牛軍平，王芳，李寧

北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100010

藥品是一種直接關(guān)系人民群眾身體健康和生命安全的具有特殊屬性的商品，藥品與人民的健康福祉息息相關(guān)，保證藥品的安全供應(yīng)是關(guān)系人民群眾生命健康的重大民生工程、民心工程，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，在滿足人民日益增長(zhǎng)的健康新期盼方面的作用更加凸顯。藥品供應(yīng)保障體系包括藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)。十九大報(bào)告明確指出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度”，旗幟鮮明地指出了新時(shí)代藥品供應(yīng)保障改革發(fā)展的方向。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的不斷深入，分級(jí)診療制、社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制等制度的實(shí)施，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要性日益凸顯。同時(shí)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在藥品供應(yīng)保障方面也遇到了全新的問(wèn)題，例如藥物品種不足、藥品藥學(xué)服務(wù)人員數(shù)量不夠、中醫(yī)藥使用比例提高等。

面對(duì)以上全新的問(wèn)題，為了進(jìn)一步提升患者獲得感，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過(guò)不斷的探索、創(chuàng)新服務(wù)模式，以社區(qū)常見(jiàn)病和慢性病用藥為主線，推出了全新的中藥飲片代抓代煎代送、中西藥補(bǔ)充配送以及藥店取藥模式，有效的提高社區(qū)藥品供應(yīng)保障服務(wù)效率，擴(kuò)大了社區(qū)藥品供應(yīng)保障服務(wù)范圍、降低了社區(qū)藥品供應(yīng)保障的成本，極大的提高患者的滿意度。本文將就以上創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式的運(yùn)行機(jī)制、運(yùn)行效果、運(yùn)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及下一步擬改進(jìn)的措施幾個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1 創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式運(yùn)行機(jī)制

1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式

中藥飲片是中醫(yī)特色的重要組成部分。中藥飲片常需煎煮才能發(fā)揮其最佳療效。中藥煎煮方法受到了歷代名醫(yī)重視，明代李時(shí)珍指出“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無(wú)功”，說(shuō)明中藥的藥效受煎煮質(zhì)量的影響。但是在現(xiàn)實(shí)生活中，民眾對(duì)中醫(yī)藥煎煮知識(shí)的缺乏正確的認(rèn)識(shí)。

考慮到以上的現(xiàn)狀，2018年初東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與具備相應(yīng)資質(zhì)的中藥飲片廠合作，搭建信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度整合,實(shí)現(xiàn)中藥飲片代配代煎模式。具體的工作流程為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具處方，通過(guò)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接傳輸?shù)街兴庯嬈瑥S，由中藥飲片廠完成收方、調(diào)劑、煎煮及配送服務(wù)。同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際，藥品可以配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或患者家中。為了跟進(jìn)患者服藥效果，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者微信交流信息平臺(tái)?；颊呖梢噪S時(shí)隨地向醫(yī)生反饋服藥程中遇到的各種問(wèn)題。據(jù)患者反饋為患者增減處方藥量，為患者提供個(gè)性化服務(wù)。

1.2 中西藥補(bǔ)充配送模式

隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)，從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的患者日益增多。與綜合性醫(yī)院的藥物品種目錄相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄中品種數(shù)量較少。轉(zhuǎn)診到社區(qū)的患者開(kāi)具的藥品品種繁多，已不再局限于目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的目錄藥品范圍。同時(shí)考慮到基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房庫(kù)存空間有限、藥師數(shù)量有限，同時(shí)為了有效控制人力成本和運(yùn)行成本，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不可能無(wú)限制的擴(kuò)大藥品目錄，因此很多患者在三級(jí)醫(yī)院首診后，在基層醫(yī)院卻難以得到所需藥品。

為合理解決以上問(wèn)題，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥公司合作建立了中西藥補(bǔ)充配送模式。醫(yī)藥公司的藥品目錄包括近2 000個(gè)品種，而東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬社區(qū)站基本庫(kù)存平均為600個(gè)品種，可有效補(bǔ)充東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品目錄。當(dāng)就診患者所需要的藥品不在東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品目錄中時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生將處方通過(guò)系統(tǒng)傳送至醫(yī)藥公司，醫(yī)藥公司將根據(jù)處方完成相應(yīng)的藥品采購(gòu)、配送工作。

通過(guò)以上模式既滿足患者個(gè)性化用藥需求，又沒(méi)有增加社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因采購(gòu)藥品的數(shù)量不確定性而產(chǎn)生的浪費(fèi)。通過(guò)這種新型藥品配送模式節(jié)省了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力與物力，使藥學(xué)技術(shù)人員專職從事處方點(diǎn)評(píng)和藥事服務(wù)。

1.3 藥店取藥模式

近幾年,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥主要側(cè)重于基本藥物目錄中的基礎(chǔ)性用藥和慢性病用藥。而藥店采取市場(chǎng)化運(yùn)作，所售商品以藥品為主，輔以保健品、醫(yī)療器械。在藥品供應(yīng)方面，藥店在感冒藥物、外用藥物、補(bǔ)益藥品等常用OTC產(chǎn)品方面有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)，藥店在未來(lái)勢(shì)必會(huì)承擔(dān)起分流患者的責(zé)任。

為了在藥品品種方面與藥店形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，東城社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與轄區(qū)藥店進(jìn)行良性的促進(jìn)、互補(bǔ)與合作，通過(guò)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與藥店數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸?；颊呔驮\交費(fèi)后，到藥房窗口進(jìn)行處方審核及確認(rèn)，自行前往附近藥店取藥。這種藥店取藥模式既可以滿足人民群眾的健康需求,又實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量增長(zhǎng)。

2 創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式運(yùn)行成效

2.1 極大的滿足了廣大患者的個(gè)性化用藥需求

通過(guò)以上三種創(chuàng)新的配送模式探索與嘗試，極大的滿足了廣大患者的個(gè)性化用藥需求。自中藥飲片代抓代煎代送模式開(kāi)通16個(gè)月以來(lái)，共計(jì)完成9 900余張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，調(diào)劑中藥飲片73 000余劑，促進(jìn)了基層中醫(yī)藥服務(wù)可及性和服務(wù)范圍。其中選擇代煎服務(wù)的患者比例為60%，不選擇代煎服務(wù)的患者比例為40%。在配送地址方面73%的患者選擇配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，27%的患者選擇配送至家中。

中西藥補(bǔ)充配送模式開(kāi)通5個(gè)月以來(lái)，服務(wù)數(shù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)，共計(jì)完成319張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，藥店取藥模式開(kāi)通27個(gè)月以來(lái)，共計(jì)完成92張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，以上兩種服務(wù)模式解決了部分患者的特殊用藥和個(gè)性化用藥需求，方便雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)患者的用藥銜接，保障患者用藥的連續(xù)性，便于上級(jí)轉(zhuǎn)診到社區(qū)患者在藥物選擇、藥品廠家、藥品規(guī)格與二三級(jí)醫(yī)院同步。同時(shí)結(jié)合社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作，通過(guò)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)家醫(yī)簽約建檔患者，為行動(dòng)不便的患者送藥到家，給予患者人文關(guān)懷，增加了居民的獲得感。

2.2 便于基層藥學(xué)工作人員實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變

創(chuàng)新的基層藥品供應(yīng)保障模式減少基層藥學(xué)工作人員的常規(guī)工作量，避免了大量的重復(fù)繁瑣的操作，例如藥品采購(gòu)計(jì)劃的制定、藥品采購(gòu)、藥品配送、藥品存儲(chǔ)養(yǎng)護(hù)、藥品發(fā)放等工作提高了工作計(jì)劃。常規(guī)工作的減少便于基層藥師將主要精力投入到藥學(xué)服務(wù)中，對(duì)患者進(jìn)行服藥方法、用藥禁忌、用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容的告知，提高患者用藥依從性和安全性，從而使基層藥師從傳統(tǒng)藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)型到患者安全用藥服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥師服務(wù)對(duì)象由“物”到“人”的角色轉(zhuǎn)變。

3 討論與建議

3.1 引入質(zhì)量控制，始終把用藥安全放在第一位

用藥安全是藥品使用過(guò)程中首先需要考慮的因素。在以上多種藥品供應(yīng)保障模式中，我們采取了多項(xiàng)措施保證患者的用藥安全。

3.1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式中的質(zhì)量控制在中藥飲片代抓代煎代送模式中，為了保證代煎中藥的質(zhì)量，保證患者臨床用藥安全、有效，我們引入了代煎服務(wù)的質(zhì)量管理控制體系。采取的措施如下：對(duì)中藥飲片廠進(jìn)行常態(tài)化的質(zhì)量監(jiān)督、定期督導(dǎo)中藥飲片廠員工進(jìn)行理論知識(shí)及崗位技能培訓(xùn)、定期對(duì)中藥飲片廠的操作規(guī)程諸如處方的審核與調(diào)配、飲片的浸泡與煎煮、成品的分裝、查漏、貼簽以及清場(chǎng)和配送等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審核。但中藥飲片有其特殊性，在代抓代煎代送過(guò)程中涉及9 900余張?zhí)幏?，其中發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題2例，占總處方量0.02%。均是由于飲片蟲(chóng)蛀導(dǎo)致的，這就對(duì)飲片企業(yè)質(zhì)檢與儲(chǔ)存提出了更高的要求。影響中藥飲片的因素很多，也很復(fù)雜，其中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)地、炮制等影響作用最為明顯。同時(shí)，對(duì)中藥飲片的貯存與養(yǎng)護(hù)要求也各不相同，需要合作企業(yè)加強(qiáng)飲片質(zhì)量檢查力度，只有嚴(yán)格中藥飲片質(zhì)量關(guān)，才能確保臨床用藥安全與藥效達(dá)標(biāo)。盡管發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題比例不高，但暴露的問(wèn)題與患者用藥安全不容忽視，需要中藥飲片企業(yè)高度重視并落實(shí)責(zé)任。

3.1.2 中西藥補(bǔ)充配送模式中的質(zhì)量控制在中西藥補(bǔ)充配送模式中，我們綜合考慮配送速度、配速準(zhǔn)確性、藥品外包裝完整、藥品批號(hào)、問(wèn)題藥品退換貨速度等方面，選擇由北京市藥品陽(yáng)光采購(gòu)配送企業(yè)中承擔(dān)東城社區(qū)配送任務(wù)的配送商承擔(dān)。由于配送企業(yè)熟悉社區(qū)配送程序和步驟，供貨渠道規(guī)范，對(duì)于保障患者用藥安全提供了基礎(chǔ)保障。藥品配送企業(yè)直接將藥品配送到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)站，藥師負(fù)責(zé)接收、審核并完成藥品發(fā)放。實(shí)現(xiàn)了藥品調(diào)劑與發(fā)藥的閉合服務(wù)模式。而對(duì)于行動(dòng)不便的患者，由藥師和社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一同送藥上門(mén)，同樣避免了非專業(yè)人員在用藥交代與用藥指導(dǎo)上的安全隱患，保障了藥品配送與調(diào)劑安全。補(bǔ)充配送模式至今，運(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)各類原因的質(zhì)量與安全問(wèn)題。在未來(lái)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院用藥銜接上值得繼續(xù)探索。

3.2 信息傳遞系統(tǒng)安全方面的考慮

在創(chuàng)新性藥品保障供應(yīng)模式中，患者信息、醫(yī)生開(kāi)具的處方、物流信息均通過(guò)特定的信息系統(tǒng)傳遞，信息傳遞在藥品保障供應(yīng)模式探索中具有重要作用。信息傳遞系統(tǒng)安全方面既要考慮處方信息傳遞的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，又要保證患者相關(guān)信息的保密性。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了2例處方信息丟失的情況，導(dǎo)致患者未能及時(shí)取到藥。需要我們?cè)谙乱徊降墓ぷ髦羞M(jìn)一步對(duì)信息傳遞系統(tǒng)的每一個(gè)模塊和環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，利用現(xiàn)代科技手段，采用信息共享，使藥品供應(yīng)保障鏈條中的每位成員均能清晰地掌握藥品的流通情況，提高信息傳遞系統(tǒng)的安全性。另外開(kāi)發(fā)相關(guān)的手機(jī)APP，方便信息的實(shí)時(shí)傳遞。

3.3 藥店取藥服務(wù)模式需要進(jìn)一步的完善

由于藥店主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)附近，藥店取藥模式的服務(wù)數(shù)量有限，在多種模式探索與創(chuàng)新中作用發(fā)揮不明顯,滿足患者用藥需求作用顯現(xiàn)不充分，社區(qū)藥師發(fā)揮作用的價(jià)值也不能有所體現(xiàn)。創(chuàng)新模式的效益最大化有待探討。在下一步的工作中將進(jìn)一步的利用藥店?duì)I業(yè)時(shí)間比傳統(tǒng)藥店更長(zhǎng)、能夠提供線上線下一體化的購(gòu)藥服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步的拓展藥店取藥服務(wù)模式，形成到店取藥、快遞送藥相結(jié)合的形式，進(jìn)一步的滿足患者的用藥需求。