劉騰，常艷璐，王斌

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100070；2.北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育綜合服務(wù)中心，北京100141

膽木又名烏檀、山熊膽、熊膽樹(shù)，為茜草科植物烏檀（Nauclea officinalisPierre ex Pitard）的干燥莖干及根，在中國(guó)的海南、廣東、廣西等地呈零星分布，是中國(guó)重點(diǎn)保護(hù)的珍稀野生植物之一［1］。膽木性寒、味苦，歸肺、大腸、膽、膀胱經(jīng)，可用于外感熱邪、毒邪而致機(jī)體“陽(yáng)偏盛”的證候，予清熱解毒之法治療。膽木浸膏糖漿性狀為黃棕色至棕褐色黏稠液體，味甜而苦,其功能主治是清熱解毒、消腫止痛，用于急性扁桃腺炎、急性咽炎、急性結(jié)膜炎及上呼吸道感染。膽木浸膏糖漿是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019版）》中的乙類藥品。本研究擬對(duì)膽木浸膏糖漿的藥理作用、臨床指南和文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和整理，對(duì)膽木浸膏糖漿的多維度價(jià)值進(jìn)行綜合分析，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 藥理作用

膽木浸膏糖漿的化學(xué)成分包括吲哚類生物堿、喹啉酮類生物堿、有機(jī)酚酸和環(huán)烯醚萜苷類［2］，每種化學(xué)成分的藥理作用見(jiàn)表1。因此，膽木浸膏糖漿的藥理作用主要包括免疫調(diào)節(jié)、解熱抗炎、抑菌、抗病毒、抗氧化作用。

2 臨床有效性

2.1 治療扁桃體炎急性扁桃體炎是兒科臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，主要是由于致病菌侵犯扁桃體，引起局部充血水腫甚至化膿，臨床以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等為主要表現(xiàn)。由于兒童生理病理特點(diǎn)，該病極易引起兒童支氣管炎甚至肺炎，加之發(fā)熱、咽痛等不適，嚴(yán)重影響了患兒健康甚至生長(zhǎng)發(fā)育。治療上以抗菌治療為主。膽木浸膏糖漿為純中藥制劑，是治療急性扁桃體炎等急性炎癥的有效藥物，不會(huì)對(duì)患者胃部造成嚴(yán)重刺激，避免出現(xiàn)胃腸不良反應(yīng)，提升治療的安全性［3］。

黃學(xué)曉等［4］研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組急性扁桃體炎患者在加用膽木浸膏糖漿下的臨床有效率為96.23%，顯著高于對(duì)照組的84.91%。試驗(yàn)組患者的退熱時(shí)間、咽痛消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者，且試驗(yàn)組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平明顯好于對(duì)照組。胡青英等［5］對(duì)急性扁桃體炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，膽木浸膏糖漿組痊愈和顯效率為96.60%，單用頭孢呋辛酯片為76.60%，并且膽木浸膏糖漿組在減輕咽痛方面的效果更加明顯。韋煒等［6］研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組使用膽木浸膏糖漿對(duì)急性扁桃體炎患者的總有效率為98.45%，顯著高于對(duì)照組使用頭孢克洛緩釋片和靜脈注射喜炎平的總有效率92.31%。吳世暢［7］對(duì)小兒化膿性扁桃體炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用膽木浸膏糖漿的試驗(yàn)組總有效率為96.70%，顯著高于使用阿莫西林克拉維酸鉀的對(duì)照組的66.70%，同時(shí)試驗(yàn)組的細(xì)菌清除率也顯著好于對(duì)照組。

表1 膽木浸膏糖漿的主要化學(xué)成分及藥理作用

2.2 治療咽喉炎咽喉炎包括急性和慢性兩種類型，臨床上主要采用藥物治療，如氨芐西林膠囊，可對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生抑制性作用，并在短時(shí)間內(nèi)使破損的細(xì)菌溶解。然而，長(zhǎng)期服用可能造成患者的腎功能受損。

梁芳［8］的研究顯示，在氨芐西林膠囊和地塞米松基礎(chǔ)上給予膽木浸膏糖漿治療咽喉炎，治療總有效率為97.26%，顯著高于對(duì)照組的80.82%，且顯著縮短咳嗽、咽痛、咽喉部紅腫等臨床癥狀消失時(shí)間。

2.3 治療中耳炎小兒急性中耳炎是一種常見(jiàn)且多發(fā)的兒科疾病，如果治療不及時(shí)會(huì)造成患兒鼓膜穿孔或者分泌性中耳炎，會(huì)損害患兒的聽(tīng)力，對(duì)患兒的言語(yǔ)發(fā)育造成嚴(yán)重影響。

孟繁田［9］對(duì)急性中耳炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組使用膽木浸膏糖漿的總有效率為93.9%，顯著高于對(duì)照組的77.60%。此外，用藥24 h耳痛、鼓膜充血癥狀顯著減輕，3天后患者的耳痛癥狀消失，近90%的患者鼓膜充血癥狀消失。梁彬［10］對(duì)分泌性中耳炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合膽木浸膏糖漿，患兒的總有效率為96%，顯著高于對(duì)照組的80%。曾春榮［11］對(duì)急性化膿性中耳炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用膽木浸膏糖漿聯(lián)合抗生素組的總有效率為96%，顯著高于對(duì)照組的70%。

2.4 治療牙齦炎牙齦炎是臨床上一種較為常見(jiàn)的口腔疾病，該病是由于細(xì)菌長(zhǎng)期感染而引發(fā)的牙齦組織發(fā)生炎性病變所造成的［12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，牙齦腫痛與牙齦炎大多是由于脈絡(luò)閉阻、風(fēng)寒邪毒侵犯以及寒邪凝閉而引起的，屬于熱毒癥，散瘀止痛、祛風(fēng)除濕以及泄熱解毒應(yīng)當(dāng)作為主要的治療方法。楊雪等［13］的研究結(jié)果顯示，使用膽木浸膏糖漿對(duì)牙齦炎患者進(jìn)行治療的總有效率達(dá)96%，顯著高于對(duì)照組的80%。

2.5 治療普通感冒石霖通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，膽木浸膏糖漿組對(duì)風(fēng)寒感冒兒童的總有效率為96%，兒感寧口服液組的總有效率為70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重慶市綦江區(qū)婦幼保健院的黃均艦和劉偉等均對(duì)兒童感冒使用膽木浸膏糖漿的臨床效果進(jìn)行了研究［14］。黃均艦的研究發(fā)現(xiàn)，膽木浸膏糖漿組對(duì)外感咳嗽風(fēng)寒的總有效率為95.30%，顯著高于對(duì)照組的74.40%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉偉等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，膽木浸膏糖漿組對(duì)感冒發(fā)熱患兒的總有效率為94.90%高于對(duì)照組的有效率81.40%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣守福等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用膽木浸膏糖漿對(duì)風(fēng)寒感冒患兒進(jìn)行治療，總有效率為94.20%，顯著高于對(duì)照組患兒的76.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，試驗(yàn)組患兒的臨床癥狀消退時(shí)間顯著短于對(duì)照組。廖凱［17］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療，試驗(yàn)組采用膽木糖漿治療，對(duì)病毒性感冒患兒的治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 治療流行性感冒崔穎［18］的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組對(duì)病毒性流感患兒使用膽木糖漿進(jìn)行治療，對(duì)照組使用利巴韋林進(jìn)行治療，總有效率分別為97.50%和85.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蒲向陽(yáng)［19］對(duì)小兒病毒性流感患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組使用膽木糖漿治療和對(duì)照組使用利巴韋林進(jìn)行治療的總有效率分別為100.0%和85.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，試驗(yàn)組的平均住院時(shí)間為（7.2±0.2）天，顯著短于對(duì)照組的（9.0±0.5）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳文智［20］對(duì)病毒性流感患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組使用膽木糖漿治療和對(duì)照組使用抗病毒顆粒治療的總有效率分別為89.43%和85.57%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，試驗(yàn)組患者的發(fā)燒、頭昏、流鼻涕、四肢軟弱無(wú)力、咽喉腫痛以及肺咳嗽等主要癥狀都有較為明顯的緩解。

2.7 治療上呼吸道感染四川大學(xué)華西第二醫(yī)院開(kāi)展了《膽木浸膏糖漿治療小兒急性上呼吸道感染的上市后再評(píng)價(jià)》［21］。試驗(yàn)組使用膽木浸膏糖漿，對(duì)照組使用小兒豉翹清熱顆粒。研究發(fā)現(xiàn)，膽木浸膏糖漿和小兒豉翹清熱顆粒在治療小兒急性上呼吸道感染時(shí)，痊愈率分別為98.8%和96.6%，痊愈平均時(shí)間分別為（4.9±2.7）天和（4.8±2.6）天，治療效果和治療時(shí)長(zhǎng)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。此外，膽木浸膏糖漿和小兒豉翹清熱顆粒的不良事件發(fā)生率分別為10.92%和12.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8 治療下呼吸道感染李迎賓［22］對(duì)下呼吸道感染進(jìn)行研究，對(duì)照組使用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，試驗(yàn)組使用膽木浸膏糖漿聯(lián)合左氧氟沙星。使用膽木浸膏糖漿聯(lián)合左氧氟沙星治療的總有效率為84.62%，顯著高于使用左氧氟沙星的總有效率65.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組的細(xì)菌清除率和不良反應(yīng)率無(wú)顯著差異。研究說(shuō)明膽木浸膏糖漿聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星用藥臨床療效效果更好。

2.9 治療支氣管炎石遠(yuǎn)濱［23］收集小兒急性支氣管炎患者進(jìn)行研究，對(duì)照組使用阿莫西林膠囊和鹽酸氨溴索片，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用膽木浸膏糖漿。研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的總有效率分別有96.00%和78.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李豐［24］通過(guò)對(duì)小兒急性支氣管炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用膽木浸膏糖漿治療和對(duì)照組使用阿莫西林和鹽酸氨溴索治療的總有效率分別為96.00%和78.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 臨床安全性

膽木浸膏糖漿治療扁桃體炎、流行性感冒和下呼吸道感染，臨床試驗(yàn)顯示使用膽木浸膏糖漿進(jìn)行治療的患者均未發(fā)生不良反應(yīng)，而對(duì)照組出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉等輕微不良反應(yīng)［4,6,16,23］。

膽木浸膏糖漿治療小兒上呼吸道感染和支氣管炎，部分患者出現(xiàn)咳嗽、流涕、發(fā)熱、咽喉腫痛、頭暈、腹瀉、惡心等輕微不良反應(yīng)，膽木浸膏糖漿組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組［22,24,25］，見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)，膽木浸膏糖漿治療兒童及成人具有良好的安全性。

4 臨床指南推薦

由于膽木浸膏糖漿具有廣泛的藥理作用和臨床價(jià)值，有四個(gè)臨床指南將其納入，分別是《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》［25］《兒科中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)及中成藥用藥指導(dǎo)》［26］《中成藥臨床應(yīng)用指南：兒科疾病分冊(cè)》［27］和《中成藥臨床應(yīng)用指南：呼吸系統(tǒng)疾病分冊(cè)》［28］，見(jiàn)表3。

表2 膽木浸膏糖漿與對(duì)照藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率

表3 膽木浸膏糖漿的臨床指南匯總

5 討論

本研究對(duì)膽木浸膏糖漿的藥理作用、臨床有效性和安全性進(jìn)行了分析，研究主要發(fā)現(xiàn)如下：膽木浸膏糖漿主要藥理作用是免疫調(diào)節(jié)、解熱抗炎、抑菌、抗病毒、抗氧化。臨床價(jià)值方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)膽木浸膏糖漿治療扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、牙齦炎、普通感冒、流行性感冒、上呼吸道感染、下呼吸道感染、支氣管炎的有效性和安全性進(jìn)行了相關(guān)研究。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是膽木浸膏糖漿直接與常規(guī)治療方案（包括西藥或中藥）進(jìn)行的比較，還是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用膽木浸膏糖漿，膽木浸膏糖漿的總有效率均顯著高于對(duì)照組。此外，膽木浸膏糖漿治療兒童及成人疾病的良好安全性在現(xiàn)有臨床試驗(yàn)中也得到證實(shí)。

膽木作為中國(guó)重點(diǎn)保護(hù)的珍惜野生植物之一，其藥效在《中國(guó)藥典》《全國(guó)中草藥匯編》等重要論著中均有記載。膽木浸膏糖漿作為利用膽木研發(fā)的制劑，由于其可靠的臨床價(jià)值，也被《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》《兒科中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)及中成藥用藥指導(dǎo)》《中成藥臨床應(yīng)用指南：兒科疾病分冊(cè)》《中成藥臨床應(yīng)用指南：呼吸系統(tǒng)疾病分冊(cè)》列為相關(guān)疾病的推薦用藥。為了進(jìn)一步滿足和適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的要求，對(duì)膽木浸膏糖漿開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，是未來(lái)研究的主要方向。

本研究也存在一些局限：（1）現(xiàn)有臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊，部分研究的設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量較少。未來(lái)還需要開(kāi)展多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為膽木浸膏糖漿提供更多高質(zhì)量的循證證據(jù)。（2）由于現(xiàn)有臨床文獻(xiàn)的疾病種類較多，每種疾病的對(duì)照方案均不一致，因此難以對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)使用定量整合的方法來(lái)進(jìn)行分析，如Meta分析或網(wǎng)狀Meta分析。