孫會(huì)振 呂逸清 黃軼晨 李曉溪 余 玲 陳 方 謝 華

包莖是兒童泌尿外科診療中最為常見的問題，學(xué)齡前兒童的包莖發(fā)生率較高[1-3]。排尿時(shí)包皮鼓起是兒童包莖最常見的癥狀之一，包皮鼓起是否會(huì)對(duì)兒童排尿功能產(chǎn)生影響目前少有研究，且沒有確定的結(jié)論[4]。有報(bào)道認(rèn)為包皮鼓起癥狀可以隨著包皮上翻好轉(zhuǎn)，但也有病例報(bào)道成人因包皮鼓起引起膀胱功能異常及腎積水，而尿流率檢測可以客觀反映排尿功能[5]。本研究通過檢測學(xué)齡前包莖兒童的尿流率來評(píng)估包皮鼓起是否對(duì)尿流率存在影響。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析上海市兒童醫(yī)院泌尿外科2013年7月至2019年4月診斷為包莖并完成尿流率檢測的學(xué)齡前兒童。根據(jù)兒童排尿情況分為包皮鼓起組和無癥狀組，共計(jì)150例學(xué)齡前包莖兒童入組，平均年齡(5.14±1.09)歲，其中包皮鼓起組60例，無癥狀組90例。兩組兒童年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過病史采集及體格檢查，排除遺尿、尿頻、尿急、尿儲(chǔ)留等排尿異常及排便功能異常的兒童。

二、研究方法

入組患兒均接受尿流率檢測儀(德國安多美達(dá)公司)檢測。按照國際兒童尿控協(xié)會(huì) (International Children’s Continence Society,ICCS)推薦的檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：檢查前安撫患兒情緒，告知患兒充分飲水，當(dāng)患兒有明顯尿意時(shí)于自然狀態(tài)下將尿液排入尿液采集器內(nèi)，兒童站立位排尿，尿線盡量沖擊采集器內(nèi)固定位置，排尿時(shí)勿觸碰采集器。檢查過程中,要求患兒褲子褪于膝蓋處，盡量不要擺動(dòng)身體，不能搖晃或者擠捏陰莖，保證排尿過程中周圍無明顯刺激。所有檢查入組患兒的排尿量為尿量超過50 mL或者預(yù)期膀胱容量(expected bladder capacity,EBC)的50%～100%之間。

患兒排尿時(shí)，記錄最大尿流率(maximal flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、 排尿量、排尿時(shí)間、尿流曲線形態(tài)等參數(shù)及包皮狀態(tài)。尿流曲線為鐘型、ST型(圖3、圖4)則判定為正常尿流曲線，若為平臺(tái)型(圖5)則判定為異常尿流曲線。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 包莖 圖2 包皮鼓起 圖3 鐘型尿流曲線 圖4 ST型尿流曲線 圖5 平臺(tái)型尿流曲線

結(jié) 果

包皮鼓起組Qmax、Qave顯著低于無癥狀組[包皮鼓起組vs.無癥狀組Qmax：(12.84±3.52)mL/svs.(14.65±4.28)mL/s，t=-2.73，P=0.007；Qave:(7.89±2.14)mL/svs.(8.82±2.46)mL/s，t=-2.38，P=0.019]，包皮鼓起組排尿時(shí)間顯著高于無癥狀組[包皮鼓起組vs.無癥狀組：(18.64±11.15)svs.(14.98±7.57)s，t=2.39，P=0.018]，而兩組之間排尿量無顯著差異[包皮鼓起組vs.無癥狀組： (141.78±63.22)mLvs.(129.52±63.23)mL，t=1.04，P=0.30]。此外，兩組之間尿流曲線異常比例也存在顯著差異(包皮鼓起組vs.無癥狀組：10%vs.1.1%，χ2=6.39，P=0.011)。見表1。

控制年齡、排尿量這兩個(gè)因素后，包莖患兒包皮鼓起與Qmax、Qave仍顯著相關(guān)。相比于無癥狀的包莖患兒，包皮鼓起的包莖患兒Qmax、Qave顯著降低(Qmax：標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)=-0.24，P=0.003；Qave：標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)=-0.23，P=0.003)，見表2。

表1 包皮鼓起組和無癥狀組患兒尿流率指標(biāo)比較Table 1 Comparison of uroflowmetric parameters between phimosis children with and without foreskin ballooning分組Qmax(x±s,mL/s)Qave(x±s,mL/s)排尿量(x±s,mL)排尿時(shí)間(x±s,s)尿流曲線異常比例(n,%)包皮鼓起組12.84±3.527.89±2.14141.78±63.2218.64±11.156(10)無癥狀組14.65±4.288.82±2.46129.52±63.2314.98±7.571(1.1)t/χ2值-2.73-2.381.042.396.39P值0.0070.0190.300.0180.011 *Qmax:最大尿流率, Qave:平均尿流率

表2 尿流率的多元線性回歸結(jié)果Table 2 Multiple linear regression results of flow rate變量Qmax標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)(P)Qave標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)(P)包皮狀態(tài) 無癥狀對(duì)照對(duì)照 包皮鼓起-0.24(0.003)-0.23(0.003)年齡-0.006(0.94)-0.055(0.48)排尿量0.24(0.004)0.40(<0.001)

討 論

包莖是男性兒童常見的一種先天性外生殖器異常，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，而學(xué)齡前兒童包莖發(fā)生率較高[1]。Wan等[2]對(duì)2 241名學(xué)齡前兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童包莖發(fā)病率為48.55%。Li[3]的研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童包莖發(fā)病率為38.7%。

兒童包皮發(fā)育過程中，排尿時(shí)包皮鼓起是最常見的癥狀之一[4,5]。Chan等[6]對(duì)88例年齡4個(gè)月至9歲的包莖兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，71.6%的病人存在包皮鼓起情況。Kjell[7]調(diào)查了407例行排尿性尿道造影檢查的兒童，發(fā)現(xiàn)有38%的男性兒童存在排尿時(shí)包皮鼓起。我們的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前包莖兒童中包皮鼓起人數(shù)占比較高，為40%(60/150)，與以上研究結(jié)果相似。

很多父母認(rèn)為不容易上翻和相對(duì)狹窄的包皮會(huì)引起尿流問題，尤其是看到包皮鼓起癥狀，更容易產(chǎn)生焦慮情緒[8]。Kjell等[7]發(fā)現(xiàn)，存在包皮鼓起癥狀的兒童其輸尿管反流和尿路感染的發(fā)生率要明顯高于無鼓起癥狀組。Minagawa等[5]報(bào)道了一突發(fā)尿潴留的成人病例，檢查發(fā)現(xiàn)存在包皮鼓起及腎積水，包皮側(cè)切手術(shù)解除梗阻后，腎積水及尿潴留好轉(zhuǎn)。但是這些研究沒有采用具體的評(píng)估工具和有效的排尿功能評(píng)估手段來判定伴隨排尿鼓起癥狀時(shí)是否存在排尿受阻。

尿流率測定是一項(xiàng)無損傷性的尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法，可以客觀地反映下尿路的排尿過程，反映排尿期膀胱收縮力和尿道的阻力[9]。因尿流率檢測具有無創(chuàng)、安全、簡便、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿科臨床中的應(yīng)用非常普遍[10,11]。而兒童作為一個(gè)特殊群體，尿流率檢測的特點(diǎn)更容易被接納，因此其在兒童下尿路疾病的臨床研究中應(yīng)用廣泛[8]。ICCS認(rèn)為尿流率指標(biāo)中診斷價(jià)值最大的是Qmax和尿流曲線[12,13]。學(xué)齡前兒童排尿功能基本趨于穩(wěn)定，經(jīng)過排尿訓(xùn)練，可自主進(jìn)行排尿，能夠有效進(jìn)行尿流率檢測。

我們對(duì)學(xué)齡前包莖兒童的尿流率進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，存在包皮鼓起的包莖患兒Qmax顯著低于無癥狀組，異常尿流曲線比例高于無癥狀組，證實(shí)包皮鼓起的包莖患兒確實(shí)存在尿液排出受阻的情況。BABU對(duì)18例3～12歲包皮鼓起生理性包莖兒童的尿流率進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在生理性包莖患兒中包皮是否鼓起對(duì)患兒尿流率無顯著影響，即生理性包莖患兒不存在明顯的排尿障礙[14]。而盧瑤華等[15]對(duì)2 068名中小學(xué)男孩的尿流率進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包莖兒童的最大尿流率及平均尿流率均顯著減低。本研究的結(jié)果與BABU的研究結(jié)果不一致，其可能原因?yàn)锽ABU的研究樣本量較少(僅18人)，并且存在年齡跨度較大(3～12歲)的問題，因此可能存在選擇偏倚。本研究中排尿時(shí)包皮鼓起的兒童有60人，年齡分布相對(duì)集中(3～6歲)，BABU研究在比較分析的過程中并未控制年齡、排尿量等顯著影響尿流率的因素，而本研究中控制了相關(guān)影響因素，可能是造成研究結(jié)果不一致的原因。但仍需更多樣本量及深入的研究證實(shí)包皮鼓起是否會(huì)對(duì)尿流率產(chǎn)生影響。

造成包莖兒童尿流率降低的原因要從包皮鼓起解釋，在發(fā)育過程中，包皮與陰莖頭無粘連，包皮外口小于尿道外口，經(jīng)尿道口排出尿液的流量大于經(jīng)包皮外口尿液排出的流量，包皮內(nèi)壓力增大，將包皮撐開，從而引起包皮鼓起。包皮鼓起的包莖兒童通常伴有不可伸縮的包皮、相對(duì)狹窄的開口、可擴(kuò)張的包皮囊[16]。膨脹的包皮囊會(huì)對(duì)尿液流出形成阻力，此外包莖患兒本身存在包皮口狹窄也會(huì)導(dǎo)致尿液排出阻力較大，而尿道阻力為尿流率的主要影響因素，從而造成包皮鼓起，包莖兒童尿流率降低。

雖然本研究基本達(dá)到了預(yù)期的研究目的，但作為一項(xiàng)回顧性研究，僅對(duì)學(xué)齡前包莖兒童進(jìn)行了尿流率的測定，未納入同年齡的正常兒童作為對(duì)照，無法確認(rèn)包莖兒童和正常兒童的尿流率是否存在差異，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)論的推廣受到限制。但本研究所有兒童尿流率為同一測試人員測定的結(jié)果，至少避免了因測試人員不同而造成的測量偏倚。