血液循環(huán)中這些炎癥因子不能用于預(yù)測早期RRD或PVR。然而，RRD和繼發(fā)性PVR可能存在局部炎癥反應(yīng)。另外，實(shí)驗(yàn)檢測的玻璃體樣本發(fā)現(xiàn)6種炎癥相關(guān)因子PDGF-AA、TGF-α、VEGF、IL-6、IL-8和TNF-β在PVR患者中較對照組顯著升高。RRD演化為PVR的過程涉及組織損傷修復(fù)，該過程由神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離觸發(fā)[2]。一旦光感受器層分離，光感受器就開始退化，繼而重塑或凋亡[18]。此外，內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和周細(xì)胞在視網(wǎng)膜脫落后開始增殖[19]。既往研究表明，RRD可以導(dǎo)致玻璃體中一些生長因子和細(xì)胞因子的顯著上調(diào)，這些因子介導(dǎo)了視網(wǎng)膜損傷修復(fù)過程導(dǎo)致PVR。因此，尋找循環(huán)血液中的生物標(biāo)志物可以幫助監(jiān)測手術(shù)的治療效果和預(yù)防PVR。

視網(wǎng)膜疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變)已被證明血液中循環(huán)有特異性的炎性因子。也有研究證明糖尿病性黃斑水腫是由全身和局部炎癥引起[20]。TNF-α是血液循環(huán)中重要的炎性因子，其水平與非增殖性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)[20]；本文三組患者血清IL-6水平無差異。PVR患者玻璃體中IL-6水平較對照組升高，提示玻璃體中IL-6水平升高與黃斑裂孔和孔源性視網(wǎng)膜脫離的進(jìn)展相關(guān)[21]。本研究旨在發(fā)現(xiàn)一種特異的循環(huán)炎癥因子來預(yù)測 PVR的嚴(yán)重程度，這將為PVR的預(yù)防和評估提供新的臨床指標(biāo)。這可能是因?yàn)榭自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是一種全身性慢性疾病，而PVR是一種局部急性炎癥。

由玻璃體取樣的難度以及取樣量的不足，本文只采集到了32例玻璃體標(biāo)本，采樣量只檢測到10項(xiàng)炎癥相關(guān)因子指標(biāo)。結(jié)果提示，與對照組比較，PVR患者玻璃體中PDGF-AA、TGF-α、VEGF、IL-6、IL-8和TNF-β水平升高，而其它4種炎癥相關(guān)因子EGF、FGF-2、IL-1β和TNF-α均無明顯升高或降低。表明PDGF-AA、TGF-α、VEGF、IL-6、IL-8和TNF-β參與PVR進(jìn)展，且玻璃體液均檢測到了此變化。TGF-α屬于表皮生長因子家族成員，它與表皮生長因子受體(EGFR)結(jié)合，并參與膠質(zhì)形成細(xì)胞活神經(jīng)細(xì)胞的增殖、前列腺中發(fā)生和血管生成[22]。TGF-α可通過促進(jìn)玻璃體細(xì)胞的遷移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)PVR形成。TNF-β由淋巴細(xì)胞分泌，屬于TNF家族成員，與TNF-α同源[23]。TNF-β參與炎癥信號通路和凋亡通路，在炎癥性關(guān)節(jié)疾病中發(fā)揮重要作用[24]。本研究中，與對照組比較，PVR患者PDGF-AA、TGF-α、VEGF、IL-6、IL-8和TNF-β顯著上調(diào)，這表明它們參與PVR過程。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體中有多種炎癥相關(guān)因子參與了PVR過程，但是，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來闡明這些炎癥指標(biāo)在PVR發(fā)生發(fā)展中的作用。因此，后續(xù)將會在細(xì)胞或動物模型中觀察TGF-α和TNF-β誘導(dǎo)PVR發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制，以期為PVR的早期診斷和治療提供參考。