靳小永

博愛(ài)縣人民醫(yī)院，河南 博愛(ài) 454450

子宮腺肌癥是指在各種致病因素的影響下，子宮肌層被子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)廣泛或有限的侵犯而產(chǎn)生的良性病變。目前唯一可以治療該病的方法為全子宮切除術(shù)，但術(shù)后由于氣腹刺激或切口痛引起的肩背痛會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)效果［1-3］。近年來(lái)，腹橫肌平面阻滯在大多數(shù)下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用，通過(guò)在腹壁內(nèi)斜肌和橫肌間注入麻藥，操作簡(jiǎn)單，可阻斷腹壁前部感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕腹部切口疼痛［4,5］。鑒于此，本研究旨在觀察子宮腺肌癥術(shù)后采用右美托咪定與羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月于我院行子宮腺肌癥術(shù)患者100例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按抽簽法將其分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。觀察組：年齡30～60歲，平均（44.52±5.26）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)20例。對(duì)照組：年齡30～60歲，平均（44.25±5.85）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)17例。兩組資料比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行子宮腺肌癥術(shù)；ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；肝腎功能正常；自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征；近期服用過(guò)阿片類(lèi)或苯二氮?類(lèi)藥物；合并慢性疼痛病史及局麻藥過(guò)敏史。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法兩組均做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：患者進(jìn)入病房后，建立靜脈通路，全程監(jiān)測(cè)其心電圖、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，測(cè)量腦電雙頻指數(shù)（BIS），給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：給予2～2.5 mg/kg丙泊酚、0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.2 mg/kg維庫(kù)溴銨，靜脈輸注；氣管插管后，機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，PETCO2維持在35～40 mm Hg。麻醉維持：持續(xù)輸注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，使CO2分壓在30～45 mm Hg，機(jī)械通氣潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)保持10～14次/min，BIS值穩(wěn)定在40～60。

1.3.2 腹橫肌平面阻滯方法手術(shù)完成后，在病人麻醉恢復(fù)前進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。采取平臥位，對(duì)腹壁消毒鋪巾后，將超聲線陣探頭（GE Logiqe超聲機(jī)型，L4-12t探頭）表面涂上耦合劑，并戴上無(wú)菌手套，將放在腹壁腋中線肋緣與髂嵴之間的探頭調(diào)整各個(gè)方向，可獲得清楚的腹內(nèi)、外斜肌和腹橫肌的超聲圖像。確定肌肉邊界后，采用平面內(nèi)插針?lè)ǎ瑢?0 G×100 mm的神經(jīng)阻滯針置入腹橫、斜肌之間的筋膜層，未出現(xiàn)回血后，注射2 mL生理鹽水，在觀察到兩層肌肉之間的筋膜層分離后，將藥物注入二者之間的間隙，以低回聲梭形影、兩肌間邊界清晰作為成功阻滯的標(biāo)志。以同樣的方式，在另一側(cè)執(zhí)行腹橫肌平面阻滯。觀察組在雙側(cè)均注入1 μg/kg右美托咪定+20 mL 0.25%羅哌卡因，共注射40 mL；對(duì)照組在雙側(cè)均注射20 mL 0.25%羅哌卡因，共注射40 mL。藥物注射后觀察20 min，觀察患者是否有局麻藥中毒反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取以下措施：若患者屬于輕度中毒，立即停止局部麻醉，予以面罩吸氧，必要時(shí)給予安定靜脈注射；若患者屬于重度中毒，給予面罩加壓加氧，可通過(guò)丙泊酚靜脈注射解痙，若驚厥仍未控制，應(yīng)靜脈注射短效肌松藥再進(jìn)行氣管插管，建立人工氣腹控制患者呼吸，若有條件可予以脂肪乳；若患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵由24 mg昂丹司瓊+0.6 mg/kg羥考酮配置而成，再加入生理鹽水稀釋至100 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后4、8、12、24、48 h，觀察并記錄兩組患者使用按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。（2）采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［6］評(píng)估兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度。該量表分值為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。（3）采用舒適評(píng)分（BCS）［7］評(píng)估兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的舒適程度。該量表以0分表示持續(xù)疼痛，1分表示安靜時(shí)無(wú)痛、咳嗽或深呼吸時(shí)有明顯疼痛，2分表示咳嗽或深呼吸時(shí)有輕微疼痛，3分表示咳嗽時(shí)無(wú)痛，4分表示咳嗽或深呼吸時(shí)均無(wú)痛。（4）記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)比較

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)均較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)比較（，n=50） 次

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（，n=50） 分

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分比較（，n=50） 分

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分比較（，n=50） 分

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組舒適度比較

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚瘙癢、1例惡心嘔吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%（4/50）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例皮膚瘙癢、2例惡心嘔吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%（6/50），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.444，P=0.505）。

3 討論

子宮腺肌癥普遍采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療，但術(shù)后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，不僅會(huì)給患者造成極大痛苦，而且會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，對(duì)此一般采用阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎類(lèi)藥物或硬膜外阻滯等多模式鎮(zhèn)痛。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹橫肌平面阻滯在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用更加安全有效，但局部麻醉劑的時(shí)效性導(dǎo)致其阻滯時(shí)間有局限性［8,9］。

右美托咪定屬于高選擇性的一類(lèi)α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定循環(huán)、節(jié)省全身麻醉藥物等特點(diǎn)。羅哌卡因的心臟毒性較小，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離良好，作用時(shí)間與布比卡因相當(dāng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)阻滯，但在腹橫肌平面阻滯時(shí)，存在作用時(shí)間有限的問(wèn)題［10,11］。有研究認(rèn)為，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)用可縮短起效時(shí)間并延長(zhǎng)其藥物作用時(shí)間［12］。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)均較對(duì)照組少，VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，BCS評(píng)分均較對(duì)照組高，表明子宮腺肌癥術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)，減輕疼痛，提高術(shù)后舒適度。分析其原因可能是右美托咪定自身的鎮(zhèn)痛效果，也可能是其延長(zhǎng)了羅哌卡因的作用時(shí)間［12］。右美托咪定經(jīng)血液緩慢吸收后，對(duì)中樞和外周α2腎上腺素能受體產(chǎn)生直接作用，并具有催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)靜等功效，可有效減輕術(shù)后疼痛，抑制應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而改善患者的舒適狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異，表明子宮腺肌癥術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛并未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，其原因在于，右美托咪定能通過(guò)減少用藥劑量，使得與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的副作用減少，提高患者的舒適度［13-15］。

綜上所述，子宮腺肌癥術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)，減輕疼痛，提高術(shù)后舒適度，且未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率。